吳平恭 李慧鵬743400靜寧縣醫(yī)院普外科

重癥急性胰腺炎的幾種嚴(yán)重并發(fā)癥的治療體會(huì)

吳平恭 李慧鵬
743400靜寧縣醫(yī)院普外科

本文回顧性地總結(jié)了重癥急性胰腺炎并發(fā)腹腔內(nèi)大出血、腸梗阻及腹膜間室綜合征（腹內(nèi)高壓）的治療體會(huì)。重癥急性胰腺炎出現(xiàn)這幾種嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)，只要結(jié)合具體病例科學(xué)施治，早期診斷，早期防范，早期治療，可極大地減少死亡率。

胰腺炎；并發(fā)癥；治療

重癥急性胰腺炎（SAP）是一種伴有典型全身炎性反應(yīng)綜合征（SIRS）的嚴(yán)重急腹癥[1]，常伴膿毒血癥和多器官功能障礙綜合征（MODS），發(fā)病急驟，病情兇險(xiǎn)，病死率高（10％～20％）。因此，積極防治并發(fā)癥是降低SAP患者病死率的關(guān)鍵之一。本文對(duì)我院既往收治的SAP患者進(jìn)行回顧性分析，并總結(jié)防止SPA并發(fā)癥的重點(diǎn)、疑難點(diǎn)及應(yīng)該遵從的原則，現(xiàn)報(bào)告如下。

重癥急性胰腺炎并發(fā)腹腔內(nèi)大出血

在重癥急性胰腺炎發(fā)生時(shí)，胰液外滲，由于胰液腐蝕及合并感染將胰腺毗鄰的大血管侵蝕，尤其將胃十二指腸動(dòng)脈、胰十二指腸動(dòng)脈、脾動(dòng)脈和結(jié)腸中動(dòng)脈、門靜脈及其屬支侵蝕破裂，造成出血，病死率極高，平均可達(dá)到34.1％。重癥急性胰腺炎并發(fā)腹腔內(nèi)出血主要有以腐蝕性出血為主的囊腫內(nèi)假性動(dòng)脈瘤，感染性的假性動(dòng)脈瘤，胃及十二指腸造成的消化道出血，術(shù)中清除胰腺、壞死組織過(guò)程中及術(shù)后并發(fā)大出血、凝血功能異常造成的大出血。CT可以作為首選的檢查手段，可以明確出血的部位及出血量。有條件的單位可以行選擇性動(dòng)脈造影，可以準(zhǔn)確顯示出血管，更具有診斷優(yōu)勢(shì)。

治療方法：重癥急性胰腺炎并發(fā)腹腔內(nèi)大出血時(shí)，有條件的醫(yī)院首先采取經(jīng)脾出血?jiǎng)用}栓塞術(shù)（percutaneousarterial embolization，PAE）。尤其對(duì)假性胰腺囊腫內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血的成功率高，而對(duì)于感染性動(dòng)脈瘤止血效果差。一旦PAE止血失敗，實(shí)行手術(shù)縫扎止血是最容易且較易成功的方法。但是在術(shù)中清除壞死組織時(shí)一定要輕柔，并且要在直視狀態(tài)下進(jìn)行，避免盲目鉗夾、縫扎或過(guò)分清創(chuàng)引起的血管損傷，導(dǎo)致術(shù)后大出血。

重癥急性胰腺炎并發(fā)腹腔內(nèi)大出血病情兇險(xiǎn)，救治難度大，急救的關(guān)鍵是迅速恢復(fù)血容量和盡快止血。應(yīng)正確選擇壞死組織清除時(shí)機(jī)及手術(shù)方法，采取術(shù)后抗感染等綜合性措施，以降低SAP并發(fā)腹腔內(nèi)大出血發(fā)生率。

重癥急性胰腺炎并發(fā)腸梗阻

由于胃腸道與胰腺同屬消化系統(tǒng)，重癥急性胰腺炎病人的胃腸道容易受到影響，導(dǎo)致腸梗阻的發(fā)生。在急性胰腺炎早期，大量有毒液體的滲出引起后腹膜神經(jīng)叢細(xì)胞毒性浸潤(rùn)，導(dǎo)致神經(jīng)反射障礙，引起麻痹性腸梗阻。隨著重癥急性胰腺炎的進(jìn)展，由胰酶外溢造成機(jī)體修復(fù)形成的瘢痕或纖維索帶導(dǎo)致機(jī)械性腸梗阻。這種機(jī)械性腸梗阻形成的閉袢可帶來(lái)嚴(yán)重后果。另外，任何重癥急性胰腺炎行手術(shù)治療及術(shù)后放置的多根引流管，十二指腸被有害液體長(zhǎng)期浸泡以及低蛋白血癥等造成十二指腸高度水腫、狹窄也是造成腸梗阻的原因。

治療方法：重癥急性胰腺炎并發(fā)腸梗阻的治療關(guān)鍵在于針對(duì)和分析重癥急性胰腺炎各發(fā)病時(shí)期的特點(diǎn)，引起梗阻的性質(zhì)，選擇合適的治療方法，掌握恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)機(jī)。在重癥急性胰腺炎早期，腸梗阻多為功能性或麻痹性的，應(yīng)對(duì)其采取以清除腹腔滲液，抑制消化液分泌，持續(xù)胃腸減壓，糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡，改善氧供為主的治療。對(duì)機(jī)械性腸梗阻形成的閉袢、可行手術(shù)解除梗阻。對(duì)十二指腸狹窄形成的梗阻，可以行胃空腸吻合術(shù)治愈。重癥急性胰腺炎進(jìn)入后期，主要以粘連性腸梗阻為主，在保守治療無(wú)效后可以行手術(shù)治療。

重癥急性胰腺炎早期常出現(xiàn)麻痹性腸梗阻，后期可并發(fā)機(jī)械性腸梗阻，以結(jié)腸脾區(qū)及十二指腸空腸區(qū)常見(jiàn)。采取保守治療及手術(shù)治療等綜合療法，可以避免處理欠妥及延誤而帶來(lái)嚴(yán)重的后果。

重癥急性胰腺炎并發(fā)腹膜間室綜合征（腹內(nèi)高壓）

重癥急性胰腺炎的患者腹腔內(nèi)壓＞2.45kPa（25cmH2O），并出現(xiàn)少尿、氣道壓升高、心輸出量減少、低氧血癥、酸中毒，嚴(yán)重者還會(huì)出現(xiàn)低血壓休克等癥狀，可診斷為腹膜間室綜合征。以膀胱內(nèi)壓測(cè)定法最為常用。SAP發(fā)生時(shí)，胰周出現(xiàn)壞死、水腫，并出現(xiàn)大量血性滲液，繼而出現(xiàn)大量組織壞死和感染，加重胃腸道的水腫和運(yùn)動(dòng)障礙，誘發(fā)腸梗阻。救治過(guò)程中大量的液體復(fù)蘇，SIRS狀態(tài)下腹腔內(nèi)實(shí)質(zhì)性器官的病理性腫大，部分患者腹腔內(nèi)大出血的紗布填塞和手術(shù)后的勉強(qiáng)關(guān)腹都可使腹內(nèi)壓升高。當(dāng)出現(xiàn)腹膜間室綜合征時(shí)可降低平均動(dòng)脈壓，加快心率，降低心臟指數(shù)，增加中心靜脈壓及肺動(dòng)脈楔壓。腹壓升高使膈肌抬高，增加呼吸做功，出現(xiàn)呼吸性酸中毒，甚至呼吸衰竭。下腔靜脈壓升高，靜脈瘀血，容易出現(xiàn)血栓，肺梗死。心臟輸出量降低，腎灌注下降，會(huì)出現(xiàn)腎內(nèi)高壓綜合征，造成少尿或無(wú)尿。腹內(nèi)高壓，內(nèi)臟血流減少，胃腸道黏膜水腫，出現(xiàn)黏膜酸中毒。肝缺血造成肝凝血功能障礙。腹內(nèi)高壓，還可造成大腦缺血，顱內(nèi)高壓，加之低氧血癥患者會(huì)出現(xiàn)精神障礙，昏迷甚至休克。CT檢查發(fā)現(xiàn)：后腹膜張力性浸潤(rùn)，嚴(yán)重腹脹，出現(xiàn)球腹癥陽(yáng)性。

治療方法：在重癥急性胰腺炎并發(fā)腹膜間室綜合征的早期，我們不主張開腹減壓?？梢訠超引導(dǎo)進(jìn)行胸、腹腔或腹膜后滲出和壞死組織穿刺引流，并進(jìn)行液體復(fù)蘇，維護(hù)有效血容量，可以采取綜合措施減輕全身炎癥反應(yīng)，降低體溫，改善組織供氧，維護(hù)心、肺、腎功能，增強(qiáng)胃腸蠕動(dòng)，抑制消化液分泌，以延緩并減輕腹腔感染，為避免重復(fù)手術(shù)或非手術(shù)治療創(chuàng)造了條件。在上述治療無(wú)效時(shí)可行手術(shù)治療，清除壞死組織。

通過(guò)綜合治療，患者的腹腔積液感染率、感染時(shí)間以及器官衰竭的發(fā)生率均明顯改善，能夠有效地緩解腹腔內(nèi)壓，改善患者的全身狀態(tài)，起到積極作用。早期積極地介入治療，只有患者出現(xiàn)大量腹腔內(nèi)積液后非手術(shù)減壓無(wú)效時(shí)才行手術(shù)減壓治療[2]。

綜上所述，重癥急性胰腺炎并發(fā)腹腔內(nèi)大出血及并發(fā)腸梗阻和腹膜間室綜合征時(shí)，如采取及時(shí)、有效的治療措施，可極大地降低死亡率，提高治愈率。

[1]張臣烈,雷若慶,張圣道.重癥急性胰腺炎手術(shù)并發(fā)癥[J].肝膽外科雜志,2001,13（2）：57-58.

[2] 毛恩強(qiáng),張圣道.進(jìn)一步改善重癥急性胰腺炎預(yù)后的探討[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2003, 23（1）：50-52.

Experienceonthetreatmentofseveralseriouscomplicationsofsevereacutepancreatitis

WuPinggong,LiHuipeng
DepartmentofSurgery,theHospitalofJingningCounty743400

Inthispaper,theauthorreviewedthetreatmentexperienceonthesevereacutepancreatitiscomplicatedwith intra-abdominal bleeding,intestinalobstruction and peritonealcompartment syndrome（intra-abdominal hypertension）retrospectively.Whenthoseseveralseriouscomplicationsappearedinpatientswithsevereacutepancreatitis（SAP）,themortality canbereducedgreatlyaslongaswegiventhescientifictreatmentforspecificcases,takeingearlydiagnosis,earlypreventionand earlytreatment.

Pancreatitis；Complication；Treatment

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.30.4