陳培靜

田陽縣人民醫(yī)院，廣西田陽 533699

治療肝臟惡性腫瘤的最根本性方法是將帶有腫瘤的肝臟切除。但是臨床上面臨的問題是切除腫瘤肝臟后，剩余的肝臟體積過小導(dǎo)致肝功能衰竭，限制了大范圍切除腫瘤肝臟。因此剩余肝臟體積決定著手術(shù)的死亡率及并發(fā)癥的發(fā)生率，在正常情況下帶有腫瘤的肝臟切除后剩余的肝臟體積會逐漸增大，肝臟剩余體積≥25%即可獲得完全恢復(fù)。聯(lián)合肝實(shí)質(zhì)離斷及門靜脈結(jié)扎分期切除術(shù)給患者提供了根治的可能性，該方法分為兩期，第一期是將帶有病灶的肝臟的門靜脈分支結(jié)扎，將要切除的肝臟與保留的肝臟徹底分開；保留的肝臟體積增大后切除病側(cè)肝臟，為第二期[1]。因此研究聯(lián)合肝實(shí)質(zhì)離斷及門靜脈結(jié)扎的分期肝切除術(shù)進(jìn)展是至關(guān)重要的，現(xiàn)將其綜述如下。

1 聯(lián)合肝實(shí)質(zhì)離斷和門靜脈結(jié)扎分期切除術(shù)的形成

治療肝臟腫瘤患者的方法是將帶有腫瘤的肝臟切除，并要求剩余的肝臟具有可以維持患者生存的基本功能，這就要求剩余的肝臟要足夠大，這是所有外科醫(yī)生最為關(guān)心的問題，因?yàn)楦闻K具有再生功能。若將剩余的肝臟增大即可以增加患者生存的可能性，因此出現(xiàn)了肝臟腫瘤分階段治療的方法。第一階段是將帶有腫瘤的肝臟門靜脈分支進(jìn)行結(jié)扎，與健康的肝臟組織分開，第二階段是將病側(cè)肝臟進(jìn)行徹底切除。以肝臟右葉腫瘤為主，在第一期進(jìn)行手術(shù)勘察腫瘤位置，將肝臟右葉門靜脈進(jìn)行結(jié)扎，切除膽囊，保留動脈靜脈，在右膈下安置引流管，關(guān)腹，一周后檢查計算剩余肝臟體積，在符合標(biāo)準(zhǔn)的情況下進(jìn)行第二期手術(shù)[2]。這種方法將徹底治愈肝臟腫瘤的可能性增加了20%。

2 適應(yīng)證、禁忌證及肝臟再生機(jī)制

2.1 適應(yīng)證、禁忌證

適應(yīng)證：結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移，肝門部膽管癌與肝細(xì)胞癌，在術(shù)前進(jìn)行影像學(xué)評估時剩余的健康肝臟體積＜30%或是經(jīng)過傳統(tǒng)方法進(jìn)行門靜脈結(jié)扎后肝臟組織增生未達(dá)到預(yù)期效果的肝臟，可對其進(jìn)行補(bǔ)救。

禁忌證：肝臟中腫瘤面積比較大；不能進(jìn)行手術(shù)切除的腫瘤；或是進(jìn)行手術(shù)切除前發(fā)生了腫瘤擴(kuò)散，進(jìn)行手術(shù)前使用麻醉的風(fēng)險較大。或是伴有嚴(yán)重的肝硬化等都應(yīng)禁止做手術(shù)。

2.2 肝臟再生機(jī)制

肝臟再生機(jī)制到目前為止并沒有完全的解釋清楚，大概可能與以下的幾種機(jī)制有關(guān)；①肝臟切除后剩余的肝臟中血液會重新的分配。因?yàn)殚T靜脈中的血液含有各種營養(yǎng)物質(zhì)，可以促進(jìn)肝細(xì)胞生長。②術(shù)后細(xì)胞因子的高表達(dá)：例如腫瘤壞死因子、白細(xì)胞介素通過各種途徑促進(jìn)肝臟生長。③肝臟的自身因素：肝臟自身具有分化及再生功能。④術(shù)后細(xì)胞外基質(zhì)成分的變化：肝再生時基質(zhì)內(nèi)多種蛋白質(zhì)的高度表達(dá)例如黏蛋白和膠原在肝臟增生前期和中期表達(dá)增強(qiáng)，促進(jìn)肝細(xì)胞增生[3]。但是這些機(jī)制還需要臨床做進(jìn)一步的研究。

3 聯(lián)合肝臟離斷和門靜脈結(jié)扎分期切除術(shù)的在未來的發(fā)展及面臨的問題

3.1 聯(lián)合肝臟離斷和門靜脈結(jié)扎分期切除術(shù)面臨的問題

術(shù)后發(fā)生的死亡率與并發(fā)癥的發(fā)生率都比較高，因?yàn)樵诮】蹈闻K與病側(cè)肝臟進(jìn)行門靜脈分支結(jié)扎時，在肝臟的截斷面含有我們?nèi)庋劭床坏降募?xì)小的膽管，所以在手術(shù)中很難全部處理。與此同時在進(jìn)行手術(shù)的第一階段，由于某種原因?qū)е率Ｓ嗟母闻K體積并沒有按照預(yù)想的結(jié)果發(fā)展，病變的肝臟是否應(yīng)該用醫(yī)用塑料袋包裝也存在問題。在第一期的手術(shù)中使用醫(yī)用塑料袋包裹肝臟的作用是分離膽汁，但是經(jīng)過多數(shù)臨床患者的實(shí)踐，使用醫(yī)用塑料袋會引起炎癥反應(yīng)，因?yàn)樗芰洗赡軙?dǎo)致膽汁引流不暢。這樣會導(dǎo)致第一次的手術(shù)失敗不能進(jìn)行第二次手術(shù)。另一個問題是在第一階段與第二階段之間要間隔多長時間進(jìn)行手術(shù)最好，有的學(xué)者認(rèn)為間隔時間越少越好，這樣會降低術(shù)后膽漏，炎癥的發(fā)生。有的學(xué)者認(rèn)為間隔時間為14 d為宜，因?yàn)檫@樣可以使保留的肝臟有充分的時間生長。因?yàn)槁?lián)合肝實(shí)質(zhì)離斷和門靜脈結(jié)扎分期切除術(shù)是近幾年興起的治療方法，因此還有許多問題需要長期的臨床研究才能正確地應(yīng)用于臨床[4]。

3.2 聯(lián)合肝臟離斷和門靜脈結(jié)扎分期切除術(shù)在未來的發(fā)展

聯(lián)合肝臟離斷和門靜脈結(jié)扎分期切除術(shù)比較適用于術(shù)后剩余肝臟體積≥25%的腫瘤患者，因?yàn)楦闻K具有再生能力，當(dāng)手術(shù)后剩余的肝臟體積≥25%則肝臟的再生能力更強(qiáng)，這樣會使第二期手術(shù)更加順利、安全。但是聯(lián)合肝臟離斷和門靜脈結(jié)扎分期切除術(shù)是近幾年來才興起的治療方法，因?yàn)槠溥€缺少大量的臨床經(jīng)驗(yàn)及技術(shù)方面都還不夠成熟，導(dǎo)致已患有肝臟腫瘤的患者在實(shí)施手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率及死亡率均較高，這是值得研究及改善的問題。所以聯(lián)合肝臟離斷和門靜脈結(jié)扎分期切除術(shù)還需要臨床做進(jìn)一步的研究才能正確地應(yīng)用于臨床。相信隨著科學(xué)與醫(yī)學(xué)的發(fā)展速度，聯(lián)合肝臟離斷和門靜脈結(jié)扎分期切除術(shù)的方法及技術(shù)會越來越精湛，讓更多的肝臟腫瘤患者得到更加有效的治療。

[1]張寧,盧實(shí)春,馮玉泉,等.聯(lián)合肝實(shí)質(zhì)離斷及門靜脈結(jié)扎的分期肝切除術(shù)研究進(jìn)展[J].中華肝膽外科雜志,2015,21(6):421-423.

[2]余先煥,唐啟彬,許磊波,等.聯(lián)合肝臟離斷和門靜脈結(jié)扎分期切除巨大肝癌1例報道[J].嶺南現(xiàn)代臨床外科,2014,3(6):719-722.

[3]張升寧,李來邦,任剛,等 .聯(lián)合肝臟離斷和門靜脈結(jié)扎的二步肝切除治療結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移[J].昆明醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2015,36(7):84-88.

[4]鄭樹國,李建偉,肖樂,等.全腹腔鏡聯(lián)合肝臟離斷和門靜脈結(jié)扎的二步肝切除術(shù)治療肝硬化肝癌[J].中華消化外科雜志,2014,13(7):502-507.

[5]許戈良.肝癌手術(shù)的非接觸分離技術(shù)研究進(jìn)展[J].世界華人消化雜志,2010,18(5):425-427.