劉娟娟，劉穎，任菁菁

常見未分化疾病的全科處理探討

劉娟娟，劉穎，任菁菁

未分化疾病是指醫(yī)學(xué)上無法解釋的軀體癥狀或指疾病早期尚未明確歸屬于某一系統(tǒng)的疾病。疾病初期，由于很多典型癥狀尚未顯現(xiàn)，確診較為困難。在全科醫(yī)生的診療過程中，首先接觸較多的是疾病癥狀問題，但癥狀和疾病之間存在著偶然和必然的關(guān)系，全科醫(yī)生應(yīng)具備透過現(xiàn)象看本質(zhì)來實(shí)施診斷的能力和技巧，使疾病在早期階段被發(fā)現(xiàn)并處理，做好居民健康的“守門人”。本文就常見的3種未分化疾病乏力、水腫、消瘦進(jìn)行分析，為全科醫(yī)生在診斷時(shí)提供一定的臨床思路。

未分化疾病;全科醫(yī)生;診斷;治療

劉娟娟，劉穎，任菁菁．常見未分化疾病的全科處理探討［J］．中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2015，18(32):3985－3987．［www.chinagp.net］

Liu JJ，Liu Y，Ren JJ．Study of the treatment of common undifferentiated diseases in general practice［J］．Chinese General Practice，2015，18(32):3985－3987．

未分化疾病是指醫(yī)學(xué)上無法解釋的軀體癥狀［1］(medically unexplained physical symptoms，MUPS)或指疾病早期尚未明確歸屬于某一系統(tǒng)的疾病。在全科醫(yī)生的診療過程中，常見健康問題的一個(gè)特點(diǎn)是其處于疾病的未分化階段，多數(shù)患者只有輕微的癥狀和不典型的體征，或者只是整體感覺不適，尚未出現(xiàn)明確的癥狀和體征。癥狀是外顯的，而病因是內(nèi)在的，是深刻的疾病本質(zhì)，需要借助于一定的方法和手段才能把握。一般來說，早期未分化的疾病最終都可能分化進(jìn)入已知的疾病范疇，但在疾病的發(fā)展過程中會(huì)受患者的年齡、職業(yè)、體質(zhì)等多種外界環(huán)境的影響而呈現(xiàn)出多樣性。因此，如何科學(xué)地處理未分化疾病，早期得到診治，是全科醫(yī)生必須學(xué)會(huì)和掌握的基本技能。

隨著《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》的頒布，全科醫(yī)生被賦予越來越重要的責(zé)任。作為居民健康的“守門人”，全科醫(yī)生的任務(wù)就是要從復(fù)雜的癥狀入手，去探索疾病的發(fā)展機(jī)制和根源。因此全科醫(yī)生必須學(xué)會(huì)如何運(yùn)用各種癥狀分析發(fā)現(xiàn)健康問題和疾病產(chǎn)生的根源和本質(zhì)。全科醫(yī)療的理念有別于臨床專科，其更強(qiáng)調(diào)以人為中心，將患者置于其家庭背景和社區(qū)環(huán)境之中，強(qiáng)調(diào)運(yùn)用家庭力量、人際關(guān)系、咨詢以及心理治療等方面的知識(shí)技能處理其醫(yī)療問題。

據(jù)國(guó)外統(tǒng)計(jì)，在一個(gè)全科醫(yī)生的診所中，下列15種就診目的及15種診斷約占其工作量的60%。常見的15種就診目的:腿部不適、咽喉痛、腰痛、咳嗽、要求檢查、藥物咨詢、感冒、手臂問題、腹痛、妊娠檢查、頭痛、疲勞、血壓高、體質(zhì)量增加、創(chuàng)傷;常見的15種診斷:一般醫(yī)療檢查、急性上呼吸道感染、高血壓、軟組織損傷、急性扭傷、出生、抑郁或焦慮、缺血性心臟病、糖尿病、皮炎或濕疹、退行性骨關(guān)節(jié)病、泌尿系統(tǒng)感染、肥胖、急性下呼吸道感染、非真菌性皮膚感染［2］。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，本院全科醫(yī)療科門診就診的疾病中，就診人次最多的前7位疾病是疼痛、胃炎、高血壓、乏力、糖尿病、水腫、消瘦，其中前5位疾病就診人次占總就診人次的40.88%，有4種疾病是未分化疾病。因此，全科醫(yī)生必須具備透過現(xiàn)象看本質(zhì)來實(shí)施診斷的能力和技巧。

本文就常見的3種未分化疾病進(jìn)行分析，為全科醫(yī)生在診斷時(shí)提供一定的臨床思路。

1　乏力待查

乏力，又稱疲勞乏力，是多種疾病的常見癥狀。乏力包括有肌力下降的乏力及主觀感覺上的乏力，前者在診治時(shí)需注意有無神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)的問題，后者是指自身感覺乏力，但實(shí)際肌力并沒有下降，在診治時(shí)需注意有無非神經(jīng)肌肉系統(tǒng)的問題。乏力可分為全身乏力和局部乏力，全身乏力可出現(xiàn)于劇烈運(yùn)動(dòng)、睡眠不足、使用安眠藥或抗組胺藥物后及貧血等疾病時(shí)，而局部乏力多見于卒中或神經(jīng)損傷后、突然出現(xiàn)的多發(fā)性硬化癥等疾病。在臨床上，一般來說突然發(fā)生的乏力多見于卒中后、多發(fā)性硬化癥等，而慢性存在的乏力多見于貧血、慢性腎病、甲狀腺功能減退癥等疾病。

當(dāng)患者首診于全科醫(yī)生時(shí)，需考慮如下疾病:(1)癌癥:多項(xiàng)研究表明癌癥患者乏力發(fā)生率大于60%。癌癥相關(guān)乏力(CRF)通常持續(xù)存在，休息不能緩解，并對(duì)患者情緒、體力和精神產(chǎn)生不良影響。CRF可由癌癥本身所致，或?yàn)榘┌Y治療如化療、放療、手術(shù)或免疫治療的毒副作用;(2)內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病:糖尿病、低血糖、甲狀腺功能異常、艾狄森病、Sheehan綜合征、肢端肥大癥等均可引起乏力;(3)神經(jīng)系統(tǒng)疾病:如腦卒中、肌萎縮側(cè)索硬化癥(ALS)、腦癱、格林巴利綜合征、多發(fā)性硬化癥、脊髓灰質(zhì)炎等;(4)肌肉骨骼系統(tǒng)疾病:肌營(yíng)養(yǎng)不良、皮肌炎、重癥肌無力、纖維肌痛綜合征等;(5)血液系統(tǒng)疾病:白血病、惡性貧血、血液高凝疾病等均可引起乏力，血液系統(tǒng)的檢查可以輔助確診;(6)心源性疾病:心血管系統(tǒng)疾病如導(dǎo)致全身血供不足，可引起乏力，如主動(dòng)脈瓣狹窄、肥厚型心肌病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病等;(7)消化系統(tǒng)疾病:如肝腫瘤、消化性潰瘍等疾病，供給全身的能量減少，從而引起乏力;(8)泌尿系統(tǒng)疾病:如腎臟腫瘤、腎病綜合征、尿毒癥等，均可引起乏力;(9)其他:如電解質(zhì)失衡和維生素缺乏、感染性疾病、醫(yī)源性因素、心理性疾病、勞累、重體力及腦力勞動(dòng)者、睡眠呼吸暫停綜合征等。

當(dāng)患者出現(xiàn)乏力時(shí)，全科醫(yī)生應(yīng)在全面評(píng)估的基礎(chǔ)上，結(jié)合患者教育，為患者確定一份個(gè)體化的治療方案，包括藥物性和非藥物性干預(yù)。何種藥物對(duì)于緩解乏力的效果最好，目前尚無定論，對(duì)于乏力患者應(yīng)首先消除引起乏力的因素，如貧血、營(yíng)養(yǎng)不良或者情緒低落等，并給予支持性治療或者心理治療。目前用于治療乏力的主要藥物有哌甲酯、促紅細(xì)胞生成素(EPO)、孕激素、抗抑郁藥、止痛藥、鎮(zhèn)靜劑等藥物。非藥物性干預(yù)是治療乏力非常有效的方法，主要包括運(yùn)動(dòng)、教育及認(rèn)知行為介入等治療［3］。全科醫(yī)生需要對(duì)患者提供“長(zhǎng)期負(fù)責(zé)式照顧”，隨時(shí)關(guān)注患者的身心健康，對(duì)其主觀和客觀的、短期與長(zhǎng)期的各種衛(wèi)生需求做出及時(shí)評(píng)價(jià)和反應(yīng)。

2　水腫待查

人體組織間隙有過多液體潴留致組織腫脹稱為水腫。通常水腫指組織間隙內(nèi)的體液增多，體腔內(nèi)體液增多則稱為積水。水腫可表現(xiàn)為局部性或全身性水腫。水腫按嚴(yán)重程度分為輕度、中度、重度，輕度水腫是指僅發(fā)生于眼瞼、眶下軟組織、脛骨前、踝部皮下組織，指壓后可出現(xiàn)組織輕度凹陷，平復(fù)較快;中度水腫是指全身疏松組織均可見水腫，指壓后可出現(xiàn)明顯的或較深的組織凹陷，平復(fù)緩慢;重度水腫是指全身組織嚴(yán)重水腫，身體低垂部皮膚緊張發(fā)亮，可有液體滲出，并伴有積液。

水腫可由不同的病因引起，不同原因引起的水腫特點(diǎn)不同。(1)心源性水腫:通常有心臟病病史，一般為全身性凹陷性水腫，雙下肢最為明顯，與體位有關(guān);(2)腎源性水腫:初起時(shí)眼瞼部或面部較顯著，后來擴(kuò)展至全身;(3)肝源性水腫:以腹腔積液為主要表現(xiàn)，多有慢性肝炎病史，肝、脾大，腹壁有側(cè)支循環(huán)，食管靜脈曲張，皮膚可見蜘蛛痣和肝掌;(4)營(yíng)養(yǎng)不良性水腫:營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)缺乏引起，水腫發(fā)生較慢，從組織疏松處開始，然后擴(kuò)展到全身皮下，隨著病情加重，低垂部位水腫表現(xiàn)明顯;(5)妊娠性水腫:妊娠后半期出現(xiàn)，休息后減輕多屬生理性;休息后不消退且日趨嚴(yán)重者，應(yīng)考慮為病理性;(6)結(jié)締組織疾病所致的水腫:病情多表現(xiàn)遷延、反復(fù)，為非凹陷性水腫，皮膚肥厚，緊張度增加，硬度增加;(7)變態(tài)反應(yīng)性水腫:有過敏史，突然發(fā)生，可有短暫的蛋白尿與少數(shù)管型，但腎功能多正常，一般給予對(duì)癥治療后水腫迅速消退;(8)藥物所致的水腫:用藥后發(fā)生，停藥后水腫消失，如應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素、睪酮、雌激素、胰島素、過氯酸鉀、甘草、蘿芙木等;(9)特發(fā)性水腫:幾乎只見于女性，以中年婦女占多數(shù)，水腫受體位的影響且呈晝夜周期性波動(dòng);(10)炎癥性水腫:是臨床最常見的局限性水腫，水腫液中含有大量的蛋白及炎性細(xì)胞，為滲出液。

作為首診醫(yī)生，應(yīng)詳細(xì)詢問患者病史并行體格檢查，包括水腫的起病情況、水腫特點(diǎn)、伴隨癥狀、診治經(jīng)過及既往疾病史等。水腫為多種疾病共同的癥狀，因此水腫的治療應(yīng)首先針對(duì)病因治療。其次，針對(duì)患者給予生活習(xí)慣、飲食等相關(guān)指導(dǎo)，并定期監(jiān)測(cè)體質(zhì)量。水腫常用的藥物主要為利尿劑和脫水劑，前者是主要用藥，包括呋塞米、螺內(nèi)酯、氫氯噻嗪、托拉塞米等，具體劑量常因患者病情而定，并需監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，避免電解質(zhì)紊亂的發(fā)生。

3　消瘦待查

消瘦是指人體因疾病或某些因素而致體質(zhì)量低于標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量的10%以上。人體內(nèi)的肌肉、脂肪含量過低，體質(zhì)指數(shù)(BMI)＜18.5 kg/m2即為消瘦。組織學(xué)形態(tài)為脂肪細(xì)胞數(shù)目減少和/或體積縮小，使全身或局部的脂肪組織比例減少，消瘦與人體能量代謝異常密切相關(guān)，發(fā)生于能量代謝負(fù)平衡的個(gè)體，其攝入能量明顯低于所消耗的能量。

臨床上消瘦可見于多種疾病，如惡性腫瘤，消化道疾病，慢性感染，神經(jīng)－內(nèi)分泌及代謝性疾病，重度創(chuàng)傷與燒傷，精神性厭食，藥物所致消瘦，體質(zhì)性消瘦等。因此，在接診消瘦患者時(shí)，需詳細(xì)詢問病史，通過全面的體格檢查對(duì)患者進(jìn)行消瘦程度的評(píng)估，并通過相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查明確患者消瘦的病因，針對(duì)病因進(jìn)行治療。

在詢問病史時(shí)除注意患者的病史外，尚需注意詳細(xì)詢問患者的遺傳和家族史、經(jīng)濟(jì)狀況和飲食習(xí)慣、地域籍貫、職業(yè)、性接觸史、吸毒史、伴隨癥狀等。在對(duì)消瘦程度進(jìn)行評(píng)估時(shí)，體質(zhì)量、體脂比例及其分布是常用的指標(biāo)，常用人體測(cè)量法、物理測(cè)量法和化學(xué)測(cè)量法。全科醫(yī)生常用的是人體測(cè)量法，詳細(xì)的體格檢查常能提示早期診斷線索，包括身高、體質(zhì)量、胸圍、腰圍、臀圍、肢體的圍度和皮褶厚度等測(cè)定，對(duì)不同人可選擇不同的方法，另外，需注意對(duì)患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)隨訪和比對(duì)。

對(duì)于消瘦的患者，應(yīng)提供較高能量平衡膳食，并進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)。首先應(yīng)找出引起消瘦的原因，對(duì)因治療。其次，根據(jù)患者具體的情況，可選用高能量膳食和極高能量膳食，增加食物攝入量。再次，應(yīng)每天堅(jiān)持鍛煉，適度采用有氧運(yùn)動(dòng)，可增加食物攝入量。最后，每周測(cè)量一次體質(zhì)量，根據(jù)上周體質(zhì)量變化和自我感覺決定下周食物攝入量和運(yùn)動(dòng)量。

4　總結(jié)

全科醫(yī)療是一種以人為本、以健康為中心、以需要為基礎(chǔ)、以需求為導(dǎo)向的主動(dòng)的醫(yī)療服務(wù)。全科醫(yī)生作為首診醫(yī)生，接觸到較多的未分化疾病患者［4］，但只有在明確病因診斷之后，才可以從根本上對(duì)疾病進(jìn)行治療并將問題根除。全科醫(yī)生應(yīng)利用好自己的優(yōu)勢(shì)，和患者建立良好的醫(yī)患關(guān)系，充分利用健康檔案，為診斷提供背景資料和診斷依據(jù)，動(dòng)態(tài)、連續(xù)性跟蹤觀測(cè)和考察，不斷完善對(duì)問題的診斷和處理，通過充分交流和溝通來了解和掌握關(guān)鍵診斷信息。另外，全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展需要政府部門的支持，政府應(yīng)增加對(duì)全科醫(yī)療經(jīng)費(fèi)的投入，大力發(fā)展全科醫(yī)學(xué)，提高全科醫(yī)生對(duì)未分化疾病的認(rèn)識(shí)和處理能力，更好地服務(wù)于人民，保障人民的身體健康。

［1］van Dessel N，Leone SS，van der Wouden JC，et al．The PROSPECTS study:design of a prospective cohort study on prognosis and perpetuating factors ofmedically unexplained physical symptoms (MUPS)［J］．JPsychosom Res，2014，76(3):200－206．

［2］祝墡珠．全科醫(yī)學(xué)概論［M］．4版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2013．

［3］Cheng Y．Progress of treatment for cancer related fatigue［J］．Medical Recapitulate，2014，20(16):2942－2944．(in Chinese)成遠(yuǎn)．癌癥相關(guān)性乏力的治療進(jìn)展［J］．醫(yī)學(xué)綜述，2014，20 (16):2942－2944．

［4］Zhou ZH，HuangWJ，Chen SY，et al．Patient reasons for encounter and problemsmanaged ata general practice clinic affiliated to a tertiary hospital［J］．Chinese General Practice，2012，15(3):2652－2655．(in Chinese)周仲華，黃文娟，陳仕銀，等．三級(jí)綜合醫(yī)院全科醫(yī)療門診患者就診原因及診斷情況研究［J］．中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2012，15(3): 2652－2655．

(本文編輯:賈萌萌)

Study of the Treatment of Common Undifferentiated Diseases in General Practice

LIU Juan－juan，LIU Ying，REN Jing－jing.Department of General Practice，the First Affiliated Hospital，Zhejiang University School of Medicine，Hangzhou 310003，China

Undifferentiated disease is defined asmedically unexplained physical symptoms or the disease which is still in the early stage and not clearly attributed to specific system.In the early stage of the disease，the diagnosis is difficult because many typical symptoms are not yet apparent.The physical symptoms aremore common in the process of diagnosis and treatment by general practitioners，while there is accident or necessary relation between symptom and disease．General practitioners should master the ability and skills to make correct diagnosis by seeing through the phenomenon to perceive the essence.In this way，diseases could be detected in early stage，and general practitioners could play the role of"gatekeeper"of residents'health well.The article conducted an analysis on three kinds of undifferentiated diseases，including fatique，edema and emaciation，in order to provide clinical thoughts for general practitioners in diagnosis．

Undifferentiated diseases;General practitioners;Diagnosis;Therapy

R 192.3

A

10.3969/j.issn.1007－9572.2015.32.021

2013浙江省教育廳科研項(xiàng)目(Y201328567);浙江省衛(wèi)生廳課題(201472696)

310003浙江省杭州市，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院全科醫(yī)療科

任菁菁，310003浙江省杭州市，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院全科醫(yī)療科;E－mail:lisarjj@126.com

2015－08－16;

2015－09－28)