周強(qiáng)

409800重慶市酉陽(yáng)縣人民醫(yī)院

標(biāo)準(zhǔn)去大骨瓣手術(shù)治療重度顱腦損傷的體會(huì)

周強(qiáng)

409800重慶市酉陽(yáng)縣人民醫(yī)院

針對(duì)有絕對(duì)手術(shù)適應(yīng)證的顱腦損傷患者，實(shí)施正確的手術(shù)方案是控制病情、保存和恢復(fù)神經(jīng)功能、提高生存質(zhì)量、挽救患者生命的重要治療環(huán)節(jié)。而標(biāo)準(zhǔn)去大骨瓣手術(shù)就是一種較為有效的治療手段，在臨床治療中得到了普遍的運(yùn)用。本文主要對(duì)重度顱腦損傷的治療方法進(jìn)行分析，結(jié)合實(shí)際情況，闡述標(biāo)準(zhǔn)去大骨瓣手術(shù)的適應(yīng)證及手術(shù)方法。

標(biāo)準(zhǔn)去大骨瓣手術(shù)；重度顱腦損傷；適應(yīng)證

重度顱腦損傷是一種常見的神經(jīng)外科急癥。重度顱腦損傷會(huì)致使腦組織缺血壞死，腦干受到擠壓，出現(xiàn)變形、壞死情況，并且合并有嚴(yán)重的腦挫裂傷、惡性顱內(nèi)高壓、腦水腫，致使殘疾率與死亡率非常高，一定要盡快降低顱內(nèi)壓，緩解腦組織受壓情況。在治療重度顱腦損傷中，手術(shù)是非常重要的環(huán)節(jié)。標(biāo)準(zhǔn)去大骨瓣手術(shù)的合理運(yùn)用，可以有效降低重型顱腦損傷患者的死亡率，在臨床治療中得到了廣泛應(yīng)用。

重度顱腦損傷概述及治療方法分析

重度顱腦損傷指的就是在顱骨骨折之后，腦部受到一定的挫傷，進(jìn)而導(dǎo)致腦干受到損傷或者出現(xiàn)顱內(nèi)血腫的創(chuàng)傷性疾病，其損傷機(jī)制主要是因?yàn)榻佑|力、慣性及剪切力等多種復(fù)雜因素所導(dǎo)致的，一般均伴有顱內(nèi)血腫、腦水腫、腦腫脹等并發(fā)癥，進(jìn)而導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高，具有病情復(fù)雜、病情進(jìn)展快、死亡率高等特點(diǎn)[1]。判斷重度顱腦損傷的指標(biāo)之一就是惡性顱內(nèi)壓升高。所以，在治療重度顱腦損傷的時(shí)候，一定要快速降低顱內(nèi)壓，全面了解腦組織受壓情況，這樣才可以根據(jù)患者的具體情況展開有效的治療，保證患者的早日康復(fù)。

在治療重度顱腦損傷的時(shí)候，其保守治療方法主要包括腦脊液引流、脫水等，但是總體治療效果并不理想，并且對(duì)顱內(nèi)代償機(jī)制即將耗盡的患者而言，基本沒(méi)有治療效果，所以，現(xiàn)階段治療重度顱腦損傷的有效方法就是外科手術(shù)，并且也是首選方法[2]。傳統(tǒng)顱內(nèi)減壓手術(shù)主要就是額瓣祛除術(shù)、額顳瓣祛除術(shù)，屬于小骨窗顱內(nèi)減壓術(shù)，主要就是結(jié)合患者腦挫傷程度、血腫位置的具體情況，采取手術(shù)的一種治療方法，盡管手術(shù)創(chuàng)傷比較小，但是可以對(duì)壞死組織與血腫進(jìn)行有效清除，不過(guò)可以達(dá)到的減壓效果非常有限，不是非常理想[3]。標(biāo)準(zhǔn)去大骨瓣手術(shù)治療方式可以有效避免小骨窗減壓手術(shù)的缺陷，其具有暴露范圍比較廣，并且減壓非常充分，能夠?qū)乃澜M織與血腫進(jìn)行全面、徹底清除的特點(diǎn)，同時(shí)還可以達(dá)到很好的減壓效果，在一定程度上，降低了腦干繼發(fā)性損傷的發(fā)生幾率，是一種非常高效、便捷的手術(shù)治療方法[4]。

也就是說(shuō)，標(biāo)準(zhǔn)去大骨瓣手術(shù)可以對(duì)壞死組織與血腫進(jìn)行全面、徹底清除，同時(shí)具有良好的減壓效果，有效降低了患者的致殘率，提高了患者的預(yù)后效果，是一種非常高效的手術(shù)治療方法。除此之外，在進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)去大骨瓣手術(shù)的時(shí)候，一定要明確減壓、清除壞死組織與血腫的目的，這樣才可以在手術(shù)過(guò)程中，盡可能避免出現(xiàn)腦血流劇增的情況，以此來(lái)降低腦部再灌注性損傷的發(fā)生幾率。因?yàn)闃?biāo)準(zhǔn)去大骨瓣手術(shù)的時(shí)間比較長(zhǎng)，創(chuàng)傷比較大，在手術(shù)過(guò)程中非常容易出現(xiàn)腦軟化、積水、萎縮、癲癇等并發(fā)癥[5]，所以，在術(shù)后一定要密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征指標(biāo)，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，有效改善患者的預(yù)后情況。

標(biāo)準(zhǔn)去大骨瓣手術(shù)的適應(yīng)證及手術(shù)方法

標(biāo)準(zhǔn)去大骨瓣手術(shù)的適應(yīng)證：標(biāo)準(zhǔn)去大骨瓣手術(shù)的適應(yīng)證不統(tǒng)一。大部分學(xué)者認(rèn)為，首先具有幕上血腫的手術(shù)指征，同時(shí)伴有下面兩種情況：①具有明顯意識(shí)障礙，并且伴有瞳孔變化的嚴(yán)重對(duì)沖性顱腦損傷；②術(shù)前CT顯示腦挫傷、腦水腫嚴(yán)重，中線移位≥0.5 cm，同時(shí)側(cè)裂池與腦基底池壓窄或消失，或者側(cè)裂池與第三腦室壓窄或消失。具備以上條件就可以進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)去大骨瓣開顱手術(shù)，如果顱內(nèi)壓比較高的話，還可以同時(shí)進(jìn)行去大骨瓣減壓。

標(biāo)準(zhǔn)去大骨瓣手術(shù)的手術(shù)方法：首先給予患者止血、抗感染、脫水等常規(guī)治療，之后采用全身麻醉方式，從顴弓上耳屏前1 cm處進(jìn)行手術(shù)切口，沿著耳廓向后上方至頂骨中線，沿中線到前額發(fā)際下，骨窗應(yīng)充分暴露額底及顳底，將骨窗范圍控制在12 cm×14 cm，如果患者病情加重，可以先展開顳肌下減壓術(shù)，之后切開頭皮、硬腦膜，排除腦內(nèi)血性液體，進(jìn)行去大骨瓣手術(shù)，在手術(shù)中注意止血。除此之外，盡可能減張縫合硬腦膜，逐層縫合手術(shù)切口。在術(shù)后加強(qiáng)對(duì)患者病情的監(jiān)測(cè)與護(hù)理，給予患者腦血管擴(kuò)張類藥物，以此來(lái)降低患者再灌注損傷發(fā)生幾率。

標(biāo)準(zhǔn)去大骨瓣手術(shù)的注意事項(xiàng)

在進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)去大骨瓣手術(shù)的時(shí)候，主要對(duì)以下6點(diǎn)內(nèi)容進(jìn)行注意：①盡可能縮短術(shù)前治療時(shí)間，謹(jǐn)記“黃金1 h”。在出現(xiàn)顱腦損傷之后，大部分患者均會(huì)出現(xiàn)占位效應(yīng)，并且產(chǎn)生腦細(xì)胞缺血、壞死等情況，進(jìn)而刺激腦血管，導(dǎo)致腦血管出現(xiàn)痙攣、腦灌注不足等情況。隨著病灶區(qū)血流量的不斷減少，當(dāng)其減少到一定程度的時(shí)候，患者腦細(xì)胞的線粒體功能逐漸衰竭，生成的ATP也在逐漸減少，鈉泵功能衰竭，導(dǎo)致過(guò)量的水與鈉在患者腦細(xì)胞中積聚，致使患者腦水腫程度逐漸加重。如果發(fā)現(xiàn)早期可以及時(shí)進(jìn)行大骨瓣開顱手術(shù)，那么就可以清除患者顱內(nèi)血腫以及一些失活腦組織，同時(shí)能夠避免出現(xiàn)顱腦損傷病理變化。②骨瓣要足夠大，通過(guò)擴(kuò)大顱腔容積而達(dá)到降低顱內(nèi)壓的目的。③盡可能保證骨瓣靠前，并且逐漸咬除蝶骨嵴，清除額葉、顳葉的血腫和腫脹壞死組織，這樣就可以對(duì)側(cè)裂區(qū)血管壓力進(jìn)行緩解，逐漸減少了腦回流的障礙。④骨窗下緣盡可能達(dá)到平中顱底，并且暴露顳底，進(jìn)而解除側(cè)方腦組織對(duì)腦干的壓迫。同時(shí)還可清除中顱窩的出血，減輕對(duì)Willis動(dòng)脈環(huán)的刺激，減少血管痙攣、減輕腦水腫。部分學(xué)者認(rèn)為，減壓窗下緣距離顱底的距離比骨窗的大小更有意義。⑤可用骨膜、筋膜或神經(jīng)補(bǔ)片，盡一切可能縫合硬腦膜?？p合硬腦膜的理由：a.防止術(shù)后硬腦膜外滲血進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔；b.減少術(shù)后大腦皮層與皮下組織的粘連；c.減少術(shù)后腦脊液漏；d.減少術(shù)后硬腦膜下腦內(nèi)感染；e.防止腦組織從切口膨出，避免腦組織切口疝形成；f.減少術(shù)后外傷性癲癇發(fā)生率。⑥開骨瓣時(shí)開始使用甘露醇，病情危急先切開骨孔處腦膜放出積血；翻開骨瓣后可行過(guò)度換氣，再切開硬腦膜，邊清創(chuàng)邊懸吊硬腦膜。

總之，利用標(biāo)準(zhǔn)去大骨瓣手術(shù)治療重度顱腦損傷，具有減壓充分、壞死組織與血腫清除全面徹底的優(yōu)勢(shì)，在對(duì)腦部血液循環(huán)進(jìn)行改善的時(shí)候，也會(huì)提高手術(shù)成功率，保證了患者的預(yù)后，是一種非常高效的治療重度顱腦損傷的手術(shù)方法，值得在臨床治療中推廣應(yīng)用。

[1]寇國(guó)民.預(yù)見性雙側(cè)平衡去骨瓣減壓治療重型閉合性顱腦損傷療效觀察[J].河北醫(yī)學(xué),2014,(1):56-58.

[2]肖志紅,曾繼培,曹大明,等.改良去骨瓣減壓術(shù)與標(biāo)準(zhǔn)去骨瓣減壓術(shù)治療重度顱腦損傷的臨床研究[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2012,9 (8):39-40.

[3]王波,李祥,宋天喜,等.標(biāo)準(zhǔn)去骨瓣減壓術(shù)治療重度顱腦外傷的療效觀察[J].臨床合理用藥雜志,2012,5(30):93-93.

[4]劉元東.硬腦膜網(wǎng)狀切開在去骨瓣減壓術(shù)中的應(yīng)用[J].中國(guó)保健營(yíng)養(yǎng)(中旬刊),2013, (3):714.

[5]張博翔.去骨瓣減壓術(shù)治療顱內(nèi)高壓的臨床效果觀察[J].醫(yī)藥前沿,2013,(26): 203-204.

Experience of standard large craniotomy surgery in the treatment of severe craniocerebral injury

Zhou Qiang
Youyang County People's Hospital of Chongqing City 409800

Aim at craniocerebral injury patients with absolute vitreoretinal surgery,implementing the correct surgical plan is a important treatment link of controling condition,preservation and restoration of nerve function,improving the survival quality and saving the lives of patients.While the standard large craniotomy surgery is an effective treatment method,which has been widely used in clinical treatment.This article mainly analyzes the treatment of severe craniocerebral injury,explains the indications and surgical methods of standard large craniotomy surgery combined with the actual situation.

Standard large craniotomy surgery;Severe craniocerebral injury;Indications

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.5.12