陳勇

[摘要] 目的 探討全胸腔鏡下治療右肺中葉綜合征的臨床效果。 方法 選取2009年1月～2014年3月在本院心胸外科住院的右肺中葉綜合征患者62例，其中采用全胸腔鏡治療的30例為治療組，采用開(kāi)胸手術(shù)治療的32例為對(duì)照組，比較兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間。 結(jié)果 治療組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 全胸腔鏡下治療右肺中葉綜合征的效果確切、手術(shù)創(chuàng)傷少、術(shù)后恢復(fù)快，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] 全胸腔鏡；右肺中葉綜合征；臨床效果

[中圖分類號(hào)] R563 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2014）12（b）-0061-03

右肺中葉綜合征又稱Brock綜合征或Graham-Burford-Mayer綜合征，指由于支氣管本身病變或管外受壓阻塞，引起右肺中葉肺不張、肺葉縮小，或并發(fā)炎癥實(shí)變，具體阻塞病因尚需進(jìn)一步查明的一類疾病的統(tǒng)稱 [1]。一部分右肺中葉綜合征患者可通過(guò)內(nèi)科保守治療獲得緩解，但右肺中葉綜合征經(jīng)內(nèi)科保守治療無(wú)效仍需外科手術(shù)治療。本院胸心外科2009年1月～2014年3月在全胸腔鏡下手術(shù)治療右肺中葉綜合征，效果良好。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年1月～2014年3月在本院心胸外科住院的右肺中葉綜合征患者62例，其中采用全胸腔鏡治療的30例為治療組，男21例（70%），女9例（30%），平均年齡（45.2±15.3）歲，病程1個(gè)月～14年。采用開(kāi)胸手術(shù)治療的32例為對(duì)照組，男22例（68.75%），女10例（31.25% ），平均年齡（46.1±15.8）歲，病程2個(gè)月～12年。治療組30例患者全部行支氣管鏡檢查，纖維支氣管鏡活檢確診非特異性炎癥15例，腫瘤14例，結(jié)核1例。對(duì)照組32例患者中29例行支氣管鏡檢查，纖維支氣管鏡活檢確診非特異性炎癥14例，腫瘤13例，結(jié)核2例。兩組患者的性別、年齡、病程、支氣管纖維鏡檢查差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。治療組有1例患者因術(shù)中大出血轉(zhuǎn)為開(kāi)胸手術(shù)治療，予以剔除。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照內(nèi)科學(xué)右肺中葉綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。

1.2 病例納入標(biāo)準(zhǔn)

①經(jīng)纖維支氣管鏡檢查病因明確者，如腫瘤、結(jié)核、支氣管擴(kuò)張等；結(jié)核性病變術(shù)前抗結(jié)核治療1～2周，防止術(shù)后播散；臨床癥狀反復(fù)，病因未明，抗炎抗結(jié)核等內(nèi)科治療1個(gè)月無(wú)效。②符合右肺中葉綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)。③自愿且能夠配合參加的受試對(duì)象。

1.3 治療方法

治療組采用全胸腔鏡治療：采用全胸腔鏡下右肺中葉切除術(shù)，胸腔鏡手術(shù)術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備，一般選擇在第6或第7肋間腋中線置入套管，在第7或第8肋間腋后線作一個(gè)輔助操作孔，第4肋間或第5肋間作一個(gè)5～7 cm的切口以作操作孔。胸腔鏡器械用于胸內(nèi)操作，按常規(guī)手術(shù)方式游離肺血管、支氣管等，直線切割縫合器或閉合器閉合肺血管、支氣管。如術(shù)中發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤則常規(guī)清掃肺門和縱隔淋巴結(jié)。

對(duì)照組采用開(kāi)胸手術(shù)治療：側(cè)臥位，一般選用后外側(cè)切口；切開(kāi)肺門處縱隔胸膜，將膈神經(jīng)用套帶牽開(kāi)，向患側(cè)肺門方向解剖出中肺靜脈，水平裂與斜裂結(jié)合部游離出肺動(dòng)脈主干，打開(kāi)肺動(dòng)脈血管翹，解剖出中肺動(dòng)脈，結(jié)扎，切斷，解剖出中肺葉支氣管，切斷，縫扎。如術(shù)中發(fā)現(xiàn)是惡性腫瘤，清掃肺癌患者的肺門和縱隔淋巴結(jié)，最后清掃食管旁淋巴結(jié)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用x±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

表1 兩組手術(shù)情況的比較（x±s）

與對(duì)照組比較，*P<0.05

術(shù)后病理檢查，治療組30例患者非特異性炎癥13例（合并支氣管擴(kuò)張2例），腫瘤16例（其中鱗癌9例，腺癌4例，腺鱗癌3例），結(jié)核病變1例。對(duì)照組32例患者非特異性炎癥13例（合并支氣管擴(kuò)張3例），腫瘤17例（其中鱗癌10例，腺癌4例，腺鱗癌2例，黏液表皮樣癌1例），結(jié)核病變2例（合并支擴(kuò)1例）。

3 討論

右中葉支氣管發(fā)自右支氣管的前壁，向前下外方，入右肺中葉。右肺中葉綜合征的形成與右肺中葉特殊的解剖結(jié)構(gòu)及生理學(xué)特點(diǎn)有著密切的關(guān)系。右肺中葉支氣管細(xì)、長(zhǎng)、壁薄，外來(lái)感染或異物易造成右肺中葉病變，引流不暢，更易被炎性分泌物及黏膜水腫所阻塞[3]；右肺中葉支氣管被三組淋巴結(jié)所包繞，同時(shí)接受上葉和下葉淋巴引流，當(dāng)這些淋巴結(jié)發(fā)炎腫大時(shí)，壓迫支氣管，導(dǎo)致右肺中葉不張；右肺中葉相對(duì)孤立于上、下兩葉，缺乏有效的側(cè)支通氣是右肺中葉不張發(fā)生的主要病理生理因素[4]。

右肺中葉綜合征發(fā)病率較高，占肺不張的39.06%～47.76%[5]，表現(xiàn)有反復(fù)咳嗽、咳黏液痰或膿性痰，有時(shí)有咳血或發(fā)熱等慢性支氣管炎或支氣管擴(kuò)張合并感染的癥狀。引起本組綜合征的常見(jiàn)原因有肺炎、腫瘤、結(jié)核、硅沉著病、肺膿腫、支氣管擴(kuò)張、淋巴結(jié)炎、真菌病、支氣管囊腫、膿痰栓及異物等，其中以非特異性炎癥、腫瘤最多見(jiàn)[6]。根據(jù)纖維支氣管鏡檢查，毛刷或活檢以非特異性炎癥占首位，其次為惡性腫瘤、肺結(jié)核、良性腫瘤[7]。

右肺中葉綜合征的診斷要點(diǎn)[8]：①反復(fù)感染引起咳嗽咳痰、發(fā)熱、胸痛、咯血等癥狀，偶有體檢發(fā)現(xiàn)。②影像學(xué)檢查：右肺中葉不張或部分肺不張，阻塞性肺炎；中葉不張，如有支氣管擴(kuò)張可見(jiàn)囊狀或條狀改變，有時(shí)可見(jiàn)管腔狹窄及腫大淋巴結(jié)或腫塊。③纖維支氣管鏡檢查：右肺中葉支氣管管腔新生物堵塞、外壓性改變、黏膜充血腫脹或糜爛、管腔內(nèi)分泌物潴留或出血等，活檢有助于明確病因，在診斷中具有重要價(jià)值[9]。

右肺中葉綜合征的治療原則：首先以內(nèi)科保守治療為主，依據(jù)病原學(xué)檢查或纖維支氣管鏡活檢結(jié)果，根據(jù)具體病情采取綜合治療，如積極抗感染治療或正規(guī)抗結(jié)核治療等。對(duì)于腫瘤診斷明確或經(jīng)內(nèi)科治療后癥狀仍反復(fù)發(fā)作或無(wú)法控制者，則應(yīng)該積極爭(zhēng)取手術(shù)治療，行右肺中葉切除[10]。

右肺中葉綜合征的手術(shù)技巧：①右肺中葉綜合征胸腔內(nèi)往往存在粘連，在分離時(shí)，若胸膜腔內(nèi)分離困難，必要時(shí)可采取部分胸膜外分離；②分離中葉動(dòng)脈時(shí)，若發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈比較細(xì)小，應(yīng)注意多分支存在的可能。若中葉動(dòng)脈、靜脈、支氣管暴露困難時(shí)，應(yīng)仔細(xì)解剖，盡量游離、結(jié)扎、再切斷上述組織，避免損傷周圍血管分支致大出血或擴(kuò)大切除；③在解剖中葉動(dòng)脈時(shí)如發(fā)生中葉動(dòng)脈破裂，此時(shí)可先壓迫止血，然后從破口的近端分離出葉間動(dòng)脈及右肺動(dòng)脈主干，必要時(shí)可將右下肺動(dòng)脈游離并阻斷。

本研究發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)多采用胸部后外側(cè)切口，這種切口切斷胸壁多塊肌肉、出血量多、創(chuàng)傷大、手術(shù)步驟繁雜、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)。而在胸腔鏡下進(jìn)行右肺中葉切除術(shù)，該手術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小、出血量少、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后并發(fā)癥少及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，符合現(xiàn)代微創(chuàng)外科理念。胸腔鏡手術(shù)與開(kāi)胸手術(shù)比較：手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間等情況治療組均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

目前，微創(chuàng)外科是現(xiàn)代外科的發(fā)展趨勢(shì)，而應(yīng)用電視胸腔鏡進(jìn)行肺葉的切除也是近年來(lái)胸外科微創(chuàng)技術(shù)的熱點(diǎn)，同時(shí)也是未來(lái)趨勢(shì)發(fā)展的方向[11]。胸腔鏡應(yīng)用于肺葉切除術(shù)，不僅準(zhǔn)確安全，而且效果顯著，在臨床中已有證實(shí)[12]。

綜上所述，胸腔鏡下治療右肺中葉綜合征的療效好，值得臨床推廣應(yīng)用，但同時(shí)也要考慮到術(shù)中可能出現(xiàn)大出血的危險(xiǎn)，做到提前預(yù)防。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 彭維，于皆平，鄭守瑾，等.臨床綜合征學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1994：654.

[2] 葉任高，陸再英.內(nèi)科學(xué)[M].6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：35.

[3] 曾鳳英.右肺中葉綜合征89例臨床分析[J].川北醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2004，12（4）：199.

[4] 沈維，朱曉多，張艷霞.109例右肺中葉綜合征病因診斷分析[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2005，14（5）：34-35.

[5] 劉長(zhǎng)庭，張進(jìn)川.現(xiàn)代纖維支氣管鏡診斷治療學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，1997：216-217.

[6] 劉環(huán)春，施守敏，張桂英.右肺中葉綜合征56例臨床分析[J].中國(guó)傷殘醫(yī)學(xué)，2009，17（2）：51-52.

[7] 張柳春，矯鳳強(qiáng)，惠廣鵬，等.116例右肺中葉綜合征纖維支氣管鏡檢查分析[J].濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1990，13（3）：56-57.

[8] 楊俊波，張擁軍，張家軍，等.右肺中葉綜合征的診斷和外科治療[J].臨床外科雜志，2009，17（10）：712-713.

[9] 肖奎，胡成平，宋敏.536例右中葉綜合征病因分析[J].中國(guó)呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志，2007，6（4）：283-286.

[10] 俞曉軍，姜正科.右肺中葉綜合征的外科治療[J].黑龍江醫(yī)學(xué)，2006，30（11）：855-856.

[11] 劉寶東，張毅，劉磊，等.完全電視胸腔鏡肺葉切除術(shù)23例報(bào)告[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2011，11（1）：70-72.

[12] 謝冰峰.全電視胸腔鏡肺葉切除術(shù)的臨床應(yīng)用[J].中外醫(yī)療，2012，31（6）：31-32.

（收稿日期：2014-10-28 本文編輯：郭靜娟）