濰坊醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院(261053)

安洪慶 李 偉 孔雨佳 王素珍△

基于傾向指數(shù)匹配法的城鄉(xiāng)居民候診時間差異性評價研究*

濰坊醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院(261053)

安洪慶 李 偉 孔雨佳 王素珍△

目的 以候診時間為例，探討某地區(qū)城鄉(xiāng)居民候診時間的差異性，進(jìn)一步豐富基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目實施效果評價的方法。方法 隨機抽取某地區(qū)城鄉(xiāng)居民1395例，采用logistic回歸模型計算基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目實施后城鄉(xiāng)分組間的傾向指數(shù)，然后按照傾向指數(shù)進(jìn)行組間卡鉗匹配，對匹配后的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。結(jié)果 經(jīng)傾向指數(shù)卡鉗匹配后，年齡、文化程度、保險等協(xié)變量達(dá)到了均衡；農(nóng)村組與城鎮(zhèn)組基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目實施前后候診時間均有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.001)；基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目實施前，農(nóng)村組與城鎮(zhèn)組候診時間有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.001)；基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目實施后，農(nóng)村組與城鎮(zhèn)組候診時間無統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.062 >0.05)。結(jié)論 基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目實施后，城鄉(xiāng)居民的候診時間均相應(yīng)減少，并且城鄉(xiāng)間候診時間趨于一致。在候診時間指標(biāo)上，基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目實施效果明顯，并且在一定程度上促進(jìn)了城鄉(xiāng)區(qū)域間醫(yī)療衛(wèi)生的協(xié)同發(fā)展。

傾向指數(shù) 匹配 候診時間 差異性

基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目的實施是中國公共衛(wèi)生制度建設(shè)的重要組成部分，對促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化，提高居民公共衛(wèi)生服務(wù)可及性，逐步縮小城鄉(xiāng)、地區(qū)和人群之間差距有重要意義[1]。從2009年啟動以來，基本公共衛(wèi)生服務(wù)效果的評價一直是人們研究的重點[2-3]。本文以候診時間為例，分析某地區(qū)城鄉(xiāng)居民候診時間的差異性，進(jìn)而探討基本公共衛(wèi)生服務(wù)效果評價的有效方法。

對象及方法

1.數(shù)據(jù)來源

采用多階段分層抽樣方法，對某地區(qū)按經(jīng)濟(jì)水平隨機抽取3個鄉(xiāng)鎮(zhèn)，每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)隨機抽取3個村(社區(qū))，每個村(社區(qū))先篩選出18歲及以上人員，然后從中隨機抽取200人，共抽取1800人。

2.調(diào)查方法與研究指標(biāo)

(1)調(diào)查方法 由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué)、衛(wèi)生事業(yè)管理學(xué)專業(yè)的老師及研究生組成調(diào)查小組，進(jìn)入所選村(社區(qū))，與被調(diào)查對象進(jìn)行面對面交流，逐一詢問問題，現(xiàn)場回答并記錄。共得到有效調(diào)查資料1395份，有效率77.5%；Myer指數(shù)計算結(jié)果為6.12，顯示樣本代表性較好。

(2)研究指標(biāo) 研究的指標(biāo)有戶口(1=農(nóng)村，2=城鎮(zhèn))、收入(元/年)、性別(1=男，2=女)、年齡(歲)、文化程度(1=小學(xué)以下，2=小學(xué)，3=初中，4=高中、技?；蛑袑＃?=大專，6=本科及以上)、職業(yè)(1=農(nóng)民，2=工人，3=商人，4=軍人，5=學(xué)生，6=黨政企事業(yè)有關(guān)人員，7=專業(yè)技術(shù)人員，8=手工服務(wù)業(yè)人員，9=其他)、民族(1=漢族，2=回族，3=壯族，4=維吾爾族，5=其他)、起居困難程度(1=無需別人協(xié)助，2=某些時候需要別人協(xié)助，3=依賴別人協(xié)助)、與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)距離(米)、與二級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)距離(里)、婚姻狀況(1=未婚，2=已婚，3=離異，4=喪偶)、保險(0=無保險，1=新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險，2=城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險，3=城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險，4=商業(yè)及其他保險)、候診時間(分)。本文所研究的候診時間是指患者在醫(yī)院掛號后從排隊候診到成功就診的時間差[4]。

3.統(tǒng)計分析方法

建立EpiDate3.1數(shù)據(jù)庫，原始數(shù)據(jù)錄入時確保準(zhǔn)確、完整、有效；整理好的數(shù)據(jù)集利用SAS9.2進(jìn)行組間傾向指數(shù)卡鉗匹配處理，然后進(jìn)行相應(yīng)統(tǒng)計學(xué)分析。

傾向指數(shù)匹配法實際是利用多個協(xié)變量所代表的影響因素的函數(shù)，將試驗組與對照組匹配個體的傾向指數(shù)差值設(shè)定在某個范圍內(nèi)(即卡鉗值)[5]，差值在該范圍內(nèi)的個體，傾向指數(shù)相同，即協(xié)變量在組間的分配相同?；静襟E是：(1)以分組變量為因變量，協(xié)變量為自變量，通過logistic模型計算組間每個個體的傾向指數(shù)。(2)以傾向指數(shù)為依據(jù)，進(jìn)行組間卡鉗匹配。(3)檢驗組間匹配效果。(4)對匹配后的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。

結(jié)果與分析

1.基本情況 傾向指數(shù)匹配前，調(diào)查對象總數(shù)為1395例，其中農(nóng)村組與城鎮(zhèn)組分別為701例和694例。傾向指數(shù)匹配后，調(diào)查對象總數(shù)為742例，其中農(nóng)村組與城鎮(zhèn)組各為371例，匹配比例53.2%。

2.傾向指數(shù)匹配前后協(xié)變量分布(表1、表2) 傾向指數(shù)匹配前，年齡、文化程度、保險等協(xié)變量在組間分布不均衡(P<0.05)；傾向指數(shù)匹配后，年齡、文化程度、保險等協(xié)變量在組間分布達(dá)到均衡(P>0.05)。

a：定量變量資料采用t檢驗。

b：定性變量資料采用χ2檢驗。

3.傾向指數(shù)匹配后候診時間分析 傾向指數(shù)匹配后，農(nóng)村組與城鎮(zhèn)組基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目實施前后候診時間均有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.001)(表3)；基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目實施前，農(nóng)村組與城鎮(zhèn)組候診時間有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.001)；基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目實施后，農(nóng)村組與城鎮(zhèn)組候診時間無統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.062>0.05)(表3)。

4.傾向指數(shù)匹配前后城鄉(xiāng)居民對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)意愿分析(表4) 傾向指數(shù)匹配前，城鄉(xiāng)居民對于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)意愿有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.001)；傾向指數(shù)匹配后,城鄉(xiāng)居民對于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)意愿無統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.101>0.05)。

討 論

本研究主要通過比較某地區(qū)城鄉(xiāng)居民候診時間在基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目實施前后的差異來了解基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目的實施效果。一般情況下，最佳的效果評價方法是隨機對照試驗[6]。但是，由于隨機對照試驗要求的條件極其嚴(yán)格以及某些客觀和主觀因素的影響，調(diào)查數(shù)據(jù)難以達(dá)到真正意義上的隨機化要求[7]。因此，對照組與試驗組之間存在著不可避免的混雜因素，導(dǎo)致評價結(jié)果的不準(zhǔn)確。所以，為得到準(zhǔn)確合理的評價結(jié)果，必須先均衡掉組間混雜因素，有效處理方法就是傾向指數(shù)匹配(卡鉗匹配)法，其通過均衡不同區(qū)組間的協(xié)變量分布來完成對組間混雜因素的剔除以及組間偏倚的控制[8-9]。在對傾向指數(shù)匹配法的應(yīng)用中，卡鉗值的選擇直接影響到了匹配成功的比例。卡鉗值過大，會降低匹配成功的比例；卡鉗值太小，雖然匹配成功的比例提高了，但因為匹配成功的例數(shù)減少，亦對評價結(jié)果的正確性造成影響[10]。本研究卡鉗值取兩組傾向指數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差的20%，是最合適的卡鉗值，可以減少98%～99%的偏倚[11]?；竟残l(wèi)生服務(wù)是公益性的公共衛(wèi)生干預(yù)措施，其項目的實施主要由各地社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)，其所屬的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站與村衛(wèi)生室合理承擔(dān)相應(yīng)服務(wù)任務(wù)并分別接受業(yè)務(wù)管理，向公民免費提供城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)、健康教育服務(wù)、預(yù)防接種服務(wù)、孕產(chǎn)婦健康管理服務(wù)、老年人健康管理服務(wù)等基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目，力爭逐步縮小城鄉(xiāng)居民基本公共衛(wèi)生服務(wù)差距。本研究結(jié)果表明，基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目實施后，城鄉(xiāng)間候診時間趨于一致，并且均相應(yīng)減少。即在候診時間指標(biāo)上，基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目實施效果明顯，并且在一定程度上促進(jìn)了城鄉(xiāng)區(qū)域間醫(yī)療衛(wèi)生的協(xié)同發(fā)展。從城鄉(xiāng)居民關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)意愿的分析結(jié)果來看，排在前三位的是交通便利、等候時間短、加大醫(yī)療保險支持力度。即城鄉(xiāng)居民們盼望的是基本公共衛(wèi)生服務(wù)在空間、時間以及經(jīng)濟(jì)上全方位的、切實的可及性。只有真正做到城鄉(xiāng)居民在就醫(yī)空間、時間便利性上的切實增強、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)上的有效減輕，才能促進(jìn)“2020年人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”目標(biāo)的順利實現(xiàn)[12]。

[1]吳洪濤，孫廣寧，陳秀芝，等.國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目執(zhí)行情況綜合評價.中國公共衛(wèi)生，2014，30(6)：715-717.

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(責(zé)任編輯：郭海強)

*：國家自然科學(xué)基金(81473071，71373181)；2013年度全國統(tǒng)計科學(xué)研究計劃項目(2013LY013);山東省統(tǒng)計科研重點課題(KT15030)；山東省自然科學(xué)基金資助課題(ZR2013HM045)；山東省教育廳課題(J15WB43)

Δ通信作者：王素珍，E-mail：wangsz@wfmc.edu.cn