吉文紅 姚健 李奇志 楊雪芬211600江蘇省淮安市金湖縣人民醫(yī)院

內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療食管癌前病變的臨床護(hù)理

吉文紅 姚健 李奇志 楊雪芬
211600江蘇省淮安市金湖縣人民醫(yī)院

目的：探討內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療食管癌前病變患者的臨床護(hù)理體會(huì)。方法：收治內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療食管癌前病變患者80例，采用術(shù)前護(hù)理評(píng)估，心理護(hù)理與手術(shù)準(zhǔn)備，術(shù)中嚴(yán)密觀察病情，做好手術(shù)配合，術(shù)后進(jìn)行體位護(hù)理、氣道護(hù)理、飲食護(hù)理、并發(fā)癥的觀察與護(hù)理，總結(jié)護(hù)理體會(huì)。結(jié)果：80例患者從術(shù)前平穩(wěn)過渡到接受手術(shù)，患者術(shù)后均恢復(fù)良好，無護(hù)理并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論：內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療食管癌前病變可提高病變黏膜完整切除率，但風(fēng)險(xiǎn)大，專業(yè)、細(xì)致的護(hù)理能有效提高手術(shù)成功率并減少并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者康復(fù)。

內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)；食管癌前病變；護(hù)理

內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）是一種新技術(shù)，目前在臨床中有著較為廣泛的應(yīng)用，它的發(fā)展主要是以內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)（EMR）為基礎(chǔ)的，目前在治療消化道早期癌或癌前病變中有著顯著的優(yōu)勢(shì)。采用ESD治療，能夠有效地切除直徑＞2cm的消化道病變，并且能夠?yàn)楹笃诘牟±韺W(xué)檢查提供完整的組織[1-2]。與以往的診治手段相比，其優(yōu)勢(shì)較為明顯，如創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、消化道功能影響小等，更易于被患者及家屬接受。從2009年開始，隨著淮河流域食管癌早診早治項(xiàng)目在我院的開展，人們對(duì)腫瘤早查早治意識(shí)得到提高，越來越多的食管早期癌及癌前病變患者通過ESD得到了及時(shí)診斷，治療。2011年1月-2014年12月采用ESD治療食管癌前病變患者80例，總結(jié)相關(guān)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)與體會(huì)，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

2011年1月-2014年12月采用ESD治療食管黏膜不典型增生患者80例，男41例，女39例，年齡44～76歲，平均62.1歲。術(shù)前均經(jīng)過盧戈氏碘染色及病理檢查，確定病變范圍及病理類型。術(shù)中穿孔4例，均予鈦夾夾閉縫合。術(shù)中出血12例，均以熱鉗止血，無術(shù)后嚴(yán)重自發(fā)性出血發(fā)生。

方法：行ESD前常規(guī)內(nèi)鏡檢查，了解病灶部位、大小、形態(tài)、結(jié)合染色和放大內(nèi)鏡檢查，確定病灶范圍、性質(zhì)、浸潤(rùn)程度。此手術(shù)一般在全麻、氣管插管的狀態(tài)下進(jìn)行較為安全?；痉譃闃?biāo)記、抬起、切緣、剝離和創(chuàng)面處理等五步，染色確定病變后先用氬氣于病變邊緣5mm處進(jìn)行標(biāo)記；將0.1mL美蘭、1 mg腎上腺素（嚴(yán)重高血壓及冠心病患者不用）和100mL生理鹽水混合配成溶液，于病灶邊緣標(biāo)記點(diǎn)外側(cè)行多點(diǎn)黏膜下注射，直至病灶明顯抬起；然后用Hook刀沿標(biāo)記的外側(cè)緣環(huán)周切開，再沿切緣行黏膜下層分離，對(duì)術(shù)中出血用熱凝固止血鉗止血，最后完整將病變切除。

護(hù)理

術(shù)前護(hù)理：①護(hù)理評(píng)估：術(shù)前要對(duì)患者建立一個(gè)完善、全面的護(hù)理評(píng)估系統(tǒng)。主動(dòng)與醫(yī)生、患者溝通，全面了解病變部位、病理類型及組織學(xué)診斷等及有無煙酒嗜好、用藥史、過敏史、高血壓及嚴(yán)重心肺病史，予以血常規(guī)、生化、血型、心電圖檢查，必須確定凝血時(shí)間正常才能行ESD，服用阿司匹林、氯吡格雷等抗凝藥物的患者需經(jīng)醫(yī)生評(píng)估原發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)程度，并酌情停藥7d。根據(jù)評(píng)估所得信息，護(hù)理人員要應(yīng)用評(píng)判思維技巧進(jìn)行分析判斷，做出“可能發(fā)生的”“可能有危險(xiǎn)”或“不確定突發(fā)情況”護(hù)理診斷，制定出護(hù)理預(yù)案。②心理護(hù)理：據(jù)我們的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，大部分患者對(duì)癌前病變及內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)有緊張與恐懼心理，導(dǎo)致對(duì)手術(shù)耐受性降低，因此我們護(hù)理人員要在護(hù)理評(píng)估的基礎(chǔ)上，根據(jù)不同患者的心理需要和承受力，詳細(xì)講解手術(shù)相關(guān)知識(shí)及過程，針對(duì)患者的實(shí)際情況，對(duì)其實(shí)施個(gè)性化的心理干預(yù)措施，解答患者疑問，改善患者的心理狀態(tài)及應(yīng)對(duì)能力，并積極配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行治療。③術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前完善各項(xiàng)相關(guān)檢查，簽署手術(shù)同意書，術(shù)前12 h禁食水，術(shù)晨測(cè)量體溫，對(duì)有義齒者，囑其取下活動(dòng)義齒，建立靜脈輸液通路，一般選擇在右手或右腳輸液，常規(guī)選擇20G或22G靜脈留置針，病房準(zhǔn)備好心電監(jiān)護(hù)儀，吸氧裝置，胃腸減壓器及搶救用物。

術(shù)中護(hù)理：巡回護(hù)士要幫助患者安置好左側(cè)臥位，避免局部長(zhǎng)時(shí)間受壓引起臂叢神經(jīng)損傷及壓瘡，保持頭低，稍后仰，以增大喉部的間隙，利于插鏡。同時(shí)要及時(shí)清除患者口腔分泌物，保持呼吸道通暢，大量注氣、注水易造成誤吸和嗆咳，及時(shí)吸引，避免反流。嚴(yán)密觀察術(shù)中患者生命體征變化，觀察患者頸部及前胸皮膚變化，有無氣腫及捻發(fā)感。器械護(hù)士要理解醫(yī)生的切割思路，把握剝離方向。醫(yī)生與護(hù)士要不斷溝通，默契合作。無菌水沖洗充分暴露病灶。標(biāo)記時(shí)要及時(shí)切換至APC模式。在剝離過程中反復(fù)行黏膜下注射，對(duì)注射針出針的長(zhǎng)度與黏膜抬舉現(xiàn)象應(yīng)向醫(yī)生及時(shí)溝通，通過拉鏡或旋鏡沿病變基底切線方向進(jìn)行剝離時(shí)要控制出刀方向，可預(yù)防穿孔的發(fā)生。同時(shí)要有意識(shí)地預(yù)防出血，防止影響手術(shù)視野。注射充分、操作精細(xì)、鏡身穩(wěn)定是減少出血和穿孔等并發(fā)癥的關(guān)鍵[3]，醫(yī)護(hù)的默契配合可明顯縮短手術(shù)時(shí)間，同時(shí)減少患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。一旦發(fā)生大出血或穿孔，切莫驚慌失措，應(yīng)沉著冷靜，有條不紊地配合醫(yī)生進(jìn)行創(chuàng)面處理，對(duì)穿孔部位及時(shí)以金屬夾夾閉。

術(shù)后護(hù)理：①體位護(hù)理：對(duì)患者在麻醉復(fù)蘇室給予平臥位，頭偏向一側(cè)，待患者清醒后回病房，若無禁忌證，可將床頭抬高30°～40°，協(xié)助翻身，輕度床上活動(dòng)，以增加患者的舒適度。術(shù)后24～72 h內(nèi)以臥床休息為主，床上排尿、排便，對(duì)術(shù)中有出血和穿孔現(xiàn)象的，應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)臥床時(shí)間，避免用力過猛，防止創(chuàng)面出血。②氣道護(hù)理：氣管插管麻醉會(huì)有氣道的輕微損傷，并且插管會(huì)增加氣道的分泌物，術(shù)后應(yīng)保持呼吸道的通暢，密切觀察患者的呼吸和血氧飽和度，鼓勵(lì)患者排痰，必要時(shí)定時(shí)翻身、拍背，協(xié)助排痰，如有異常情況，應(yīng)及時(shí)加大吸氧流量及氣管吸痰，并通知醫(yī)生做相應(yīng)處理。③飲食護(hù)理：術(shù)后禁飲食48～72 h，避免食物與創(chuàng)面摩擦，間接減少胃酸對(duì)創(chuàng)面的侵害。創(chuàng)面大且并發(fā)出血者，延長(zhǎng)禁食時(shí)間至72～96 h，如果沒有胸痛、發(fā)熱等癥狀，可以進(jìn)溫涼的流質(zhì)（米湯、藕粉、魚湯），進(jìn)食后要觀察是否有哽咽、嗆咳、發(fā)熱，胸痛等癥狀。若沒有以上癥狀，可以逐漸過渡到半流質(zhì)（粥、面、蒸蛋）食物，溫度不能太燙，避免刺激性的食物。④并發(fā)癥護(hù)理：a.出血：ESD患者術(shù)后出血與患者性別、年齡、病變大小、部位、形態(tài)、病理類型有關(guān)，出血發(fā)生時(shí)間不一[4]。術(shù)中切開病變周圍正常黏膜和剝離過程中有時(shí)會(huì)發(fā)生較多量出血，應(yīng)用冰生理鹽水（含去甲腎上腺素）對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行沖洗，明確出血點(diǎn)后應(yīng)用熱活檢鉗止血。當(dāng)病變完全切除后，可應(yīng)用熱鉗電凝創(chuàng)面的所有小血管。術(shù)后也會(huì)有遲發(fā)性出血現(xiàn)象的發(fā)生，患者回室后給予心電監(jiān)護(hù)，密切觀察血壓、心率變化，有無嘔血、黑便情況。如出現(xiàn)嘔血或黑便、心率快、血壓下降等情況，立即匯報(bào)醫(yī)生，做好患者的心理護(hù)理，遵醫(yī)囑予止血、抑酸、補(bǔ)液等，維持有效的循環(huán)血量，予氧氣吸入3L/min，做好輸血準(zhǔn)備，必要時(shí)予以內(nèi)鏡下止血治療。本組有12例術(shù)中發(fā)生出血，給予熱鉗止血，均達(dá)到成功止血，無術(shù)后出血并發(fā)癥的發(fā)生。大部分的術(shù)中出血并發(fā)癥發(fā)生在該技術(shù)在我院剛開展的階段，隨著技術(shù)的不斷成熟，出血并發(fā)癥的發(fā)生率也逐漸減少。b.穿孔：術(shù)中穿孔是ESD的主要并發(fā)癥之一。由于ESD操作時(shí)間較長(zhǎng)，消化道內(nèi)積聚大量氣體，氣壓較高，有時(shí)較小的肌層裂傷也會(huì)造成穿孔，因此ESD過程中時(shí)刻注意抽吸消化道腔內(nèi)氣體。預(yù)防食管穿孔的最重點(diǎn)在于切開、剝離時(shí)切勿暴露肌層。術(shù)中發(fā)生穿孔出現(xiàn)皮下氣腫，應(yīng)吸凈胃腔和食管腔內(nèi)氣體。護(hù)理人員要密切觀察患者的生命體征，呼吸情況與體溫變化，必要時(shí)觸摸頸部和胸前部皮膚是否有捻發(fā)感，術(shù)后觀察患者是否有呼吸困難、胸痛現(xiàn)象，禁食，胃腸減壓，靜脈輸注抗生素預(yù)防縱隔和胸腔感染。用X線檢查了解縱隔和胸腔積液情況，根據(jù)檢查結(jié)果確定下一步診治。本組有4例術(shù)中發(fā)生穿孔并發(fā)癥，均給予鈦夾夾閉縫合。⑤出院指導(dǎo)：患者出院后繼續(xù)治療休息，1個(gè)月內(nèi)避免重體力勞動(dòng)及劇烈活動(dòng)。一旦出現(xiàn)黑便、頭暈、大汗，及時(shí)到醫(yī)院就診。遵醫(yī)囑按時(shí)服藥，常規(guī)使用抑酸劑及黏膜保護(hù)劑2個(gè)月。囑患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，保持心情舒暢，情緒穩(wěn)定，注意勞逸結(jié)合。選擇食物以清淡、刺激性小、易消化食物為主，少食多餐，定時(shí)定量，避免暴飲暴食。保持大便通暢，多飲水，戒煙酒。給患者講解定期內(nèi)鏡復(fù)查的重要性，出院后1、3、6個(gè)月行內(nèi)鏡檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無病灶殘留及復(fù)發(fā)，必要時(shí)建立完善的患者資料登記，進(jìn)行護(hù)理隨訪，進(jìn)一步完善對(duì)接受ESD治療的食管癌前病變患者的護(hù)理。

結(jié)果

80例患者從術(shù)前平穩(wěn)過渡到接受手術(shù)，患者術(shù)后均恢復(fù)良好，無護(hù)理并發(fā)癥發(fā)生。

討論

近年來隨著內(nèi)鏡技術(shù)的進(jìn)步，ESD逐漸成為一種切除消化道癌前病變與早癌、黏膜下腫瘤的微創(chuàng)治療手段[5]，與外科手術(shù)相比，ESD雖然創(chuàng)傷小，患者易耐受，但仍然是一種高風(fēng)險(xiǎn)、高難度的介入治療手術(shù)，也會(huì)有許多并發(fā)癥。由于食管缺乏漿膜層、管腔較為狹小，內(nèi)鏡操作空間受限，使黏膜剝離手術(shù)難度更大，術(shù)后縱隔積氣、甚至感染風(fēng)險(xiǎn)較高。所以在行ESD治療時(shí)除要求術(shù)者具備熟練的內(nèi)鏡操作技術(shù)外，更要求具備由麻醉科、病理科、?？谱o(hù)士等人員組成的ESD協(xié)作團(tuán)隊(duì)，其中護(hù)理工作尤為重要，良好的護(hù)理是ESD順利開展的重要保證[6]。護(hù)理人員在術(shù)前應(yīng)充分做好護(hù)理評(píng)估，宣教，準(zhǔn)備工作，術(shù)中熟練配合醫(yī)生完成手術(shù)，嚴(yán)密觀察術(shù)中病情變化，術(shù)后密切觀察生命體征及病情變化，觀察有無并發(fā)癥的發(fā)生，做好飲食宣教、活動(dòng)指導(dǎo)及心理護(hù)理，積極做好出院指導(dǎo)，是保證手術(shù)成功，促進(jìn)患者康復(fù)的必要條件。

通過對(duì)80例食管癌前病變患者行內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)，圍手術(shù)期采取了優(yōu)質(zhì)護(hù)理，使患者手術(shù)創(chuàng)傷小、痛苦小、并發(fā)癥少、住院時(shí)間縮短、花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用減少，從而達(dá)到根治的效果，并提高生存率，使生活質(zhì)量得到提高。

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Clinical nursing of endoscopic subm ucosal dissection for treatm ent of esophageal precancerous lesions

JiWenhong,Yao Jian,LiQizhi,Yang Xuefen
The People's HospitalofJinhu County,Huaian City,Jiangsu Province 211600

Objective：To explore the clinical nursing of endoscopic submucosal dissection for treatment of esophageal precancerous lesions.Methods：80 patients with esophageal precancerous lesions treated with endoscopic submucosal dissection were selected.Before operation,they were given nursing assessment,psychological nursing and preoperative preparation.During operation,we closely observed the patient's condition and completed the operation coordination.After operation,they were given posture nursing,airway nursing,dietary nursing,observation and nursing of complications.We summed up the nursing experience.Results：80 patients received a smooth transition from the preoperative to surgery.The recovery of patients after surgerywas good.There was no nursing complications.Conclusion：Endoscopic submucosal dissection for esophageal precancerous lesions can improve the complete resection rate of lesions,but the risk was large.Professionalandmeticulous care can effectively improve the success rateand reduce the incidence of complications,and promote the rehabilitation ofpatients.

Endoscopic submucosaldissection；Esophagealprecancerous lesions；Nursing

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.28.92

淮安市科技支撐計(jì)劃（項(xiàng)目編號(hào)：HAS2012012）

Foundation item Huaian scienceand technology supportprogram（projectnumber：HAS2012012）