甘培艷 ，馮樂(lè)娟 ，甘培英

1.蘭州市第三人民醫(yī)院，甘肅蘭州 730050；2.蘭州大學(xué)第一醫(yī)院，甘肅蘭州 730000

整合醫(yī)保制度職責(zé)，將城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合三大醫(yī)保制度的職責(zé)統(tǒng)一起來(lái)由一個(gè)部委管理，是國(guó)務(wù)院深化和推進(jìn)“大部制改革”的重要舉措[1]。2013年3月26日國(guó)務(wù)院下發(fā)《關(guān)于實(shí)施國(guó)務(wù)院機(jī)構(gòu)改革和職能轉(zhuǎn)變方案任務(wù)分工的通知》（下稱(chēng)《通知》），要求于當(dāng)年6月底前完成整合城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療三大醫(yī)保的職責(zé)（簡(jiǎn)稱(chēng)“三保合一”）。然而，兩年過(guò)去，除有部分地區(qū)在整合城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌、縮小城鄉(xiāng)差距、加快保險(xiǎn)制度等方面進(jìn)行了一些積極的探索以外，時(shí)至今日，全國(guó)層面的“三?！鄙形赐耆纬伞昂弦弧薄?/p>

1 “三保合一”進(jìn)展緩慢原因分析

1.1 管理權(quán)歸屬問(wèn)題尚未明確

自從國(guó)務(wù)院辦公廳下發(fā)《通知》以來(lái)，三大醫(yī)保的歸屬權(quán)到底“花落誰(shuí)家”便成了業(yè)界爭(zhēng)議的焦點(diǎn)?；踞t(yī)療“三保合一”的職責(zé)調(diào)整主要涉及人社部和衛(wèi)計(jì)委。按照中編辦最初的醫(yī)保整合方案，是將屬于衛(wèi)計(jì)委管理的新農(nóng)合職責(zé)劃歸入人社部，這樣醫(yī)保“三合一”就統(tǒng)歸人社部門(mén)管理。對(duì)此方案，人社部持贊同意見(jiàn)，衛(wèi)計(jì)委則表示反對(duì)。衛(wèi)計(jì)委一直堅(jiān)持的最主要理由是，世界絕大多數(shù)國(guó)家都是由衛(wèi)生部門(mén)統(tǒng)管醫(yī)保制度，且“三保歸一”由衛(wèi)計(jì)委管理將更專(zhuān)業(yè)，內(nèi)行管理將更利于老百姓，“一手托兩家的大健康”政策，將會(huì)統(tǒng)籌考慮參保人和醫(yī)院雙方的利益，可以更有效地使用好醫(yī)保資金。人社部方面則認(rèn)為，人社部在醫(yī)?；鹌胶馍暇哂袃?yōu)勢(shì)，能夠真正實(shí)現(xiàn)“第三方管理”，認(rèn)為這也是國(guó)際通行的做法，能更好地發(fā)揮監(jiān)督職能[2]。同時(shí)，在醫(yī)保整合的討論中，對(duì)醫(yī)?；鸬墓芾硪彩侨松绮?、衛(wèi)計(jì)委爭(zhēng)議的焦點(diǎn)之一。在衛(wèi)計(jì)委方面看來(lái)，全國(guó)13億人口，參加新農(nóng)合的人就有8億多，而且有實(shí)踐證明，衛(wèi)計(jì)委對(duì)新農(nóng)合基金管理的效率很高，三大醫(yī)保的管理權(quán)應(yīng)該都由衛(wèi)生部門(mén)管理；人社部門(mén)則認(rèn)為，新農(nóng)合屬于社保范疇，新農(nóng)合既然選擇了社會(huì)保險(xiǎn)的制度模式，理所應(yīng)當(dāng)應(yīng)該由社會(huì)保障部門(mén)來(lái)統(tǒng)一管理[3]，相應(yīng)的基金管理也應(yīng)該調(diào)整至人社部。因此，對(duì)于三大醫(yī)保整合后，由人社部管理還是由衛(wèi)計(jì)委管理，至今尚未定論。

1.2 社保制度碎片化現(xiàn)象亟待整合

所謂制度碎片化，就是對(duì)同類(lèi)風(fēng)險(xiǎn)的社保制度按不同人群進(jìn)行分割的方式來(lái)實(shí)施。我國(guó)現(xiàn)行醫(yī)保制度包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)與新型農(nóng)村合作醫(yī)療，是典型的城鄉(xiāng)分割、就業(yè)人口與非就業(yè)人口分割。因?yàn)槲覈?guó)的醫(yī)保改革采取的是先局部試點(diǎn)后逐步擴(kuò)展的漸進(jìn)策略。從1998年開(kāi)始建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，到2003年開(kāi)始試點(diǎn)并陸續(xù)建立覆蓋農(nóng)村居民的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，然后到2007年開(kāi)始試點(diǎn)并逐步完善的覆蓋城鎮(zhèn)其他人口的居民醫(yī)保制度，可以說(shuō)是涵蓋了包括職工、城鄉(xiāng)居民等諸多人口，達(dá)到了全民參保，但“三保分立、分灶吃飯”的碎片化醫(yī)療保險(xiǎn)制度，也導(dǎo)致了各種醫(yī)保制度之間管理部門(mén)、保障水平、補(bǔ)償方式以及費(fèi)用監(jiān)管等方面的諸多問(wèn)題。由于部門(mén)之間的門(mén)戶之見(jiàn)和利益之爭(zhēng)，導(dǎo)致了醫(yī)保整合舉步維艱，也可以說(shuō)，這種社保制度的碎片化現(xiàn)象在一定程度上阻礙了“三保合一”的進(jìn)程。

1.3 多年以來(lái)形成的多頭管理、多軌運(yùn)行模式亟需整合與并軌

由于三項(xiàng)制度多頭管理、多軌運(yùn)行，城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合參保人員在醫(yī)保政策和待遇支付上差距較大，這種分隔的管理體制造成了“新農(nóng)合”與城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策銜接難、并網(wǎng)連接難、工作協(xié)調(diào)難等諸多問(wèn)題，不但加大了管理成本，降低了管理效率，給城鄉(xiāng)居民帶來(lái)諸多不便，而且固化了城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)，對(duì)實(shí)現(xiàn)公平正義、促進(jìn)社會(huì)和諧造成了障礙和負(fù)面影響[4]，在很大程度上也阻礙了醫(yī)療保險(xiǎn)體系的建設(shè)和發(fā)展。同時(shí)，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、居民醫(yī)保和新農(nóng)合三者籌資渠道、報(bào)銷(xiāo)比例及報(bào)銷(xiāo)目錄各不一樣，城鎮(zhèn)職工籌資額度較大、保障能力最強(qiáng)，城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合覆蓋的人群最大，但是保障能力較低，是醫(yī)保體系中最薄弱的環(huán)節(jié)。另外，在“三保合一”的理論框架之下，三大醫(yī)保藥品目錄的整合亦是題中之義[5]。并軌后的一些細(xì)節(jié)問(wèn)題，比如制度并軌（包括對(duì)參保單位的統(tǒng)一，因?yàn)樵凇胺衷畛燥垺鼻闆r下，城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民以個(gè)人為單位參保，新農(nóng)合則以家庭為單位參保，險(xiǎn)種間保障對(duì)象有交叉，即便同一險(xiǎn)種各地政策也有差異）、目錄并軌（包括城鄉(xiāng)醫(yī)保藥品目錄、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施等三項(xiàng)目錄的整合），對(duì)長(zhǎng)期以來(lái)浪費(fèi)嚴(yán)重的職工醫(yī)保個(gè)人帳戶的功能拓展與轉(zhuǎn)換問(wèn)題，籌資水平如何統(tǒng)一問(wèn)題、新農(nóng)合“實(shí)際補(bǔ)償比”與人社部門(mén)的“政策補(bǔ)償比”的融合問(wèn)題、“三保合一”后如何促進(jìn)“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”等等，均為整合過(guò)程中不得不考慮的問(wèn)題。目前，全國(guó)鮮見(jiàn)把三種醫(yī)保制度完全并軌的實(shí)踐，即使有少數(shù)地區(qū)把三種制度整合在一個(gè)部門(mén)管理經(jīng)辦，也沒(méi)有一個(gè)地方實(shí)現(xiàn)基金互通、補(bǔ)償政策統(tǒng)一。

2 幾點(diǎn)建議

2.1 各相關(guān)部門(mén)應(yīng)高度重視、責(zé)任擔(dān)當(dāng)，明確認(rèn)識(shí)“三保合一”勢(shì)在必行

“基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革”向來(lái)是老百姓們關(guān)注的焦點(diǎn)，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的迅猛發(fā)展，特別是農(nóng)村城鎮(zhèn)化建設(shè)步伐的加快，城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度分設(shè)、管理分割、資源分散的弊端日見(jiàn)明顯。醫(yī)保“三分天下”的局面造成了財(cái)政的重復(fù)投入和管理上的相互掣肘，存在著重復(fù)建設(shè)、職能重疊、資源浪費(fèi)、管理成本加大、信息不兼容等問(wèn)題，管理層面也存在協(xié)調(diào)上的困難；此外，參保人在不同的醫(yī)保制度之間進(jìn)行轉(zhuǎn)移接續(xù)也存在障礙，城鎮(zhèn)居民與新農(nóng)合“一樣人兩樣待遇”很不公平，現(xiàn)行的城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)為基礎(chǔ)的基本醫(yī)保制度的弊端越來(lái)越顯著，廣大農(nóng)民患者希望盡快縮小城鄉(xiāng)差距，將三項(xiàng)制度整合為一種制度，統(tǒng)一繳費(fèi)，統(tǒng)一保障，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的均等化，與城市居民一樣公平享有醫(yī)療保障；定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)也迫切希望“三保合一”，將醫(yī)院的醫(yī)保工作由目前的多頭管理簡(jiǎn)化為只圍繞一個(gè)部門(mén)而開(kāi)展，統(tǒng)一經(jīng)辦流程、整合結(jié)算接口。在此現(xiàn)狀下，“三保合一”被提上議事日程，成為健全全民醫(yī)保制度的第一要?jiǎng)?wù)。整合醫(yī)保制度，既是社會(huì)公平的內(nèi)在要求，也是提高管理效率的迫切需要。因此，各相關(guān)部門(mén)應(yīng)高度重視、責(zé)任擔(dān)當(dāng)，更需認(rèn)清形勢(shì)：隨著我國(guó)城鄉(xiāng)一體化的快速發(fā)展，整合三項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的管理勢(shì)在必行。因?yàn)?，只有方向明確了，才能從思想上給予重視，只有高度重視了，才能全力以赴為這一目標(biāo)而努力。

2.2 各地應(yīng)因地制宜、循序漸進(jìn)，共促醫(yī)改進(jìn)程

推進(jìn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌醫(yī)療保障工作，既與當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平密切相關(guān)，也與當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療保障水平有關(guān)，同時(shí)還涉及到人、財(cái)、物等多方面的整合，是一項(xiàng)不斷完善、不斷發(fā)展的系統(tǒng)工程。因此，各地應(yīng)因地制宜，結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際情況，進(jìn)一步探索經(jīng)驗(yàn)，積極配合國(guó)家醫(yī)改大政，建言獻(xiàn)策，加快推進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)保整合。近年來(lái)，在整合城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌、縮小城鄉(xiāng)差距、加快保險(xiǎn)制度等方面，部分地區(qū)已經(jīng)進(jìn)行了一些積極的探索。比如，到去年年底，全國(guó)已經(jīng)有8個(gè)省級(jí)行政區(qū)、38個(gè)地級(jí)市和91個(gè)縣區(qū)進(jìn)行了“三?！钡恼?。北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部主任助理、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)教授吳明早在2012年就認(rèn)為，碎片化現(xiàn)象與我國(guó)的發(fā)展?fàn)顩r有關(guān)，各地區(qū)之間、城鄉(xiāng)之間經(jīng)濟(jì)發(fā)展不均衡，不同人群收入水平差距較大，這決定了我國(guó)在短時(shí)間內(nèi)難以用一個(gè)制度、用統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)建立適合所有人群的醫(yī)保制度。因此，我國(guó)的醫(yī)療保障體系“三保合一”還只能循序漸進(jìn)，逐步推進(jìn)，而不能急于求成，或一蹴而就。也就是說(shuō)，只有將這些差距逐步縮小后，才能用一個(gè)制度覆蓋所有人群。東北師范大學(xué)社會(huì)保障專(zhuān)家韓俊江指出，試點(diǎn)地區(qū)有三點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)可供借鑒：一是“三保合一”條件不成熟的情況下，可先探討“兩保合一”，也就是將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合進(jìn)行整合，以有效解決重復(fù)參保問(wèn)題；二是經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)通過(guò)制度設(shè)計(jì)，在政府不增加過(guò)多投入情況下可以給民眾更多自主選擇權(quán)；三是暫時(shí)不具備城鄉(xiāng)統(tǒng)籌條件的，通過(guò)陸續(xù)開(kāi)展大病救助、引入商業(yè)保險(xiǎn)等方式，也可提高農(nóng)民保障水平，進(jìn)一步縮小城鄉(xiāng)差距[6]，進(jìn)而通過(guò)打破城鄉(xiāng)藩籬和體制機(jī)制障礙，逐步將三項(xiàng)制度整合為一，構(gòu)建城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障體系，滿足城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障需求，實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展與促進(jìn)社會(huì)公平正義，使城鄉(xiāng)居民都能夠更好地從醫(yī)療保險(xiǎn)當(dāng)中獲益，分享醫(yī)保改革的成果。

2.3 優(yōu)化整合資源應(yīng)兼顧醫(yī)保特性和公眾健康，有效降低運(yùn)行成本，實(shí)行歸口統(tǒng)一管理

醫(yī)保管理權(quán)的最終歸屬，應(yīng)取決于醫(yī)保制度的根本目標(biāo)，既有利于體現(xiàn)醫(yī)保制度的特性，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)互助共濟(jì)、均衡負(fù)擔(dān)、統(tǒng)籌調(diào)劑、分散風(fēng)險(xiǎn)的功能，又能使有限的醫(yī)?；鸢l(fā)揮更大的健康保障效應(yīng)，確保符合條件的參?；颊叨寄艿玫郊皶r(shí)有效公平合理的醫(yī)療服務(wù)。對(duì)此，很多專(zhuān)家建議實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)的歸口管理，以減少重復(fù)參保率，合理高效配置醫(yī)療資源；明確實(shí)行城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化的管理體制改革，提出“三保合一”可先行先試，再漸次推進(jìn)[7]。由于歷史原因和認(rèn)識(shí)的局限，我國(guó)目前的三大醫(yī)保制度各自為政，多軌運(yùn)行、相互交叉，由此引起城鄉(xiāng)居民重復(fù)參保、財(cái)政重復(fù)補(bǔ)貼、基礎(chǔ)設(shè)施和信息網(wǎng)絡(luò)重復(fù)建設(shè)，既損害了制度的公平，有影響了管理的效率，給國(guó)家造成了嚴(yán)重浪費(fèi)，也給老百姓就醫(yī)造成了諸多不便。而三大醫(yī)保在待遇的公平性、籌資機(jī)制的可持續(xù)性、異地就醫(yī)的便捷性和醫(yī)療服務(wù)績(jī)效等方面也都存在改善的空間，因此應(yīng)立足國(guó)情，創(chuàng)新醫(yī)療保險(xiǎn)和管理體制，優(yōu)化整合管理資源，兼顧醫(yī)保特性和本著有利于維護(hù)公眾健康，有效降低運(yùn)行成本，建立一種在不分地區(qū)、城鄉(xiāng)、身份情況下的、具有醫(yī)療保障財(cái)政投入長(zhǎng)效機(jī)制的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，為構(gòu)建全國(guó)統(tǒng)一的全民醫(yī)療保險(xiǎn)政策框架、徹底實(shí)現(xiàn)“三保合一”奠定基礎(chǔ)。

2.4 建立“三保合一”應(yīng)注重頂層設(shè)計(jì)，考慮基金安全，實(shí)施有效并軌，實(shí)現(xiàn)“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”

“三保合一”不僅要考慮基金安全，也要考慮醫(yī)改如何實(shí)現(xiàn)“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”?！叭t(yī)聯(lián)動(dòng)”即醫(yī)保體制改革、衛(wèi)生體制改革與藥品流通體制改革聯(lián)動(dòng)，通俗的講就是醫(yī)院、醫(yī)保、醫(yī)藥改革聯(lián)動(dòng)。目前已經(jīng)有多個(gè)地區(qū)率先進(jìn)行了城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的探索實(shí)踐，為醫(yī)保整合積累了寶貴的經(jīng)驗(yàn)，給人們以很好的啟示。因此，建議相關(guān)部門(mén)在充分調(diào)研總結(jié)部分地區(qū)試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，對(duì)統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保體系通盤(pán)考慮，提出制度建設(shè)的總體要求，便于各地貫徹執(zhí)行，以利于破解制度壁壘所造成的險(xiǎn)種間的銜接難題。當(dāng)前，醫(yī)改已經(jīng)步入深水區(qū)，如何讓有限的醫(yī)?；鸢l(fā)揮更大的作用，是頂層設(shè)計(jì)考慮的首要問(wèn)題。政協(xié)委員何偉認(rèn)為，由于目前“三?！钡臉I(yè)務(wù)不是統(tǒng)一經(jīng)辦的，各機(jī)構(gòu)各自有其管理部門(mén)，資源浪費(fèi)且管理成本上升，不僅是對(duì)醫(yī)保的管理部門(mén)，還有對(duì)患者、家屬、定點(diǎn)醫(yī)院都造成了很大的麻煩。因此，何偉建議，在醫(yī)改過(guò)程中，把“三保合一”作為關(guān)鍵的一步來(lái)解決，加快推進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化工作。專(zhuān)家認(rèn)為，現(xiàn)行的三種醫(yī)療保險(xiǎn)制度中，居民醫(yī)保與新農(nóng)合有很多相同之處，最具融合的基礎(chǔ)。比如，兩者的自愿參保（參合）、籌資標(biāo)準(zhǔn)、籌資主體等籌資政策基本一致，覆蓋人群的經(jīng)濟(jì)能力、現(xiàn)有保障受益水平也相差不大。介于各地經(jīng)濟(jì)情況、醫(yī)療狀況不一。因此，考慮先能在省域內(nèi)實(shí)現(xiàn)保障基金管理一體化，成立醫(yī)療保障基金管理中心，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保基金統(tǒng)一管理、業(yè)務(wù)統(tǒng)一經(jīng)辦、機(jī)構(gòu)垂直管理、資源整合共享，實(shí)現(xiàn)高效的管理運(yùn)行局面[8]，以增強(qiáng)基金的共濟(jì)能力和抗風(fēng)險(xiǎn)能力。同時(shí)建議國(guó)家在充分調(diào)研的基礎(chǔ)上，盡快制定三保合一的指導(dǎo)意見(jiàn)，明確其管理主體、實(shí)施步驟、重點(diǎn)內(nèi)容、時(shí)限要求等，逐步實(shí)現(xiàn)行政管理與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合、居民醫(yī)保與職工醫(yī)保制度整合以及三種醫(yī)保信息系統(tǒng)的整合，進(jìn)而最終實(shí)現(xiàn)“三保合一”。

3 結(jié)語(yǔ)

“醫(yī)保改革”關(guān)乎國(guó)計(jì)民生，“三保合一”勢(shì)在必行。各地需高度重視、責(zé)任擔(dān)當(dāng)，因地制宜、循序漸進(jìn)，在兼顧醫(yī)保特性和公眾健康前提下，優(yōu)化整合管理資源，有效實(shí)施管理并軌，降低醫(yī)保運(yùn)行成本，注重國(guó)家頂層設(shè)計(jì)，真正實(shí)現(xiàn)三大醫(yī)保的有效整合。

[1]鄭秉文.人社部門(mén)管理醫(yī)療保險(xiǎn)的十條理由[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn),2013（5）:10-11.

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[3]王東進(jìn).整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的關(guān)鍵在于認(rèn)識(shí)自覺(jué)與責(zé)任擔(dān)當(dāng)[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn),2015,83（8）:5-7.

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[8]李箐，石睿，王宇澄.政協(xié)委員何偉:自下而上實(shí)現(xiàn)“三保合一”[EB/OL].財(cái)新網(wǎng)，http://china.caixin.com/2015-03-04.