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·臨床研究·

常規(guī)磁共振成像及磁共振波譜對膠質(zhì)瘤術(shù)后復(fù)發(fā)和放療后腦損傷的診斷價值

張洪波,楊睿，樊中營，黃海營，楊雁

(安徽淮南市第一人民醫(yī)院影像中心,232007)

膠質(zhì)瘤起源于神經(jīng)上皮細胞，是最常見的原發(fā)性腦部腫瘤。目前主要治療方法是手術(shù)切除，但是膠質(zhì)瘤多呈浸潤性生長，手術(shù)很難將腫瘤組織完全切除[1]，臨床常輔助放射療法，因此放射引起的腦損傷并不罕見。核磁共振波譜(MRS)是目前唯一可以在活體內(nèi)研究組織及器官代謝、生化和化合物定量分析的無創(chuàng)方法[2]。MRS可以定量測定病灶內(nèi)的物質(zhì)濃度，從而評估其代謝，結(jié)合核磁共振成像(MRI)可以更準確地診斷是術(shù)后改變、腫瘤復(fù)發(fā)還是放療后腦損傷。

1資料和方法

1.1一般資料收集我院2011年3月至2013年3月共36例腦膠質(zhì)瘤術(shù)后放療患者，男19例，女17例，年齡15~55歲，平均年齡38歲。所有患者術(shù)后病理均確診為膠質(zhì)瘤(Ⅱ~Ⅳ)，其中少枝星形細胞瘤11例，星形細胞瘤16例，室管膜瘤5例，惡性膠質(zhì)母細胞瘤4例。患者術(shù)后至少放療1個療程，每個療程為27 d，1次/d，每個療程總劑量為5500 cGy，患者檢查時為手術(shù)后1個月至8年不等。

1.2入選標準腫瘤復(fù)發(fā)者：(1)手術(shù)病理證實為腫瘤組織；(2)至少在5個月3次隨訪中，病灶逐漸增多，激素治療無效，并伴有神經(jīng)癥狀的惡化。放射性壞死患者：(1)手術(shù)病理證實；(2)強化病灶消失或縮小，或形態(tài)保持不變9個月以上，伴有神經(jīng)癥狀的改善。本組再次手術(shù)證實放療后腦壞死2例，腫瘤復(fù)發(fā)11例，其余均隨訪證實。

1.3方法掃描設(shè)備為1.5T GE-HDxt超導(dǎo)磁共振儀，用標準的頭顱線圈進行常規(guī)MRI及MRS檢查。T2WI采用PROPELLER采集技術(shù)，TR/TE(5200/105.7)，T1WI為T1-Flair序列，TR/TE(1928/26.1),TI 760，層厚5 mm，層距0.5 mm。FOV：20 cm×20 cm。常規(guī)掃描取T1橫斷位、T2橫斷位，T2矢狀位，造影增強劑為Gd-DTPA(德國：Bayer Schering Pharma AG,生產(chǎn)批號：092A)，劑量是0.2 mmol/kg，采取橫斷面、冠狀面、矢狀面T1WI掃描。MRS在增強后取新出現(xiàn)強化灶行多體素掃描，利用3D-PROBE-SI PRESS 144序列采集數(shù)據(jù)，TR 1000，TE 144，NEX 1，充分水抑制，見圖1。取樣時盡量避免正常腦組織及病灶中囊變部位，同時避免顱底骨骼、脂肪及其他組織的干擾。

2結(jié)果

12例診斷為首次術(shù)后改變無復(fù)發(fā)并無放射性腦損傷患者中，10例病灶T1WI序列呈低信號、T2WI序列呈高信號，邊界清晰，水腫不明顯，無占位效應(yīng)，增強未見強化，MRS示N-乙酰天門冬氨酸(NAA)下降，膽堿(Cho)及肌酸(Cr)未見明顯異常，1例Cho峰升高；另外2例患者分別于術(shù)后2個月。3個月復(fù)查MRI，病灶T1WI序列呈低信號、T2WI序列呈高信號，灶周無水腫，病灶周圍見輕度強化，MRS取強化灶為感興趣區(qū)，NAA下降，Cho及Cr未見明顯異常，當時無明顯臨床癥狀，結(jié)合MRI考慮為術(shù)后改變；半年內(nèi)MRI隨訪強化灶最終消失。1年后MRI隨訪復(fù)查均未出現(xiàn)復(fù)發(fā)及腦損傷的臨床表現(xiàn)。

5例診斷為術(shù)后放射性腦損傷患者，其病灶T1WI及T2WI序列均呈混雜信號，邊界尚清，病灶周圍見水腫信號，占位效應(yīng)較輕，增強掃描呈環(huán)形強化(4例)和不均勻強化(1例)，MRS示NAA下降，Cho及Cr下降，NAA/Cr及Cho/Cr下降。其中有1例Cho上升1.3 ppm處見Lac峰,病灶呈不均勻強化性，當時誤診為復(fù)發(fā)，術(shù)后病理為放射性腦損傷。另1例患者因環(huán)形強化，臨床癥狀明顯，再次手術(shù)，病理證實為放射性腦損傷。余3例患者經(jīng)過降顱壓等對癥治療后癥狀明顯減輕，未進行手術(shù)。MRI隨訪1例病灶未見明顯變化，2例病灶水腫減輕。

19例診斷術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)患者，其病灶T1WI及T2WI序列均呈混雜信號，邊界不清，占位效應(yīng)最為明顯，鄰近組織受推移，水腫明顯，增強掃描病灶不均勻強化13例，結(jié)節(jié)狀及環(huán)形強化6例。MRS示NAA下降，Cho上升，Cho/NAA>2，見圖2。2例可見Lac峰。 其中11例患者因癥狀明顯，選擇再次手術(shù)，病理為膠質(zhì)瘤復(fù)發(fā)，WHO分級Ⅲ~Ⅳ級，這與部分學(xué)者認為的復(fù)發(fā)腫瘤的病理改變與原發(fā)腫瘤相似，甚至較原發(fā)腫瘤惡性程度更高的觀點相一致[3]。1例患者術(shù)后8個月死亡,8例未選擇再次手術(shù)，沒有病理證實，隨訪4年過程中6例死亡，2例病情平穩(wěn)。

3討論

放射性腦損傷是放療后的主要并發(fā)癥之一，其部位在照射范圍內(nèi)，放射可引起腦組織的一系列損傷，可能與直接照射、血管損傷、自身免疫及自由基損傷有關(guān)[4-5]。放射性腦損傷可以在放療后即出現(xiàn)，也可以在放療后數(shù)月甚至數(shù)年出現(xiàn)，是一種不可逆損傷，病情嚴重可以影響患者生活質(zhì)量和壽命[6]。

常規(guī)磁共振平掃及增強掃描對于鑒別膠質(zhì)瘤術(shù)后有無復(fù)發(fā)具有一定價值，但對于鑒別放射性損傷有時較為困難。本組收集的病例中有2例術(shù)后3個月增強掃描出現(xiàn)強化，但結(jié)合MRS分析為術(shù)后改變無復(fù)發(fā)及放射性損傷。至于手術(shù)多長時間引起強化為危險信號，可以提示復(fù)發(fā)或放射性腦損傷，尚未有明確定論。膠質(zhì)瘤完全有可能在短時間內(nèi)復(fù)發(fā)，或者因為個體差異放療后即出現(xiàn)腦損傷。常規(guī)的MRI及增強掃描雖然可以分辨占位效應(yīng)、瘤周水腫等一般表現(xiàn)，但是很難有絕對的界限或指標來衡量。因此，膠質(zhì)瘤術(shù)后影像學(xué)隨訪方法的選擇，最好是行常規(guī)MRI并MRS檢查。

MRS能反映腦組織內(nèi)主要代謝物的水平，能較準確地判斷神經(jīng)元缺失，細胞膜分裂增生及能量代謝，常見的觀察指標是有NAA、Cho、Cr。NAA主要位于神經(jīng)元及軸突內(nèi)，能較敏感的反映神經(jīng)元的缺失及功能失活。無論是復(fù)發(fā)還是放射性腦損傷，神經(jīng)元都受到損傷，因此NAA下降。Cho參與細胞膜的構(gòu)成，腫瘤細胞增殖導(dǎo)致Cho上升，Cho上升與放射誘導(dǎo)的炎性放應(yīng)，脫髓鞘和膠質(zhì)細胞增生也有關(guān)系。本病例中就有1例因為Cho上升，不均勻強化，而誤診為復(fù)發(fā)。Cr反映能量的代謝情況，在能量減退時增加，在能量增加時減低。在正常腦MRS中，Cr波峰總是較穩(wěn)定，常用來作對照值，腫瘤復(fù)發(fā)一般Cho/NAA>2，放射性腦損傷NAA/Cr和Cho/Cr輕度下降[7-9]，術(shù)后復(fù)發(fā)及放射性腦損傷的重要代謝物比率是有差異的，MRS雖然對膠質(zhì)瘤術(shù)后復(fù)發(fā)還是放射性腦損傷具重要鑒別價值[10]，但是MRI平掃和增強也是一種不可或缺的補充手段。

(本文圖1，2見封三)

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(收稿日期:2014-07-10)

中圖分類號：R739.41；R445.2

文獻標識碼：B

DOI:10.3969/J.issn.1672-6790.2015.01.033

作者簡介:張洪波,副主任醫(yī)師，Email:337596000@qq.com