趙亞新 謝作楷 吳連拼

實習醫(yī)師書寫電子化病歷的常見問題統(tǒng)計與分析

趙亞新1△謝作楷2吳連拼1

電子病歷是由醫(yī)療機構(gòu)以電子化方式創(chuàng)建、保存和使用的，重點針對門診、住院患者(或保健對象)臨床診療和指導干預信息的數(shù)據(jù)集成系統(tǒng)[1]。電子病歷的使用極大地提高了醫(yī)院的臨床工作效率，是臨床醫(yī)師必須掌握的一項技能。實習醫(yī)師在實習過程中學習書寫電子病案是臨床教學的重要組成部分，實習醫(yī)師病案書寫質(zhì)量的高低可以直接反映出臨床實習的教學效果。為了解實習醫(yī)師書寫電子病歷時的常見問題，本研究選取我院乳腺外科病區(qū)中由實習醫(yī)師書寫的電子化入院記錄為檢查對象，評分比較，分析原因，探討對策，以幫助實習醫(yī)師提高書寫電子病歷的質(zhì)量。

資料與方法

1.病歷資料

隨機抽查2013年我院乳腺外科病區(qū)中由本科實習醫(yī)師完成的電子化入院記錄120份，傳統(tǒng)筆寫入院記錄32份。其中電子化病歷根據(jù)診斷分類有乳腺良性腫瘤病歷56份、乳腺惡性腫瘤病歷20份、惡性腫瘤維持化療(乳腺癌術后)病歷36份以及乳腺炎性腫物病歷8份；傳統(tǒng)筆寫病歷來源于實習醫(yī)師出科時上交的筆寫作業(yè)，其中有乳腺良性腫瘤病歷12份、乳腺惡性腫瘤病歷6份、惡性腫瘤維持化療(乳腺癌術后)病歷11份以及乳腺炎性腫物病歷3份。

2.評分方法

根據(jù)原衛(wèi)生部《電子病歷基本規(guī)范(試行)》、《病歷書寫基本規(guī)范》的有關規(guī)定，用浙江省住院病歷質(zhì)量檢查評分標準(2010版)對入院記錄進行評分。入院記錄的每項分數(shù)給予百分制標準化后進行相應的統(tǒng)計學比較。

3.統(tǒng)計方法

結(jié) 果

1.按入院記錄項目分組的平均分數(shù)比較：各組具體分數(shù)情況見表1。從表1中可以看出：電子化入院記錄的平均得分是(95.59±3.01)，傳統(tǒng)筆寫病歷的平均得分是(92.15±3.95)，兩者相比有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；在電子化入院記錄中，按入院記錄項目分類統(tǒng)計中平均分數(shù)最高的是體格檢查(98.20±1.13)，最低的是現(xiàn)病史(88.34±5.21)，兩者相比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。

2.按入院診斷名稱分組，電子化入院記錄中各組平均分數(shù)比較：各組具體分數(shù)情況見表2。從表2中可以看出平均分數(shù)最高的是乳腺良性腫瘤(97.35±2.23)，最低是惡性腫瘤維持化療(乳腺癌術后)(92.52±5.20)，兩者相比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。

電子化病歷中常見問題及原因分析

1.數(shù)字類的錯誤：即描述發(fā)病時間、住院次數(shù)等數(shù)值性記錄與實際情況不符合；或者前后記錄不一致。如某主訴為“右乳腺癌術后3月余，要求第5次化療”，現(xiàn)病史中卻是“患者2月前在我院行右乳腺癌改良根治術”，入院診斷又是“惡性腫瘤維持化療第4次(乳腺癌術后)”。出現(xiàn)此類錯誤的比例是15.3%，在入院診斷為“惡性腫瘤維持化療(乳腺癌術后)”的病歷中比例高達20.3%。此類錯誤容易引起病情記錄不準確、治療差錯及報銷困難等問題。表2中發(fā)現(xiàn)平均分數(shù)最低的是惡性腫瘤維持化療(乳腺癌術后)(92.52±5.20)，但是在未經(jīng)統(tǒng)計比較之前，作者認為 “惡性腫瘤維持化療(乳腺癌術后)”這類患者的入院記錄屬于比較簡單，得分應較高，可為何得分卻是最低呢？出現(xiàn)錯誤的主要原因是實習醫(yī)師對此類既往已有住院記錄的會去套入以前的病史記錄，但是在將以前的記錄套入本次住院病史后未將其時間、次數(shù)等進行相應地修改，即套入模板后即完事。

2.病灶部位描述的錯誤：即描述患者病灶部位時，左、右、雙側(cè)與實際不符合或者前后有矛盾。如某主訴為“右乳無痛性腫物1月”，現(xiàn)病史為“患者1月前自己捫及左乳腫物……”，入院診斷為“左乳腫物”。出現(xiàn)此類錯誤的比例是11.3%，其中在患者為單側(cè)病灶時出現(xiàn)錯誤的比例高達25.3%。出現(xiàn)此類描述病灶部位類錯誤將嚴重影響此病歷的質(zhì)量。如果錯誤出現(xiàn)在影像報告描述、入院診斷等重要位置，極其容易引起治療部位的差錯，造成嚴重醫(yī)療安全事故。此類問題在傳統(tǒng)病歷中出現(xiàn)的比例非常低，屬于電子化病歷帶來的新問題。分析原因主要在于實習醫(yī)師在套用word文字模板時沒有仔細核對實際病歷導致的選擇錯誤。比如患者為“左側(cè)乳纖維腺瘤”，但選用“右側(cè)乳纖維腺瘤”的電子模板，套入后沒有把“左”改為“右”；或者雖進行了修改但是修改不徹底或遺漏幾處。經(jīng)過統(tǒng)計，像“右側(cè)乳腺纖維腺瘤”這樣的一份入院記錄會在前后出現(xiàn)“右”字共11處，分布在入院記錄的每一頁面中，故容易遺漏。另一方面中文的“左”、“右”兩字極其相像，稍不仔細，就容易混淆誤寫。

3.體格檢查記錄描述錯誤：主要是入院記錄第三頁中的全身體格檢查記錄與第四頁中?？企w格檢查項目出現(xiàn)前后不符合。比如全身的體格檢查中記錄“乳房未及腫塊”、“全身皮膚未見手術疤痕”，但是專科檢查中又填寫“可觸及腫塊，大小約直徑…”、“可見右乳陳舊手術疤痕”等。出現(xiàn)此類錯誤的比例是6.3%，但是，在該次評分中發(fā)現(xiàn)，按入院記錄項目分組平均得分最高的是體格檢查項目(98.20±1.13)，此項分數(shù)在傳統(tǒng)病歷分數(shù)往往是最低的。電子化對此項分數(shù)的提高具有很大的幫助，有完整、系統(tǒng)的體格檢查表讓實習醫(yī)師加強體格檢查收集的全面性，避免個別項目內(nèi)容的遺漏，能夠完整地記錄體格檢查的內(nèi)容。但是仍有較高的前后不符合現(xiàn)象的出現(xiàn)。主要原因在于電子化模塊中多數(shù)體格檢查項目有系統(tǒng)默認的選項，基本為正常的結(jié)果描述。在有異常體征出現(xiàn)的時候，實習醫(yī)師容易忘記將正常的結(jié)果描述修改為異常的結(jié)果描述。

4.雷同現(xiàn)象：包括本次住院記錄與既往住院記錄的雷同；患者甲與患者乙的記錄雷同；以及同一份病歷中入院記錄內(nèi)容與首次病程記錄的雷同等等。由于電子化病歷的使用，出現(xiàn)該類錯誤的比例較傳統(tǒng)筆寫病歷明顯增高，電子化病歷中出現(xiàn)此類錯誤的比例是9.3%。實習醫(yī)師在套用模板后，本應修改和補充不同患者間類似癥狀的差別。因為懶惰，經(jīng)常沒有修改和補充，故容易產(chǎn)生內(nèi)容相同、缺乏個性、雷同的入院記錄。另外醫(yī)院的入院記錄主要由實習醫(yī)師書寫，要求在患者入院24小時之內(nèi)完成，而首次病程記錄必須由執(zhí)業(yè)醫(yī)師在患者入院后8小時內(nèi)完成。由于存在上述時間差，故出現(xiàn)病歷中入院記錄與首次病程錄雷同的現(xiàn)象，甚至個別出現(xiàn)百分百復制粘貼現(xiàn)象。

5.其他錯誤：在病歷檢查中，還發(fā)現(xiàn)一些傳統(tǒng)病歷中少見的錯誤，如錯別字和同音字較多，如“腫痛” 寫成“中通”、“不適”寫成“不是”、“溢液”寫成“肄業(yè)”等等。

對 策

當今許多醫(yī)院建立了醫(yī)院信息管理系統(tǒng)(hospital information management system，HIS)，電子病歷是醫(yī)院信息管理系統(tǒng)發(fā)展的必然結(jié)果。2013年衛(wèi)計委新發(fā)的《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定(2013版)》指出電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等效力更將促進電子病歷的發(fā)展[2]。電子病歷作為一種新事物，必然會引起一些新問題[3-4]。上述分析的問題是作者統(tǒng)計分析我院乳腺外科病區(qū)中本科實習醫(yī)師書寫的入院記錄后發(fā)現(xiàn)的，其出現(xiàn)的問題具有一些共性。對上述出現(xiàn)的問題，如何才能提高實習醫(yī)師書寫電子病歷的質(zhì)量，作者認為需要從人和物兩方面進行加強：即一方面加強對實習醫(yī)師的教育，另外一方面優(yōu)化電子病歷的模塊功能。

1.加強對實習醫(yī)師的教育 首先需加強帶教老師的管理。在教學醫(yī)院里需要重視帶教老師的培養(yǎng)和發(fā)展，對帶教老師必須嚴格篩選，需安排一定年資的老師進行病歷帶教，不能為了完成教學任務，隨意安排低年資住院醫(yī)師，甚至有些是研究生進行帶教。其次需要加強對病歷書寫重要性的認識。病歷是解決醫(yī)療糾紛及法律訴訟的依據(jù)和原始資料，一些不確切記錄在司法處理過程中會使醫(yī)師承擔相應的法律責任。從本科實習醫(yī)師工作開始，對其進行法律意識教育，保證病歷書寫的真實性、可靠性及嚴肅性。再者需要加強對電子化病歷書寫的培養(yǎng)。傳統(tǒng)的慣例是實習醫(yī)師在進入臨床實習前進行1～2周的崗前培訓，其中有對病歷書寫基本規(guī)范的學習，但是往往缺少或很少有電子化病歷書寫要求及注意事項的專門培訓，故建議增加此項內(nèi)容的培訓。另外，可以建立電子病歷的獎懲機制。目前醫(yī)院對實習醫(yī)師病歷書寫的考核及評比均是在傳統(tǒng)紙質(zhì)筆寫病歷記錄上進行，還沒有直接在電子病歷中進行評比。建議直接在電腦上對電子化病歷進行評考，這樣容易發(fā)現(xiàn)電子病歷所特有的問題，從而提高實習醫(yī)師書寫電子病歷的水平。

2.優(yōu)化電子病歷的模塊功能 首先，需重視電子病歷的發(fā)展及優(yōu)化。我院電子病歷是從2007年起步的，當時智能化程度低，部分科室、醫(yī)師使用以word文檔編輯功能為主的“電子病歷”。每個醫(yī)師均創(chuàng)建自己的模板，造成模板種類繁多，格式和內(nèi)容不統(tǒng)一，出現(xiàn)的問題也是多種多樣，很難防范。目前我院基本達到所有科室電子化病歷的使用，輔助檢查結(jié)果、病歷記錄，可以全院共享和導入，極大地提高了電子化的程度。但是目前仍然存在門診信息和病房信息、我院信息和其他醫(yī)院信息不互通的問題。如果從急診、門診到病房，所有的信息均能夠共享，醫(yī)護人員看到的都是同一格式和內(nèi)容的記錄，則確保了所有的記錄均保持連貫性、完整性和一致性，出錯的幾率將減少。據(jù)悉，美國Beth Israel Deaconess醫(yī)學中心由于推行電子病歷，實現(xiàn)系統(tǒng)無縫連接及信息共享，使得急救過程中的出錯率降低了50%以上[5]。其次，電子病歷的使用流程應該方便和易用。電子化病歷的使用主要是為了方便臨床醫(yī)師，減輕臨床醫(yī)師文字書寫工作量，但是有些電子病歷卻變得非常的復雜，附加工作很多。比如我院的電子病歷中，實習醫(yī)師在填寫出院記錄時可能需要先完成許多其他的附加工作：假如患者為惡性腫瘤，需要先填寫惡性腫瘤報表；假如患者使用了抗菌藥物，要先填寫抗菌藥物的監(jiān)測報告；假如患者是“乙肝”、“肺結(jié)核”，要先填寫傳染病報表。如果沒有填寫這些表，就不能進入出院記錄書寫界面。這些本不是書寫出院記錄時必須完成的事，全部被整合到電子病歷中，增加了很多步驟和工作，導致實習醫(yī)師反感，造成電子病歷書寫質(zhì)量下降。再者，電子化病歷在使用中需要有及時的反饋和改進機制。目前國內(nèi)電子病歷軟件開發(fā)面臨的問題是“懂醫(yī)的不懂電腦，懂電腦的不懂醫(yī)學”，導致目前使用的電子化病歷模塊存在與臨床實際使用脫節(jié)的問題。比如某輸入中有可選項目，開發(fā)者為了避免遺漏，將所有的可能項目均植入，造成可選項目很多，使用時需要花很長的時間去尋找。此時就需要有臨床醫(yī)師與信息技術人員的相互溝通機制。第四，需要充分利用電子功能的智能化，防止和糾正書寫過程中錯誤。像上述左、右、雙側(cè)容易出錯的問題，可以在實習醫(yī)師引入模板時增加一個確認環(huán)節(jié)，先分清是哪一側(cè)，然后再導入，避免引入錯誤的模板。對不按要求書寫病歷的情況，電腦主動提出警告和自動標記等。比如《病歷書寫基本規(guī)范》對病歷書寫時限在17個方面作了明確規(guī)定。根據(jù)這些限定，可建立“入院時間”與“病歷文書完成時限”之間的關聯(lián)，電腦通過發(fā)送提示框、短信等適時提醒實習醫(yī)師，及時補充完成病歷的記錄，從而提高電子病歷的質(zhì)量。

[1]中華人民共和國衛(wèi)生部.電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標準(試行).2009，12.

[2]中華人民共和國衛(wèi)計委.醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定(2013版).2013，11.

[3]趙學英.電子病歷應用現(xiàn)狀分析與改進措施.中國病案，2013,14(8):52-54.

[4]孫仁峰，詹永豐，汪洋.電子病歷的若干問題的探討.中國衛(wèi)生統(tǒng)計,2011,28(5):608.

[5]John H.電子病歷與臨床信息技術革命·美國的現(xiàn)狀及深遠影響.中華醫(yī)學雜志,2005,85(22):1513-1515.

[6]John Halamka.電子病歷與臨床信息技術革命·美國的現(xiàn)狀與深遠影響.中華醫(yī)學雜志，2005,85(22):1513.

(責任編輯：鄧 妍)

1.溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院醫(yī)務處(325000)

2.溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院病案管理與綜合統(tǒng)計處

△通信作者：趙亞新，E-mail:feywk@126.com