董洋，范志紅

（中國農業(yè)大學食品科學與營養(yǎng)工程學院，北京100083）

0 引言

痛風是我國男性居民的常見慢性疾病之一。近年來，高尿酸血癥和痛風的患病率在我國呈現(xiàn)增長態(tài)勢[1]。除了藥物和環(huán)境因素，生活方式和飲食營養(yǎng)不合理也與高尿酸血癥和痛風有密切關系[2,3]。

高尿酸血癥被認為是痛風的前期狀態(tài)，它與高血壓同時存在時，會將心血管疾病的風險增加近7倍，而中風的發(fā)病和死亡風險也會升高2～3倍[4,5]。韓國國民營養(yǎng)調查發(fā)現(xiàn)，與尿酸指標正常者相比，高尿酸水平者的體重、腰圍、甘油三酯、總膽固醇和LDL的值都極顯著更高，而HDL顯著較低[6]。有研究發(fā)現(xiàn)，血清尿酸水平的升高與心血管疾病死亡率風險之間也有著獨立且顯著的相關性[7]。

奶類食物是均衡飲食中的重要組成部分[8]，由于嘌呤含量很低，常被推薦作為痛風及高尿酸血癥患者重要的蛋白質來源。大量流行病學研究發(fā)現(xiàn)，乳制品的攝入可能對于痛風的防控有著重要的作用[9-12]。本文對乳制品攝入與痛風防控的研究證據和可能原因進行了綜述。

1 流行病學研究證據

關于乳制品攝入和痛風、高尿酸血癥風險的研究，各國的研究結果較為一致。

Yu等[13]對2176名臺灣成年人進行了調查后發(fā)現(xiàn)，男性的非肉類蛋白質（雞蛋、乳制品、大豆）攝入，與高尿酸血癥之間呈極顯著負相關（P=0.001），但在消除了相關因素影響后，乳制品攝入與高尿酸血癥之間的相關性未達到顯著水平。由于該研究調查人數較少，且問卷設計不夠完善，未能得出確切結論。

韓國對國民健康與營養(yǎng)調查數據進行分析發(fā)現(xiàn)，部分營養(yǎng)素的攝入量和痛風風險之間可能存在關聯(lián)，高尿酸水平者的蔬菜和乳制品的攝入量極顯著低于正常人群（P＜0.001），維生素A、維生素C、葉酸、膳食纖維和鈣的攝入量也極顯著低于健康者[6]。

Liu等[10]利用食物頻次調查表對10450名天津的成年人進行了飲食習慣以及血清尿酸水平的調查。經統(tǒng)計分析后發(fā)現(xiàn)，成年男性患高尿酸血癥的比例較高，而生活習慣是影響血清尿酸水平的重要因素。對于男性受訪者來說，乳制品的攝入與血清尿酸之間呈極顯著的負相關。

英國一項針對飲食與血清尿酸水平開展的現(xiàn)況研究[14]在對2076名（女性占44%）健康受試者進行調查時發(fā)現(xiàn)，乳制品、鈣和乳糖的攝入量都與受調查者的血清尿酸含量呈現(xiàn)極顯著負相關（其中乳糖的負相關性顯著水平達到0.0007）。

Choi等[11]研究人員在12年時間內，對47150名沒有痛風病史的成年男性進行了痛風相關的飲食風險因素的跟蹤調查研究。在隨訪期間，共新發(fā)生痛風病例730例。通過多元回歸分析發(fā)現(xiàn)，乳制品的攝入頻次以及攝入量，均與痛風的患病風險之間呈極顯著的負相關。2005年，Choi等[12]又分析了14809名（6932名男性，7877名女性，20歲以上）受訪者的資料和數據，發(fā)現(xiàn)在消除了年齡、性別、總能量、BMI、藥物、高血壓、痛風、血清肌苷酸水平，以及酒精攝入量的影響后，血清中的尿酸水平隨著肉類、海鮮攝入的增多而升高，但隨著乳制品攝入的增多而顯著降低（P=0.005）。劑量效應分析表明，每增加一份乳制品的攝入（240 mL），血清尿酸水平會出現(xiàn)5%（CI：-0.08～-0.02）左右的下降。

在確認乳制品對降低痛風風險的意義同時，研究者也對不同乳類產品的效果進行了分析。在天津調查中，Liu等[10]在消除了年齡、BMI、總膽固醇等因素的影響后，建立了兩種二元回歸模型。結果顯示，每天乳制品攝入量低于50 g、50 g～150 g的男性，與每天攝入乳制品150 g以上的男性相比，高尿酸血癥的患病率比值分別為1.276（CI：1.079～1.510，P＜0.01）和1.196（CI=1.015～1.409，P＜0.05）。

Zgaga等[14]在對英國飲食及血清尿酸水平的現(xiàn)況研究中發(fā)現(xiàn)，被調查者的乳制品平均日攝入量為335.0g，尿酸鹽的濃度與乳制品的攝入呈顯著負相關。其中，每多攝入一份脫脂牛奶以及低能量酸奶，會使尿酸鹽濃度分別下降4.4 mmol/dL（P=0.02）和11.7 mmol/dL（P=0.04），而半脫脂牛奶或者全脂牛奶，以及全脂酸奶，則沒有這樣的效果。

Choi等[11]將乳制品按照種類和脂肪含量進行分類，并按乳制品攝入量將受訪者分為五組。研究發(fā)現(xiàn)，每多攝入一份低脂乳制品，痛風風險將會下降20%左右，而高脂乳制品的攝入量與痛風風險之間沒有顯著相關性。吃低脂乳制品最多的五分位與最少的五分位人群相比，痛風患病風險下降42%（RR=0.58，CI：0.45～0.76）。按照一份牛奶或酸奶為240 mL的標準來分析時，低脂牛奶和低脂酸奶攝入量與痛風風險之間存在顯著負相關（P＜0.001；P=0.07）。每天喝兩杯以上脫脂牛奶的男性和幾乎不喝的男性相比，患痛風的風險降低了近50%；每周喝兩次低脂酸奶，相比于幾乎不喝的男性，痛風患病風險也降低了近30%；而全脂牛奶攝入量則與痛風患病風險之間無顯著相關性。

在飲食與血清尿酸濃度水平關系的研究中，Choi等[12]在消除了年齡因素的影響后，將所有參與人員根據肉類、海鮮、乳制品的攝入量分別分為五個等級，攝入最多的人群與最少的人群，其血清尿酸水平的差值分別為：肉：0.48 mg/dL；海鮮：0.16 mg/dL；乳制品：-0.21 mg/dL。將乳制品分為牛奶、酸奶、乳酪后發(fā)現(xiàn)，牛奶和酸奶的攝入與血清尿酸水平之間均存在極顯著的負相關（P值均小于0.001），每天喝至少1份牛奶或半份酸奶的人，相比于完全不喝的人，血清尿酸水平均下降了約25%（CI：-0.40～-0.09；CI：-0.41～-0.12）。乳酪制品則與血清尿酸水平之間無顯著相關性。

2 可能影響尿酸代謝的乳制品成分

2.1 蛋白質

為研究不同蛋白質對于血清尿酸濃度的影響，1995年Ghadirian等[15]對158名女性進行了乳制品攝入的隨機干預試驗。其中一組要求每天攝入30 g來自乳制品的蛋白質，另一組的食物中完全不含乳制品。膳食評價表明，乳制品組飲食中蛋白質、脂肪、鉀、鈣的攝入量均顯著高于無乳制品組。實驗結束時，無乳制品組的血清尿酸濃度比基線值上升了7.8 μmol/L（P=0.03），而乳制品組則沒有顯著變化。分析發(fā)現(xiàn)兩種膳食模式之間的血清尿酸水平有極顯著差異（P=0.0097）。這提示乳制品對穩(wěn)定或降低血清尿酸水平可能有效。研究者認為這種作用可能是由于乳制品中的蛋白質不同于肉類蛋白質，不僅不會增加腎小球濾過率[16]，可能還有著促進尿酸排出的作用。

Garrel等[17]的研究證實了這個結果。他們招募10名健康年輕男女成年人，令其分別攝入80 g的酪蛋白、乳白蛋白及大豆蛋白，測定攝入前后血液以及尿液中的尿酸、尿素濃度。結果表明，在攝入酪蛋白和乳白蛋白3 h后，血清尿酸濃度顯著下降，而攝入了大豆蛋白質2 h后，血清尿酸濃度出現(xiàn)了顯著上升，且3 h后上升幅度依舊顯著。三組食物在進食后，尿酸的排出以及清除量均顯著增加。Garrel認為，三種蛋白質均具有促進尿酸排出的作用，可能是因為攝入蛋白質后大量氨基酸在腎臟與尿酸共同競爭腎小管的重吸收作用[18]。乳蛋白質的攝入能夠迅速降低血清尿酸的濃度，并增加尿液中尿酸的排出量；而大豆蛋白引起血尿酸濃度升高可能是由于其中含有大量嘌呤所致。

在Choi[11,12]進行的兩項大型流行病學調查分析中也發(fā)現(xiàn)，蛋白質的總攝入量與痛風患病風險和血清尿酸水平之間并無顯著的相關性，但牛奶蛋白質的攝入量，則分別于與痛風的患病風險，以及血清尿酸水平呈極顯著的負相關性。

2.2 糖巨肽和脂肪提取物

在細胞和動物實驗研究中，Dalbeth等[19]人將從乳制品中提取的不同組分，分別作用于尿酸一鈉鹽刺激后的THP-1細胞系和尿酸鹽誘導的腹膜炎小鼠模型。實驗結果發(fā)現(xiàn)，乳制品中的糖巨肽（glycomacropeptide,GMP）及一種脂肪提取物（G600）能夠抑制THP-1細胞系白介素的基因表達，并在經口飼喂后抑制尿酸鹽腹膜炎模型小鼠的細胞聚集。這證明，乳制品中的蛋白質及脂肪提取物能夠調節(jié)機體由于尿酸一鈉鹽結晶造成的炎癥反應，這可能是牛奶攝入降低痛風患病和發(fā)作的原因之一。

隨后，Dalbeth等[20]又進行了為期3個月的隨機雙盲交叉試驗，120名經常出現(xiàn)痛風急性發(fā)作的病人被隨機分為三組，分別食用乳糖粉對照、脫脂奶粉對照，以及強化了GMP和G600的脫脂乳粉。結果表明，在試驗的3個月內，三組受試者的痛風發(fā)作頻次和終止率均有改善，其中強化了GMP和G600的脫脂乳粉組的減少頻率最大且具有顯著性。強化組的疼痛及尿酸排出情況明顯改善，關節(jié)腫脹情況也大幅好轉。這提示脫脂牛奶及其制品均能減少痛風患者的發(fā)作頻次，而GMP和G600對于改善痛風患者的病情有顯著作用。

2.3 乳清酸

為研究牛奶攝入對血清尿酸濃度的短期效應，Dalbeth等[21]選擇16名健康男性志愿者進行隨機交叉試驗。志愿者的食物中均包含80 g蛋白質，來源分別為：大豆蛋白質（對照組），泌乳期初期產的脫脂牛奶，泌乳期末期的脫脂牛奶（富含乳清酸，一種天然的尿酸促排劑），以及脫脂牛奶濃縮蛋白超濾物（MPC85），并監(jiān)測他們在進食前后血清尿酸的水平。研究發(fā)現(xiàn)，大豆組的血清尿酸濃度較基線上升了近10%，而進食牛奶及其制品的各受試組血清尿酸濃度均降低了近10%（P＜0.0001）。四種食物均能快速提高尿酸的分次排泄百分率（FEUA），其中下半年產的牛奶組FEUA的上升顯著大于MPC組（P=0.002）和上半年產的牛奶組（P=0.052）。研究人員認為，富含乳清酸的牛奶有著短期的降低血清尿酸的作用，對高尿酸血癥以及痛風的防控更有優(yōu)勢。

2.4 鈣與乳糖

富含鈣和乳糖是牛奶及乳制品的特點。Zgaga等[14]的研究中發(fā)現(xiàn)，鈣攝入量與尿酸鹽濃度之間存在極顯著負相關（P=0.003），每天多攝入1 000 mg的鈣，則尿酸鹽濃度可降低15.8 mmol/dL。此前的研究也顯示，雖然來自膳食的鈣攝入量（主要來自乳類和蔬菜）與尿酸鹽水平有負相關，但補充鈣劑并不會顯著影響尿酸鹽的濃度[22]。另外，研究還發(fā)現(xiàn)，乳糖的攝入量與尿酸鹽濃度之間也呈極顯著負相關（P=0.0007）。但乳類攝入量與尿酸鹽水平呈負相關，究竟是因為鈣和乳糖本身確實有降低尿素濃度的作用，還是乳制品當中的其他成分在起作用，目前還沒有明確的科學結論。

2.5 嘌呤及尿酸

雖然牛奶通常被認為是“無嘌呤”食物，且對降低血清尿酸水平有積極作用，但其中含有微量的尿酸，同時存在極少量的嘌呤和嘧啶物質，并且會在加工和消化過程中被轉化成尿酸[23]。

為了驗證牛奶中嘌呤及尿酸是否會影響血清的尿酸濃度，Kocic等[24]用正常飼料、脫嘌呤牛奶（非脫脂）及普通牛奶作為飼料或補充劑，對白化Wistar大鼠進行短時和長期的喂養(yǎng)實驗。在喂食72 h后，相比于對照組，兩組喂食牛奶的大鼠血清尿酸水平均顯著降低，但脫嘌呤牛奶組降低的幅度更大，達到極顯著水平（P＜0.001）。喂食15天后，兩個牛奶處理組的大鼠中，只有脫嘌呤牛奶組的血清尿酸濃度出現(xiàn)顯著下降。研究者認為，乳制品短時間內降低血清尿酸水平的能力顯著，長時間的攝入也可能有一定效果，但牛奶中含有的嘌呤以及尿酸，還是會一定程度上影響牛奶的尿酸排出作用。隨后，Kocic等[25]又進一步證實，對痛風高風險人群來說，脫嘌呤牛奶與普通市售牛奶相比，能更好地降低尿酸水平，調控相關酶類，并避免肝臟再生功能受到影響或造成慢性肝臟疾病。

3 對于痛風防控的飲食建議

目前我國成年男性患痛風的比例日益增加，和飲食行為可能有重要關系。大量流行病學研究顯示，酒精攝入，特別是啤酒和蒸餾酒類，對于痛風的發(fā)生有著極顯著的促進作用[9]。在我國上海居民中所做定群研究證明，海產食品與痛風風險之間的關系最為密切；此外，各類肉制品、海鮮制品、甜飲料、高果糖食物等也與痛風的患病風險之間存在顯著的正相關性[9-12,26]；攝入大豆食品和高嘌呤含量蔬菜與痛風風險之間并未發(fā)現(xiàn)正向相關[14,27]；而奶制品、蔬菜、葉酸、咖啡等的攝入，則能夠促進血清尿酸水平的降低，有助于痛風的防控[9-12,26]。

現(xiàn)有的證據指出，那些飲食均衡，每天3份牛奶制品的人，患高血壓、腎結石、2型糖尿病、痛風、直腸癌、心臟病，以及骨質疏松的風險較小[8]。根據2010年的數據，我國居民人均乳制品的消費小于10 kg/年[28]，平均每日乳制品攝入量僅有27 g，遠不能達到膳食指南中每天300 g的推薦量[29]，亦難以達到幫助控制痛風風險的水平。針對我國目前慢性病高發(fā)的現(xiàn)狀，適度增加日常膳食中乳制品的攝入量，特別是低脂奶產品的攝入量，對于改善國民飲食質量，以及預防和控制痛風的發(fā)生與發(fā)展，有著積極的意義。

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