■ 蘭 茜孫樹學(xué)張 凡趙冠宏張 健

“醫(yī)藥分開”試點(diǎn)醫(yī)院住院單元績效管理改革探索

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績效考核 住院單元 病例組合指數(shù)

隨著北京市公立醫(yī)院改革的不斷深入，醫(yī)院探索建立了基于醫(yī)療成果的崗位管理績效考核與分配新機(jī)制。文章主要介紹了新績效管理方案在醫(yī)院住院單元的實(shí)踐應(yīng)用。新績效管理方案著重對住院單元的出院人次、病例組合指數(shù)（CMI）、Weigh值權(quán)重等作為核心指標(biāo)進(jìn)行考核，力求通過新機(jī)制的建立，合理地提高醫(yī)療質(zhì)量與產(chǎn)出，真正體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的崗位價(jià)值。

Author’s address：Beijing Friendship Hospital, Affiliated to Capital Medical University, No.95, Yong'an Road, Xicheng District, Beijing, 100050, PRC

北京友誼醫(yī)院自2012年7月率先開展了取消藥品加成、掛號費(fèi)、診療費(fèi)，設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費(fèi)的“醫(yī)藥分開”試點(diǎn)改革。在試點(diǎn)改革過程中，為了積極響應(yīng)“人民群眾得實(shí)惠、醫(yī)務(wù)人員受鼓舞、醫(yī)院發(fā)展添活力”的醫(yī)院改革號召，醫(yī)院圍繞“提高醫(yī)院服務(wù)能力和服務(wù)水平，激發(fā)醫(yī)務(wù)人員的工作積極性和工作熱情”，主動(dòng)轉(zhuǎn)變觀念，在收入結(jié)構(gòu)發(fā)生改變的情況下，打破傳統(tǒng)獎(jiǎng)金核算分配模式，探索建立基于崗位管理的以醫(yī)療成果產(chǎn)出為核心的績效管理體系[1]。

新績效管理方案遵循“保存量、擴(kuò)增量、控成本、顯價(jià)值”原則，打破了以往科室獎(jiǎng)金與醫(yī)療收入相關(guān)的測算方式，打破了醫(yī)院將獎(jiǎng)金“打包”發(fā)放至科室的分配模式，新績效管理方案以醫(yī)務(wù)人員工作量、工作質(zhì)量、技術(shù)難度和患者滿意度等相關(guān)因素作為指標(biāo)進(jìn)行考核,同時(shí)在對全院各科室進(jìn)行詳細(xì)崗位梳理的基礎(chǔ)上，將科室獎(jiǎng)金分為門診單元、住院單元、護(hù)理單元和醫(yī)技單元四部分，使科室獎(jiǎng)金結(jié)構(gòu)更加清晰。醫(yī)院此次績效管理改革進(jìn)行了大膽創(chuàng)新的嘗試，對醫(yī)院實(shí)際的醫(yī)療運(yùn)行起到了積極的推動(dòng)作用。本文重點(diǎn)討論住院單元績效管理方式及運(yùn)行情況。

1 原有住院單元績效考核方式

醫(yī)院原有績效管理方案中，科室住院單元獎(jiǎng)金測算分為3部分：第一部分是根據(jù)科室當(dāng)月實(shí)際收支情況，按比例提取結(jié)余；第二部分是根據(jù)科室當(dāng)月出院病人數(shù)、手術(shù)臺(tái)次等工作量指標(biāo)按相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)給予獎(jiǎng)勵(lì)；第三部分是根據(jù)科室當(dāng)月醫(yī)療效率進(jìn)行獎(jiǎng)懲。每月測算出的獎(jiǎng)金包括醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技等住院單元所有醫(yī)務(wù)人員的獎(jiǎng)金，進(jìn)一步細(xì)分需科室在二次分配中具體落實(shí)。不可否認(rèn)，原有績效管理方案在醫(yī)院發(fā)展的不同階段起到了良好的激勵(lì)作用，促進(jìn)了醫(yī)院發(fā)展。但是隨著醫(yī)院的不斷發(fā)展，其局限性逐漸凸現(xiàn)，難以反映醫(yī)務(wù)人員的工作情況、服務(wù)質(zhì)量、技術(shù)難度，不能有效地激勵(lì)員工的積極性，不利于醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值的全面體現(xiàn)[2]。

2 改革后住院單元績效考核方式

2.1 將醫(yī)生劃分為住院醫(yī)師組

此次績效改革基于崗位管理，因此在改革初期，醫(yī)院針對每個(gè)科室進(jìn)行了詳細(xì)的基礎(chǔ)調(diào)研和崗位梳理，明確了科室崗位設(shè)置及人員數(shù)量并協(xié)助科室填寫了崗位說明書。根據(jù)科室崗位梳理結(jié)果，要求科室醫(yī)生在住院單元以“疾病分組或醫(yī)療技術(shù)分類”為原則，建立相應(yīng)的醫(yī)師組團(tuán)隊(duì)，并確定每組一線、二線、三線醫(yī)生，使每個(gè)醫(yī)師組的人員設(shè)置相對規(guī)范。這樣不僅有利于責(zé)任與權(quán)利統(tǒng)一，更有利于每個(gè)醫(yī)師組為患者提供較為系統(tǒng)、專業(yè)、全面的醫(yī)療服務(wù)。通過考核方案的完善和軟件系統(tǒng)升級，目前每月住院單元的績效考核與獎(jiǎng)金測算可以細(xì)化到醫(yī)師組，各醫(yī)師組根據(jù)當(dāng)月組內(nèi)實(shí)際工作情況進(jìn)行二次分配。新績效管理方案打破了科室傳統(tǒng)“吃大鍋飯”的局面，使科室各醫(yī)師組之間產(chǎn)生了相對競爭，促使各醫(yī)師組通過提高服務(wù)質(zhì)量、增加服務(wù)數(shù)量等方式提高本組的績效考核結(jié)果[3]。

2.2 通過CMI評價(jià)病種難度

為了使醫(yī)療資源能夠充分利用，提高醫(yī)院各科室醫(yī)療技術(shù)水平，更多地為患者解決疑難雜癥，此次績效改革探索將病例組合指數(shù)（CMI）指標(biāo)引入住院單元績效管理方案中，用以支持和獎(jiǎng)勵(lì)臨床科室更多地涉及那些體現(xiàn)醫(yī)療水平和技術(shù)實(shí)力的疑難和高精尖的醫(yī)療領(lǐng)域。CMI指標(biāo)是根據(jù)病案首頁相關(guān)信息，經(jīng)過統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)測算出的病種組合難度系數(shù)。CMI值越高，該病種的相對難度越大。由于科室收治疾病范圍和種類的差異對科室內(nèi)部及科室之間的績效考核及評價(jià)將產(chǎn)生重大影響，甚至難以考核。因此通過測算科室每份病例的難度系數(shù)，可以將科室每月出院病人的實(shí)際工作難度進(jìn)行量化：一方面，科室內(nèi)部可以根據(jù)CMI指標(biāo)的實(shí)際數(shù)值，對本科室不同醫(yī)師組之間進(jìn)行績效評價(jià)，也可對科室不同時(shí)期發(fā)展情況進(jìn)行比較分析，及時(shí)解決科室在運(yùn)行過程中出現(xiàn)的問題，激勵(lì)醫(yī)生不斷提高技術(shù)水平、加大對疑難復(fù)雜病例的診斷治療；另一方面，根據(jù)全院CMI指標(biāo)的實(shí)際數(shù)值，醫(yī)院管理者可以及時(shí)了解全院各科室實(shí)際工作的疑難程度和業(yè)務(wù)特點(diǎn)，有利于對各科室及全院的綜合績效分析[4]。

同時(shí)，醫(yī)院特別設(shè)立CMI技術(shù)進(jìn)步獎(jiǎng)，用來獎(jiǎng)勵(lì)當(dāng)月CMI值比存量月均值有所提高的科室。此項(xiàng)獎(jiǎng)勵(lì)進(jìn)一步強(qiáng)化了科室“重視醫(yī)療質(zhì)量、提高技術(shù)水平”意識(shí)，激勵(lì)科室醫(yī)生在疾病治療過程中多收治疑難復(fù)雜病例，這也是醫(yī)院在此次績效管理改革中的重大轉(zhuǎn)變。

2.3 通過Weight值評價(jià)工作量和工作質(zhì)量

為了更好地量化科室當(dāng)月工作情況，新績效管理方案中對Weight值做了明確界定，即Weight值是科室當(dāng)月實(shí)際出院病歷CMI值之和。通過Weight值量化，既體現(xiàn)了科室當(dāng)月實(shí)際工作數(shù)量，也體現(xiàn)了工作質(zhì)量，Weight值越高說明科室當(dāng)月的工作完成情況越好?？剖姨岣遅eight值可以通過提升診療水平以提高科室整體CMI，或者通過縮短平均住院日以增加出院病人數(shù)等方式，這將促使科室在日常診療過程中既重“質(zhì)”又重“量”。在獎(jiǎng)金測算時(shí)，根據(jù)先期對醫(yī)改前滾動(dòng)一年數(shù)據(jù)的整理，計(jì)算得出每個(gè)科室各自的Weight值單價(jià)和Weight值定額，每月按照科室實(shí)際測算出的Weight值，結(jié)合各自的Weight值單價(jià)進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)，超Weight值定額部分根據(jù)埃莫森工資制原則超額獎(jiǎng)勵(lì)。

3 改革后住院單元績效管理效果

3.1 出院病人數(shù)

新績效管理方案引導(dǎo)醫(yī)生堅(jiān)持醫(yī)療質(zhì)與量的統(tǒng)一，醫(yī)生通過降低平均住院日、提高床位周轉(zhuǎn)率等方式，使更多的患者能夠享受醫(yī)院所提供的醫(yī)療服務(wù)。改革兩年后，醫(yī)院月均出院病人數(shù)增長18%。

3.2 CMI值

公立醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平的高低和疑難疾病的診治水平直接關(guān)系醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展，難度系數(shù)的應(yīng)用有助于促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平的提升，滿足衛(wèi)生管理部門和患者對高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)的要求，是實(shí)現(xiàn)公益性的重要保證。因此，醫(yī)院通過績效管理改革激勵(lì)方向的調(diào)整和明確，試點(diǎn)兩年后，多數(shù)科室的CMI值得到不同程度的提高，全院平均增長了7.15%。

3.3 Weight值

Weight值即為所有病例CMI值之和，是在醫(yī)院實(shí)際承擔(dān)出院人數(shù)并且引入反映醫(yī)療技術(shù)難易程度的CMI指數(shù)之后的修正工作量。經(jīng)過改革，Weight值隨著出院病人數(shù)和CMI值的共同增長，也同步有所增長，全院平均增長25.07%。因此，科室在日常診療過程中，通過增加出院病人數(shù)量或是提高診療難度，均可以促進(jìn)科室良性運(yùn)轉(zhuǎn)。

3.4 醫(yī)療收入

經(jīng)過兩年運(yùn)行，醫(yī)院在醫(yī)藥分開取消藥品加成、掛號費(fèi)、診療費(fèi)，增設(shè)醫(yī)事服務(wù)費(fèi)等相關(guān)措施后，運(yùn)行狀況良好，住院總收入增加19%，其中醫(yī)療收入增加31%。

3.5 績效獎(jiǎng)勵(lì)

從上述相關(guān)數(shù)據(jù)可以看出，績效改革后，新績效考核和分配方案充分激活了醫(yī)院的運(yùn)行效率、調(diào)動(dòng)了醫(yī)務(wù)人員的積極性,同時(shí)促使醫(yī)院為社會(huì)提供更多高質(zhì)量、高難度的醫(yī)療服務(wù)。新績效管理方案使醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值和責(zé)任付出得到了體現(xiàn)，同時(shí)“效率優(yōu)先、優(yōu)績優(yōu)酬”原則也得到了體現(xiàn)。經(jīng)過改革，住院單元醫(yī)生人均獎(jiǎng)金增長10%。

4 討論

在近兩年的績效試點(diǎn)改革過程中，通過進(jìn)行崗位梳理、崗位評價(jià)、崗位工作量測算、技術(shù)難度評定等先期工作，初步建立了基于崗位管理的以醫(yī)療成果產(chǎn)出為核心的住院單元績效管理新方案。通過將住院單元按醫(yī)師分組、按組考核，激發(fā)了醫(yī)務(wù)人員的積極性，形成了醫(yī)療產(chǎn)出增加、醫(yī)療效率提高的良性發(fā)展局面，逐步實(shí)現(xiàn)科室績效管理精細(xì)化，提高了科室運(yùn)行效率。通過引入CMI指標(biāo)考核科室病例組合難度等創(chuàng)新性改革，鼓勵(lì)科室提高醫(yī)療技術(shù)含量，增強(qiáng)了疑難重癥患者救治能力，加強(qiáng)了科室的學(xué)科建設(shè)，促進(jìn)了醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。

[1] 張健.探索建立公立醫(yī)院新績效考核分配機(jī)制[J].中國醫(yī)院,2013，17(3):55-57.

[2] 張健,趙冠宏,張平原,等.建立基于醫(yī)療成果的崗位管理績效考核與分配的新機(jī)制[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2014,3（18）:37-38.

[3] 官雪梅,雷貞莉.實(shí)施主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制前后績效考核成效之比較分析[J].中國衛(wèi)生人才,2012(10):75-76.

[4] 趙亮,金昌曉,陳仲強(qiáng).疑難系數(shù)在醫(yī)院績效管理中應(yīng)用[J].中國醫(yī)院管理,2012,32(10),33-35.

Discussion on hospitalization unit performance management reform in pilot hospital implementing "drug separation from hospital"

/ LAN Xi, SUN Shuxue, ZHANG Fan, ZHAO Guanhong, ZHANG Jian// Chinese Hospitals. -2015,19(1):30-31

performance, assessment, hospitalization unit, case mix index

With the deepening of public hospitals reform in Beijing, medical result based post management performance assessment and allocation mechanism has been shaped. The implementation of new performance management in hospitalization unit was introduced. The discharges, CMI and Weigh value were the core indictors in new performance assessment system to rationally promote medical quality and service and reflect medical staff's value.

2014-10-08](責(zé)任編輯 王遠(yuǎn)美)

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