趙軍

251400山東省濟(jì)南市第七人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科

紅霉素人工胸膜粘連術(shù)治療復(fù)發(fā)難治性雙側(cè)氣胸1例

趙軍

251400山東省濟(jì)南市第七人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科

1例復(fù)發(fā)難治性雙側(cè)氣胸患者采用紅霉素作硬化劑行胸膜粘連術(shù)治療后，效果明顯。胸腔閉式引流后注入紅霉素治療復(fù)發(fā)難治性氣胸是簡便易行、安全、費(fèi)用低的一種有效方法，具有一定的治療價值，可在基層醫(yī)院推廣。

紅霉素；難治性氣胸；胸膜粘連術(shù)；硬化劑；胸腔閉式引流

難治性氣胸是指自發(fā)性氣胸后患者經(jīng)胸腔閉式引流或加持續(xù)負(fù)壓吸引＞2周漏氣仍存在[1]，在老年人中，大多數(shù)患者的原發(fā)病為慢性阻塞性肺氣腫，發(fā)病誘因多為感染、劇烈咳嗽和哮喘，發(fā)生氣胸后，胸腔內(nèi)壓力升高，胸內(nèi)負(fù)壓變?yōu)檎龎海瑢Ψ谓M織產(chǎn)生壓縮，阻斷靜脈回心血流，產(chǎn)生不同程度的心、肺功能障礙。胸膜粘連術(shù)是將無菌的刺激性物質(zhì)注入胸膜腔，誘發(fā)化學(xué)性胸膜炎，使臟層、壁層胸膜粘連，避免氣胸復(fù)發(fā)。胸膜粘連法是治療難治性氣胸，特別是預(yù)防氣胸復(fù)發(fā)常用的方法。我院呼吸內(nèi)科對1例復(fù)發(fā)難治性雙側(cè)氣胸患者采用紅霉素作硬化劑行胸膜粘連術(shù)治療后，效果明顯。

病歷資料

患者，老年女性，70歲，因“劇烈咳嗽突發(fā)胸痛、胸悶、氣喘加重”而入院。查體患者胸廓隆起、呼吸運(yùn)動減弱，觸覺語顫減弱，叩診雙肺呈過清音，肝濁音界下降，聽診呼吸音減弱或消失，無振水音。X線胸片提示左側(cè)肺壓縮量60%，右側(cè)肺壓縮量40%，經(jīng)臨床癥狀及體征、胸片等被確診為自發(fā)性雙側(cè)氣胸，既往有慢性支氣管炎、肺氣腫及氣胸2次住院治療病史。

治療經(jīng)過：患者入院后取平臥位或半臥位，嚴(yán)格臥床休息，盡量減少搬動和活動，避免一切增加胸腔內(nèi)壓的活動，如屏氣、咳嗽等。常規(guī)給予氧氣(1～2 L/min)吸入，給予雙側(cè)胸腔閉式引流術(shù)治療，分別取雙側(cè)鎖骨中線第2肋間為穿刺點(diǎn)，局部消毒鋪巾局麻后，用穿刺針垂直皮膚進(jìn)入胸腔，待有突破感回抽出氣體后，置入導(dǎo)絲，用擴(kuò)張器擴(kuò)張穿刺通路，沿導(dǎo)絲置入單腔中心靜脈導(dǎo)管約10 cm，并使其在胸腔內(nèi)保持6～8 cm，退出導(dǎo)絲，穿刺處無菌敷貼固定，末端連接水封瓶行胸腔閉式引流，經(jīng)置管治療＞2周，仍有漏氣表現(xiàn)，考慮為難治性氣胸，決定采用紅霉素人工胸膜粘連術(shù)治療。具體操作治療方法如下：首先肌內(nèi)注射度冷丁50～100 mg，20 min后給予2%利多卡因0.1稀釋液20 mL從閉式引流管內(nèi)注入胸膜腔，使胸膜局部麻醉止痛，緩解部分患者的胸痛及胸膜反應(yīng)癥狀，然后夾閉胸管，同時囑患者變化體位5 min后將紅霉素注射液75萬U溶于10%葡萄糖溶液50 mL后連接胸腔閉式引流管快速滴入左側(cè)胸膜腔，囑患者左側(cè)臥位，患者反復(fù)變換體位，以使紅霉素均勻分布整個胸膜，使胸膜腔充分接觸藥物，從而使胸膜廣泛粘連固定。夾閉引流管4～6 h后開放引流，再使用膠皮管連接負(fù)壓吸引器，放開止血鉗予以負(fù)壓吸引，使高壓氣體吸出，胸膜腔變?yōu)樨?fù)壓。聽診有明顯呼吸音后止血鉗夾閉閉式引流管，夾管觀察24 h無不良反應(yīng)后拔管。因患者仍感疼痛，再次向胸腔內(nèi)注入2%利多卡因0.1稀釋液20 mL。1周后使用同樣方法粘連了右側(cè)胸膜。

結(jié)果：2周后，患者的癥狀完全消失，聽診肺呼吸音正常，復(fù)查胸部CT提示破裂口被完全粘連并封閉，無氣體漏出，本人無壞死性肺炎、胸腔積液、皮下氣腫等并發(fā)癥出現(xiàn)。出院后隨訪2個月，未再次復(fù)發(fā)。

討論

胸膜腔為臟層胸膜和壁層胸膜之間不含空氣的密閉腔隙，因受肺臟向心回縮的作用，胸腔呈現(xiàn)負(fù)壓，任何原因使空氣進(jìn)入胸膜腔造成胸腔積氣和肺萎陷稱為氣胸。自發(fā)性氣胸是指肺組織及臟層胸膜因肺部疾病發(fā)生破裂，或靠近肺表面的細(xì)微氣腫泡破裂，肺及支氣管內(nèi)空氣進(jìn)入胸膜腔[2]。臨床上予以休息、吸氧、排氣及手術(shù)治療后，大多數(shù)患者能夠治愈，但其復(fù)發(fā)率比較高，非手術(shù)治療的氣胸容易在1年內(nèi)復(fù)發(fā)，1次、2次和3次氣胸后的復(fù)發(fā)率分別是20%、50%和80%。自發(fā)性氣胸是呼吸系統(tǒng)疾病的并發(fā)癥，尤其是慢性阻塞性肺部疾病和肺源性心臟病的患者，其心、肺的基礎(chǔ)功能比較差，當(dāng)發(fā)生氣胸后病情危急，胸腔閉式引流術(shù)被廣泛應(yīng)用于氣胸的引流及開胸術(shù)后的胸腔引流，在治療中發(fā)揮著重要的作用。大部分老年人自發(fā)性氣胸繼發(fā)于胸部疾病，例如慢性支氣管炎、支氣管哮喘、肺結(jié)核等。由于感染發(fā)生充血、水腫和分泌物增多阻塞，造成小氣道梗阻并形成單向活瓣性阻塞，其末端肺泡逐漸膨脹，內(nèi)壓增加，最后破裂或形成肺大泡，當(dāng)用力或劇烈咳嗽時，空氣進(jìn)入胸膜腔，形成自發(fā)性氣胸。復(fù)發(fā)性氣胸是氣胸的并發(fā)癥之一，由于其基礎(chǔ)疾病導(dǎo)致肺功能降低，肺泡彈性減退，從而導(dǎo)致患者容易復(fù)發(fā)[2]。

胸腔閉式引流術(shù)是一種治療氣胸的常見方法，但對一些持續(xù)漏氣的患者治療效果較差。胸腔鏡作為自發(fā)性氣胸治療的常規(guī)方法[3]，主要針對長期漏氣、復(fù)發(fā)性氣胸患者，甚至初發(fā)氣胸患者。由于胸腔鏡下治療價格昂貴，基層醫(yī)院難以開展，且其并發(fā)癥多，不適用于基層老年患者。如何采取較好的方法以縮短氣胸治愈時間，減少復(fù)發(fā)是臨床關(guān)注的問題，因此內(nèi)科胸膜粘連法治療氣胸仍有實(shí)用價值，為此臨床上常用胸腔內(nèi)給藥行胸膜粘連術(shù)，促使壁、臟層胸膜粘連，促進(jìn)愈合，減少復(fù)發(fā)。從20世紀(jì)80年代起，胸腔內(nèi)注藥粘連法在國內(nèi)開始普遍應(yīng)用，對難治性氣胸和復(fù)發(fā)性氣胸的治療具有較好的療效。可用的胸膜黏著劑種類很多[4]，例如滑石粉、四環(huán)素、硝酸銀溶液、樟腦油、陶土粉以及生物粘連劑等，但因消毒不嚴(yán)格，容易導(dǎo)致局部發(fā)炎或肺組織纖維化等并發(fā)癥，而紅霉素是大環(huán)內(nèi)酯類藥中最先問世的最具有代表性的抗生素，其抑菌作用雖較弱，但是其非抗菌作用的范圍則大得多。紅霉素與高濃度的葡萄糖配合作為硬化劑，注入胸膜腔，治療復(fù)發(fā)性氣胸，其原理是通過非特異性的化學(xué)刺激，使胸膜腔產(chǎn)生無菌性炎癥粘連、閉鎖。姚培炎報道[5]，1993-2000年治療復(fù)發(fā)性氣胸患者40例，有效率90%。他認(rèn)為在臨床中發(fā)現(xiàn)紅霉素與用作胸膜腔硬化劑的四環(huán)素相似，故試用并有效。我院呼吸內(nèi)科使用紅霉素人工胸膜粘連的方法治愈1例復(fù)發(fā)難治性雙側(cè)氣胸患者，療效肯定。

[1]陳潮欽.纖維支氣管鏡作胸腔鏡檢對難治療性氣胸病因的診斷和治療價值[J].中國實(shí)用內(nèi)科雜志,1998,18(8):489.

[2]葉任高.內(nèi)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社, 2000:142-148.

[3]Liu Hp,Lin PJ,Hsieh MJ,et al.Thoracoscope surgery as a routine procedure for spontaneous pneumothorax[J].Chest,1995,107: 559-562.

[4]鄧國堅.胸膜黏著法治療氣胸的進(jìn)展[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,1991,14(1):42.

[5]姚培炎.胸腔內(nèi)注入紅霉素溶液治療乳糜胸[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2001,24(10): 614-615.

Erythromycin artificial pleural adhesion in the treatment of relapsed and refractory bilateral pneumothorax in 1 case

Zhao Jun
Respiratory Department of Internal Medicine,the Seventh People's Hospital of Ji'nan City,Shandong Province 251400

1 case of patient with relapsed and refractory bilateral pneumothorax is given erythromycin as hardening agent for pleural adhesion operation treatment,and its effect is obvious.The injection of erythromycin after closed thoracic drainage in the treatment of relapsed and refractory bilateral pneumothorax is a simple,safe and effective method with low cost.It has therapeutic value,which can be popularized in primary hospitals.

Erythromycin;Refractory pneumothorax;Pleural adhesion;Hardening agent;Closed thoracic drainage

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.5.76