謝澤民，章社民

(安徽宣城市人民醫(yī)院普外二科，242000)

·臨床研究·

保留左結(jié)腸動脈的腹腔鏡直腸癌前切除術(shù)的臨床療效

謝澤民，章社民

(安徽宣城市人民醫(yī)院普外二科，242000)

目的 比較保留左結(jié)腸動脈的腹腔鏡直腸癌前切除術(shù)的臨床療效。方法 回顧性分析77例行腹腔鏡直腸癌前切除術(shù)患者的臨床資料，比較術(shù)中保留左結(jié)腸動脈(26例)和不保留左結(jié)腸動脈(51例)患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后通氣時間、腸系膜根部淋巴結(jié)清掃數(shù)以及預(yù)防性造口和吻合口瘺發(fā)生情況。結(jié)果 77 例患者均順利完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)病例。兩組腸系膜根部淋巴結(jié)清掃數(shù)、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后通氣時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，保留組患者未行預(yù)防性造口,不保留組8例行末端回腸造口，保留組術(shù)后無吻合口瘺，不保留組術(shù)后發(fā)生1例吻合口瘺。結(jié)論 腹腔鏡直腸癌前切除術(shù)中保留左結(jié)腸動脈安全可行，減少了預(yù)防性造口，且未增加吻合口瘺的發(fā)生。

直腸腫瘤;腹腔鏡檢查;吻合口瘺

以往腹腔鏡下直腸癌手術(shù)中為保證淋巴結(jié)清掃完整性，在腸系膜下動脈(IMA)根部高位結(jié)扎血管，不保留左結(jié)腸動脈(LCA)，但目前隨著腹腔鏡技術(shù)提高，腹腔鏡下中小動脈周圍淋巴結(jié)完全清掃已不是難點，故手術(shù)中是否高位結(jié)扎IMA出現(xiàn)爭議。本研究回顧性分析77例行腹腔鏡直腸癌前切除術(shù)患者的臨床資料，探討術(shù)中保留LCA的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月至2014年1月我院收治的77例患者，腫瘤下級距肛緣≥7 cm 51例，<7 cm 26例，均由同一組醫(yī)師實施腹腔鏡直腸癌前切除術(shù)，其中男性49例，女性28例；年齡41～84歲，平均年齡(62.9±10.5)歲；保留LCA 26例，不保留LCA 51 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前經(jīng)腸鏡、活檢組織病理檢查證實為直腸癌；腫瘤未發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前行新輔助放化療；既往腹部手術(shù)式史；并發(fā)腸梗阻或腸穿孔而行急診手術(shù)；術(shù)前、術(shù)中發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移或腹腔廣泛種植轉(zhuǎn)移?；颊叩哪挲g、性別、體質(zhì)量指數(shù)、合并癥、癌胚抗原、TNM分期、腫瘤與肛緣距離組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 全身麻醉下取截石位，建立氣腹(12～15 mm Hg)并探查腹腔。顯露乙狀結(jié)腸系膜與后腹膜黃白色交界處，打開后腹膜，沿腹主動脈向上解剖，直達(dá)腸系膜下動脈根部。解剖IMA，清掃其根部淋巴組織，打開血管鞘，沿腸系膜下動脈分別顯露LCA、乙狀結(jié)腸動脈或直腸上動脈，同時清掃左結(jié)腸動脈主干周圍淋巴結(jié)，使左結(jié)腸動脈主干骨骼化。沿左結(jié)腸動脈降支切斷降結(jié)腸系膜，保留邊緣血管弓，并在該水平橫斷腸系膜下靜脈分支。于腸系膜下動脈根部外側(cè)解剖出腸系膜下靜脈，并清掃其周圍脂肪和淋巴結(jié)上至胰腺下緣，下至左結(jié)腸動脈降支水平。保留LCA組于LCA分叉以下1 cm處切斷腸系膜下動脈；不保留LCA組直接在IMA根部結(jié)扎、切斷血管。切除腫瘤后，在保證近端腸管至恥骨聯(lián)合無張力的狀態(tài)下，用管狀吻合器行端端吻合，重建消化道。完成吻合后觀察吻合口腸管顏色，如腸管血運欠佳，則行末端回腸臨時性雙腔造口。最后經(jīng)肛門注氣以確定無吻合口瘺。

1.3 術(shù)后觀察 觀察并記錄手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后通氣時間、腸系膜根部淋巴結(jié)清掃數(shù)以及預(yù)防性造口和吻合口瘺發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS13.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，組間各指標(biāo)比較采用t檢驗或χ2檢驗(Fisher確切概率法)。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

77例手術(shù)均取得成功，無中轉(zhuǎn)開腹。保留LCA的患者術(shù)中均成功完成LCA的裸化、保留，術(shù)中無副損傷。保留LCA組、不保留組兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)目[(5.6±1.0)枚比(5.2±0.7)枚，P=0.066]、術(shù)中出血量[(71.9±26.9)mL比(64.8±25.8)mL，P=0.261]、手術(shù)時間[(150.3±32.2 )min比(141.3±31.1)min，P=0.241]、術(shù)后排氣時間[(2.5±0.5)d比(2.5±0.6)d，P=0.671]差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。不保留組8例重建腸道后懷疑吻合口血運障礙，行末端回腸造口，保留組患者未行預(yù)防性造口。保留組術(shù)后無吻合口瘺，不保留組術(shù)后發(fā)生1例吻合口瘺。

3 討論

吻合口瘺是結(jié)直腸癌手術(shù)術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥之一，其在開腹手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)的發(fā)生率相近[1]。發(fā)生吻合口瘺將導(dǎo)致直腸癌術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及病死率均顯著升高[2-3]。為降低吻合口瘺，一些學(xué)者建議中低位直腸癌行保肛手術(shù)時常規(guī)加做末端回腸預(yù)防性造口。胡世杰等[4]通過研究認(rèn)為吻合口高度<6 cm且合并其他危險因素的直腸癌手術(shù)患者應(yīng)行預(yù)防性造口，以降低吻合口瘺發(fā)生率。Lefebure等[5]認(rèn)為預(yù)防性造口可降低高危人群吻合口瘺發(fā)生率，且可改善吻合口瘺患者的預(yù)后。但預(yù)防性造口需二次還納，增加了患者的心理負(fù)擔(dān)及費用，且二次手術(shù)為污染切口，易發(fā)生切口感染、切口疝等并發(fā)癥[6]。如何才能在減少預(yù)防性造口的同時，降低吻合口瘺的發(fā)生成為臨床醫(yī)生面臨的一大難題。

吻合口血液供應(yīng)是影響吻合口愈合的關(guān)鍵因素，同時也是術(shù)者決定是否行預(yù)防性造口的重要因素。吻合口近端血液供應(yīng)主要依靠中結(jié)腸動脈與左結(jié)腸動脈之間的兩支血管弓，即邊緣動脈弓與羅蘭弓。但人群中羅蘭弓缺失約為5%，邊緣動脈在脾曲處的吻合缺失高達(dá)43%。因此，傳統(tǒng)手術(shù)高位結(jié)扎IMA后勢必造成患有粥樣硬化、缺失上述血管弓患者降結(jié)腸的血液供應(yīng)不佳，進(jìn)而引起吻合口瘺。一些學(xué)者現(xiàn)已開展保留LCA的直腸癌手術(shù)，以保證吻合口充足的血運，從而降低吻合口瘺發(fā)生率，最終減少預(yù)防性造口。Hinoi等[7]研究得出保留LCA可降低中低位直腸癌吻合口瘺發(fā)生率，進(jìn)而降低預(yù)防性造口。沈薦等[8]的對照研究中72例保留LCA患者無一例行預(yù)防性造口，且無吻合口瘺發(fā)生；而41例不保留LCA患者中3例行預(yù)防性造口。本研究不保留LCA患者中8例行預(yù)防性造口，術(shù)后1例發(fā)生吻合口瘺，而保留LCA患者均未行預(yù)防性造口且無吻合口瘺發(fā)生，與上述研究基本一致。

筆者總結(jié)腹腔鏡直腸癌前切除術(shù)術(shù)中保留LCA注意事項如下:(1)準(zhǔn)確定位LCA：IMA通常距其根部約4 cm分出LCA，但不排除LCA位置較低患者，術(shù)者解剖低位LCA時易造成LCA缺如假象，進(jìn)而高位結(jié)扎IMA，分離時應(yīng)謹(jǐn)慎；(2)LCA升支與腸系膜下靜脈相交，并位于靜脈下方，分離時亦應(yīng)謹(jǐn)慎，避免損傷LCA；(3)降低吻合口張力：保留LCA的直腸癌手術(shù)尤其是低位直腸癌手術(shù)，因LCA牽拉降結(jié)腸或乙狀結(jié)腸與直腸遠(yuǎn)端吻合時吻合口可能存在張力，此時可通過于胰腺下緣結(jié)扎腸系膜下靜脈來松解結(jié)腸系膜或游離結(jié)腸脾曲解決；(4)由于LCA骨骼化，可能造成內(nèi)疝，導(dǎo)致腸梗阻、腹腔大出血等并發(fā)癥，應(yīng)密切觀察腹部體征，筆者科室行保留LCA術(shù)者隨訪至今尚未出現(xiàn)該并發(fā)癥；(5)超聲刀游離LCA時易造成血管內(nèi)膜損傷，導(dǎo)致血栓形成，術(shù)后低分子肝素應(yīng)用1周。

許多研究得出高位結(jié)扎IMA可完整清掃IMA周圍淋巴結(jié)，延長術(shù)后生存期[9]，但保留LCA可降低吻合口瘺，此時有熟練腹腔鏡經(jīng)驗的醫(yī)師可在保留LCA同時完成IMA至LCA的淋巴結(jié)清掃，既完成淋巴結(jié)的清掃，同時保證吻合口良好的血液供應(yīng)[10]。本研究中保留LCA組IMA根部淋巴結(jié)清掃數(shù)目與高位結(jié)扎IMA組淋巴結(jié)清掃方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義，理論上術(shù)后生存期應(yīng)無差別，但由于缺少大規(guī)模隨機(jī)對照研究，故手術(shù)患者的選擇仍需謹(jǐn)慎，現(xiàn)認(rèn)為手術(shù)指征：(1)吻合口瘺高?；颊撸喝绺啐g、糖尿病、肥胖、動脈硬化等患者；(2)術(shù)前檢查無腸系膜下血管淋巴結(jié)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者。

綜上所述，保留左結(jié)腸動脈的腹腔鏡直腸癌直腸前切除術(shù)有效保證吻合口良好的血液供應(yīng)，減低吻合口瘺的發(fā)生率，有效減少預(yù)防性造口，近期療效滿意。

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謝澤民，主治醫(yī)師，Email：78256003@qq.com

章社民，主任醫(yī)師，Email：fkp2005@126.com

R735.37;R657.1

A

10.3969/J.issn.1672-6790.2015.02.031

2014-09-24)