張　竣　蔡德芳　閆若玉　呂天虎

等級(jí)醫(yī)院創(chuàng)建過(guò)程中質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的做法和體會(huì)

張竣蔡德芳閆若玉呂天虎

【摘要】目的 將新三甲醫(yī)院創(chuàng)建當(dāng)做規(guī)范醫(yī)院管理、強(qiáng)化內(nèi)涵建設(shè)、提升醫(yī)療質(zhì)量、改善服務(wù)水平的重要契機(jī)，把貫徹執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)貫穿到常態(tài)工作中、持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院質(zhì)量管理。方法 PDCA持續(xù)改進(jìn)。結(jié)果 通過(guò)三年的持續(xù)改進(jìn)，醫(yī)院運(yùn)行效率呈現(xiàn)良性循環(huán)，數(shù)量指標(biāo)、質(zhì)量指標(biāo)、效率指標(biāo)升降有序。結(jié)論 扎實(shí)開(kāi)展等級(jí)醫(yī)院創(chuàng)建，推進(jìn)條款運(yùn)行進(jìn)入常態(tài)化、長(zhǎng)期化，對(duì)持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院質(zhì)量具有重要作用。

【關(guān)鍵詞】等級(jí)醫(yī)院；創(chuàng)建；醫(yī)院質(zhì)量；持續(xù)改進(jìn)

Objective In the process of preparing grade level assessment， standardized hospital management，enhance the quality of medical care， improve service levels． And taking standard of grade level assessment as normal work，continuous improving hospital quality． Methods Application of PDCA for continued improvement． Results After three years quality improvement，operating efficiency improved，and the number of indicators， quality indicators，efficiency indicators improved． Conclusion Taking grade level assessment seriously and taking standard of grade level assessment as normal work are very important for continued improving hospital quality．

【Key words】 Grade hospital，Establishment，Hospital quality，Continued improvement

2011年創(chuàng)建新三甲醫(yī)院的工作啟動(dòng)，玉溪市人民醫(yī)院將新三甲醫(yī)院創(chuàng)建當(dāng)做規(guī)范醫(yī)院管理、強(qiáng)化內(nèi)涵建設(shè)、提升醫(yī)療質(zhì)量、改善服務(wù)水平的重要契機(jī)，緊緊圍繞“質(zhì)量、安全、管理、服務(wù)、績(jī)效”［1］開(kāi)展工作，將三甲醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)作為提高醫(yī)院科學(xué)化和規(guī)范化管理水平的最好指引，努力把貫徹執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)貫穿到常態(tài)工作中、體現(xiàn)到日常診療行為中，推進(jìn)持續(xù)整改有機(jī)融入到醫(yī)院日常管理與業(yè)務(wù)工作中。

1　質(zhì)量管理體系的持續(xù)改進(jìn)

醫(yī)院質(zhì)量體系包含組織結(jié)構(gòu)、過(guò)程管理和終末質(zhì)量管理。

1.1 質(zhì)量體系的組織結(jié)構(gòu)

采取三級(jí)管理層次：決策層是質(zhì)量與安全委員會(huì)所管轄的各分委員會(huì)，在院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下從醫(yī)院戰(zhàn)略的高度研究確定質(zhì)量安全管理的總體目標(biāo)和指導(dǎo)思想?？刂茖佑舍t(yī)療質(zhì)量總監(jiān)、信息總監(jiān)及相關(guān)職能部門組成，按其職責(zé)履行本部門質(zhì)量與安全管理任務(wù)，制定并組織實(shí)施計(jì)劃與考核方案，對(duì)重點(diǎn)部門、關(guān)鍵環(huán)節(jié)、薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行定期檢查指導(dǎo)、評(píng)估。執(zhí)行層為各科室質(zhì)量與安全管理小組，負(fù)責(zé)制定科室方案及自查，規(guī)范科室人員醫(yī)療行為。為持續(xù)提高執(zhí)行層的質(zhì)量控制，2013年建立醫(yī)療質(zhì)量管理數(shù)據(jù)庫(kù)，每月發(fā)送“醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)包”至臨床科室，促進(jìn)科室質(zhì)量與安全管理小組以科學(xué)數(shù)據(jù)為依據(jù)，對(duì)存在問(wèn)題作出原因分析，制定整改措施。

1.2 質(zhì)量體系的過(guò)程管理

注重基礎(chǔ)質(zhì)量管理，每年把“三基”培訓(xùn)考核作為主要工作常抓不懈；注重過(guò)程管理，在以院長(zhǎng)為首的醫(yī)院質(zhì)量與安全委員會(huì)統(tǒng)領(lǐng)下，各分委員會(huì)結(jié)合職責(zé)，分兵把口，采用多種方式進(jìn)行常態(tài)質(zhì)量控制與考核；注重過(guò)程監(jiān)管，以制度落實(shí)為根基，以綜合目標(biāo)管理為抓手，完善了信息化實(shí)時(shí)監(jiān)控、職能部門實(shí)地督察，隨時(shí)在線督促落實(shí)“三位一體”的過(guò)程監(jiān)管機(jī)制。

1.2.1 HIS系統(tǒng)對(duì)運(yùn)行病歷實(shí)時(shí)監(jiān)管的持續(xù)改進(jìn) 通過(guò)HIS系統(tǒng)對(duì)運(yùn)行病歷進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)管，抗菌藥物使用、輸血、危急值管理等均在動(dòng)態(tài)的監(jiān)管中得以規(guī)范。同時(shí)，職能部門就患者權(quán)益保護(hù)、重點(diǎn)部門之間的交接等關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行督查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題可通過(guò)信息系統(tǒng)或書面直接反饋意見(jiàn)，督促落實(shí)整改。

1.2.2 辦公自動(dòng)化系統(tǒng)進(jìn)行不良事件上報(bào)的持續(xù)改進(jìn) 運(yùn)用工作流監(jiān)控不良事件處理進(jìn)展，及時(shí)提醒，實(shí)現(xiàn)管理環(huán)節(jié)間的協(xié)調(diào)性和有序性，及時(shí)發(fā)現(xiàn)隱患并處理，避免或盡量減輕對(duì)患者造成的損傷。

1.2.3 醫(yī)院感染實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)進(jìn)行感控管理的持續(xù)改進(jìn) 通過(guò)采集信息系統(tǒng)中的醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)相關(guān)數(shù)據(jù)，根據(jù)醫(yī)院感染病例、高危因素、醫(yī)院感染現(xiàn)患率、新發(fā)醫(yī)院感染等的預(yù)警情況，實(shí)現(xiàn)對(duì)患者從入院到出院全過(guò)程在線監(jiān)測(cè)，臨床一線共同參與醫(yī)院感染診斷與防控，成效突出。

1.3 質(zhì)量體系的終末質(zhì)量控制

終末質(zhì)量控制，主要抓好病案終末質(zhì)量控制、質(zhì)量安全指標(biāo)考核分析與講評(píng)、績(jī)效管理、滿意度調(diào)查等關(guān)鍵點(diǎn)。

2　患者安全目標(biāo)實(shí)施中的持續(xù)改進(jìn)

2.1 患者安全目標(biāo)管理的導(dǎo)入

2008年開(kāi)始全院?jiǎn)?dòng)“患者安全目標(biāo)”管理活動(dòng)，中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)《2008年患者安全目標(biāo)》人手一冊(cè)，按照要求廣泛開(kāi)展全員參與的患者安全目標(biāo)管理活動(dòng)。使新的安全文化、安全理念在我院得以形成，全員安全意識(shí)得到提高、安全管理措施得以實(shí)施、醫(yī)院管理年活動(dòng)取得效果。

2.2 患者安全目標(biāo)管理的持續(xù)改進(jìn)

創(chuàng)建新三甲醫(yī)院過(guò)程中，患者安全目標(biāo)各項(xiàng)措施的落實(shí)及效果在原有基礎(chǔ)上得以持續(xù)改進(jìn)，患者安全管理得到再深化。醫(yī)院進(jìn)一步健全了管理制度，完善醫(yī)療不良事件、醫(yī)療糾紛、醫(yī)療安全隱患等預(yù)警報(bào)告制度并強(qiáng)化管理，加強(qiáng)制度執(zhí)行監(jiān)管力度。確定每年5月、10月開(kāi)展“以患者為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為核心”的質(zhì)量安全月活動(dòng)，設(shè)立醫(yī)療安全保證金制度，進(jìn)行全員醫(yī)療安全教育、核心制度和患者安全目標(biāo)的再學(xué)習(xí)再落實(shí)再督查、開(kāi)展醫(yī)療文書書寫培訓(xùn)及競(jìng)賽等活動(dòng)；制定《醫(yī)院全面醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案》，開(kāi)展對(duì)重點(diǎn)部門、關(guān)鍵環(huán)節(jié)、薄弱環(huán)節(jié)的督查。針對(duì)《2014-2015年患者安全目標(biāo)》2條新增條款，一是按計(jì)劃開(kāi)展全員急救技能培訓(xùn)，加強(qiáng)演練；二是關(guān)注工作負(fù)荷對(duì)患者安全的影響，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員配置；醫(yī)護(hù)人員實(shí)行彈性排班制，并根據(jù)醫(yī)院實(shí)際調(diào)整工作時(shí)制；舒緩職工壓力，開(kāi)展登山健步走、千人廣播操，開(kāi)設(shè)健康工作室，著力改善職工工作環(huán)境和膳食條件。

3　執(zhí)行《等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》的持續(xù)改進(jìn)

3.1 《等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》的導(dǎo)入

醫(yī)院于2011年啟動(dòng)新三甲創(chuàng)建，（1）是由分管院領(lǐng)導(dǎo)牽頭，各部門積極開(kāi)展自查自評(píng)工作，并針對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)整改和完善；（2）是成立醫(yī)院等級(jí)評(píng)審督導(dǎo)組，深入科室進(jìn)行督導(dǎo)檢查，掌握各項(xiàng)工作動(dòng)態(tài)及進(jìn)程；（3）是制定三甲創(chuàng)建工作各類人員職責(zé)，就《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》進(jìn)行責(zé)任分解，并建立聯(lián)絡(luò)員制度；（4）是健全規(guī)章制度，新增管理制度百余項(xiàng)，建立和修訂流程291項(xiàng)，編制40余冊(cè)管理叢書；（5）是全院上下采取多種形式、多層次反復(fù)認(rèn)真組織學(xué)習(xí)《評(píng)審細(xì)則》，努力掌握精神，吃透標(biāo)準(zhǔn)，自查自評(píng)，持續(xù)整改。

3.2 條款運(yùn)行的持續(xù)改進(jìn)

伴隨持續(xù)整改的深入，醫(yī)院將持續(xù)鞏固標(biāo)準(zhǔn)條款納入了院科兩級(jí)工作計(jì)劃，除開(kāi)展骨干培訓(xùn)、模擬追蹤檢查、內(nèi)審等專項(xiàng)工作，還將條款納入日常質(zhì)控體系，將PDCA等現(xiàn)代質(zhì)量管理工具融入日常管理工作中，使條款的運(yùn)行進(jìn)入常態(tài)化、長(zhǎng)期化狀態(tài)，三甲創(chuàng)建與持續(xù)整改有機(jī)融入醫(yī)院日常管理與業(yè)務(wù)工作中。

4　醫(yī)院日常運(yùn)行、質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)的持續(xù)改進(jìn)

4.1 醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)運(yùn)行的持續(xù)改進(jìn)

我院于2009年引進(jìn)DRGs評(píng)價(jià)方法，對(duì)2007～2009年的病案首頁(yè)數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行評(píng)估及測(cè)評(píng)。2010年至今每月利用DRGs分組器對(duì)首頁(yè)數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行DRGs分組，并測(cè)算DRGs指標(biāo)，將測(cè)算出的DRGs指標(biāo)應(yīng)用于醫(yī)院管理、科室管理、醫(yī)療產(chǎn)出績(jī)效評(píng)價(jià)，將質(zhì)量安全管理與薪酬改革有機(jī)結(jié)合，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療質(zhì)量管理“宏觀有設(shè)計(jì)、微觀能落地”。以DRGs為抓手，所采取一系列的干預(yù)措施行之有效，2014年1～10月與2009年相比：DRGs組數(shù)增加85組，CMI值增加0.08，平均住院日縮短3.63 d，時(shí)間消耗指數(shù)降低0.28，費(fèi)用消耗指數(shù)增加0.03，低風(fēng)險(xiǎn)死亡率下降0.006 5%，醫(yī)院運(yùn)行效率呈現(xiàn)良性循環(huán)。

4.2 護(hù)理質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)運(yùn)行的持續(xù)改進(jìn)

結(jié)合護(hù)理重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)與優(yōu)質(zhì)護(hù)理工作，改革護(hù)理服務(wù)模式及護(hù)士管理方式，著重解決護(hù)士怎么“做”和怎么“管”的問(wèn)題；通過(guò)引入“人本位醫(yī)療護(hù)理”模式強(qiáng)化護(hù)理內(nèi)涵，提升患者滿意度；實(shí)施全垂直護(hù)理管理調(diào)動(dòng)護(hù)士積極性，促進(jìn)了護(hù)士在及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化、減少并發(fā)癥、加速康復(fù)方面的作用發(fā)揮［2］。用好指標(biāo)考核指揮棒的同時(shí)，還通過(guò)完善護(hù)理質(zhì)量控制體系、全面追蹤護(hù)理質(zhì)量、鼓勵(lì)不良事件上報(bào)、護(hù)理質(zhì)量講評(píng)、激勵(lì)創(chuàng)新等，持續(xù)改善護(hù)理質(zhì)量，提高護(hù)理內(nèi)涵［3］。

4.3 醫(yī)技管理指標(biāo)運(yùn)行的持續(xù)改進(jìn)

對(duì)醫(yī)技科室的人均工作量、人均總價(jià)值數(shù)、成本費(fèi)用率、百元固定資產(chǎn)產(chǎn)出、醫(yī)師人均月均結(jié)余等效率指標(biāo)進(jìn)行考核，并對(duì)質(zhì)量指標(biāo)和服務(wù)指標(biāo)進(jìn)行抽查。為持續(xù)提升醫(yī)技系統(tǒng)效率指標(biāo)，針對(duì)B超、婦產(chǎn)彩超檢查患者多、排隊(duì)預(yù)約時(shí)間較長(zhǎng)等問(wèn)題，增加影像診斷醫(yī)師、試行“維持存量、激勵(lì)增量”的個(gè)性化績(jī)效分配方案，執(zhí)行彈性排班、錯(cuò)時(shí)排班。整改后，實(shí)現(xiàn)腹部B超當(dāng)天報(bào)告、婦產(chǎn)B超預(yù)約＜3 d的目標(biāo)，9月檢查人次增幅達(dá)19%。

5　全面質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)

5.1 持續(xù)推進(jìn)全員、全程、全面的質(zhì)量管理

為持續(xù)改進(jìn)全面質(zhì)量管理，調(diào)動(dòng)院科兩級(jí)管理自律積極性，以品管圈為抓手，2013年開(kāi)展了首屆品管圈競(jìng)賽活動(dòng)，24個(gè)科室開(kāi)展了34個(gè)品管圈。清華大學(xué)主辦的首屆全國(guó)醫(yī)院品管圈大賽決賽，我院選送的“彩粒圈”獲優(yōu)秀獎(jiǎng)，“源源圈”“新悅?cè)Α鲍@入圍獎(jiǎng)。為建立長(zhǎng)效的全面質(zhì)量管理機(jī)制，充分調(diào)動(dòng)員工廣泛參與，樹(shù)立“小品管、大質(zhì)量”理念，2013年9月醫(yī)院再次組織第二屆品管圈競(jìng)賽，共開(kāi)展39個(gè)品管圈。通過(guò)全院自動(dòng)自發(fā)地進(jìn)行PDCA，科室發(fā)現(xiàn)及解決質(zhì)量問(wèn)題的方式方法也在增加，從臨床一線到行政后勤職工，都努力在平凡的工作中不斷尋找靈感，以質(zhì)量開(kāi)發(fā)、質(zhì)量創(chuàng)新改進(jìn)質(zhì)量，將各種小創(chuàng)新、小發(fā)明應(yīng)用到了臨床，以更好地服務(wù)患者、改進(jìn)質(zhì)量，在持續(xù)改進(jìn)中讓患者更安全、讓診療更便捷、讓康復(fù)更迅速、讓管理更精益、讓工作更高效［4］。

5.2 持續(xù)強(qiáng)化質(zhì)量支持體系

5.2.1 持續(xù)改善信息支持體系 通過(guò)新建容災(zāi)機(jī)房提升系統(tǒng)安全等級(jí)、機(jī)房電源改造、標(biāo)識(shí)規(guī)范、智能監(jiān)控系統(tǒng)開(kāi)發(fā)、系統(tǒng)升級(jí)流程規(guī)范、虛擬技術(shù)應(yīng)用等系列措施，信息系統(tǒng)對(duì)質(zhì)量體系的支持持續(xù)改善，功能更加細(xì)化，從基本運(yùn)營(yíng)數(shù)據(jù)支持延伸到質(zhì)量、安全、效率支持，擴(kuò)展到手術(shù)麻醉、預(yù)住院、會(huì)診、紙質(zhì)病案影像化、醫(yī)療業(yè)務(wù)運(yùn)行狀況推送等［5］。

5.2.2 持續(xù)改善行政后勤服務(wù)體系 持續(xù)開(kāi)展“限時(shí)辦結(jié)服務(wù)承諾”，制定185項(xiàng)限時(shí)辦結(jié)服務(wù)承諾，實(shí)行首問(wèn)首接責(zé)任制，明確19個(gè)科室的77個(gè)責(zé)任人。

6　結(jié)語(yǔ)

醫(yī)院于2013年6月作為云南省三級(jí)甲等綜合醫(yī)院的代表接受國(guó)家衛(wèi)計(jì)委帶教評(píng)審，獲得好評(píng)；2014年12月接受云南省衛(wèi)計(jì)委專家組復(fù)審，持續(xù)改進(jìn)較有成效，醫(yī)院運(yùn)行效率呈現(xiàn)良性循環(huán)，數(shù)量指標(biāo)、質(zhì)量指標(biāo)、效率指標(biāo)升降有序。

伴隨持續(xù)整改的進(jìn)程，醫(yī)院逐步體會(huì)和認(rèn)識(shí)到，新三甲標(biāo)準(zhǔn)是提高醫(yī)院科學(xué)化和規(guī)范化管理水平的最好指引，貫徹執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)作為年年月月的常態(tài)工作，將三甲標(biāo)準(zhǔn)要求貫穿于日常管理工作中［6］，體現(xiàn)在醫(yī)護(hù)人員的日常診療行為中，應(yīng)使三甲創(chuàng)建與持續(xù)整改有機(jī)融入醫(yī)院日常管理與業(yè)務(wù)工作中。

參考文獻(xiàn)

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Practice and Experience of Quality Improvement in Grade Level Assessment

ZHANG Jun CAI Defang YAN Ruoyu LV Tianhu People’s Hospital of Yuxi City，Yuxi 653100，China

【Abstract】

【中圖分類號(hào)】R197

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1674-9316（2015）32-0025-03

doi：10．3969/j．issn．1674-9316．2015．32．018

作者單位：653100 玉溪市人民醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)

通訊作者：閆若玉，E-mail：yry8072@163．com