楊健坤，馮全生

(1.成都中醫(yī)藥大學臨床醫(yī)學院，成都 610075;2.成都中醫(yī)藥大學基礎醫(yī)學院，成都 610075)

探析“肝主候外”理論及其臨床應用?

楊健坤1，馮全生2△

(1.成都中醫(yī)藥大學臨床醫(yī)學院，成都 610075;2.成都中醫(yī)藥大學基礎醫(yī)學院，成都 610075)

《黃帝內(nèi)經(jīng)》即有“肺主皮毛”“心部于表”“肝者主為將，使之候外”等論述，可見主表者非獨肺也。故從肝主衛(wèi)、肝與風的密切關系、肝主氣機氣化、現(xiàn)代醫(yī)學有關研究進展等方面對“肝主候外”理論的合理性加以論證，并分別從肝論治外感傷寒及溫熱病、皮膚疾病、過敏性疾病、毛發(fā)疾病等方面論述“肝主候外”理論在臨床中的應用。

肝主候外;衛(wèi)氣;皮毛;風邪;氣機

王孟英曾在《柳州醫(yī)話》按語中提到“肺主一身之表，肝主一身之里，五氣之感皆從肺入，七情之病必于肝起”［1］。此論后世先賢頗多贊成，但筆者不敢茍同，認為肝亦主候外非獨肺也。執(zhí)“肺主表”之說者，多引《內(nèi)經(jīng)》之論。但《內(nèi)經(jīng)》有自己的論述方式，往往將一個完整的理論分散在各篇論述，“肺主皮毛”只是《內(nèi)經(jīng)》所論主表的一個方面，在《素問·剌禁論》中卻有“心部于表，腎治于里”之論?！鹅`樞·師傳》更有“肝者主為將，使之候外”之語?！额惤?jīng)》亦曰:“肝者，將軍之官，其氣剛強，故能捍御而使之候外”，可見只有將“肺主表”“心部于表”與“肝主候外”三者結(jié)合起來，才能體現(xiàn)《內(nèi)經(jīng)》的完整思想。故筆者從理論基礎與臨床應用兩方面對“肝主候外”理論的合理性加以探析。

1 理論基礎

1.1 肝主衛(wèi)

《靈樞·本藏》云:“衛(wèi)氣者，所以溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開合者也?！崩坐Q［2］等分別從衛(wèi)氣的生成、功能、性質(zhì)等方面來分析肝與衛(wèi)氣的關系，提出“肝主衛(wèi)氣”的觀點。另外，肝開竅于目，為陰盡陽生之臟，而衛(wèi)氣白晝的運行從肝之竅“目”開始，夜晚復歸于目［3］，可見衛(wèi)氣之出與肝有密切關系。其三，肝為藏血之官，“血者，神氣也”，為衛(wèi)氣固表的能量源泉。《血證論》云:“人身腠理之氣，乃三焦所司，內(nèi)寄肝膽。”又云:“肝為藏血之臟又司相火，血足則火溫而不烈，游行三焦，達于腠理。”

1.2 肝與風的密切關系

中醫(yī)認為，風有外、內(nèi)之分。外風為天地間陽氣流動而成，為外感病證的先導，內(nèi)風“乃身中陽氣之變動”?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗酚小爸T風掉眩，皆屬于肝”。肝為風木之臟，類同則召，氣同則合，故外內(nèi)之風皆易與肝相合為病?！案握邔④娭?，捍御而使之候外”，若人體因肝氣郁結(jié)或血液濡養(yǎng)肌表不足致使衛(wèi)外不固，腠理不密，易受外風侵襲，外風侵襲人體易引動內(nèi)風生成。故周唯即認為外風常與內(nèi)風兼夾，內(nèi)風常由外風引動，二者常相互影響、相因為患［4］。故古今醫(yī)家在治療外風疾病時除疏散外風外，還常配伍應用平息內(nèi)風藥;在治療中風等內(nèi)風疾病時加用麻黃、桂枝、桑枝等祛外風之品。

1.3 肝主氣機氣化

肝主疏泄調(diào)暢全身氣機，調(diào)節(jié)人體精、氣、神、血、水的正常運轉(zhuǎn)。肝氣條達，疏泄適宜，則氣機通暢、升降適度，出入有節(jié)，人體才能正常行使其攘外安內(nèi)之功能;若肝失條達，疏泄失宜，則氣機郁滯或紊亂，升降無度，出入失節(jié)，從而使內(nèi)憂外患侵襲人體。臨床多見肝郁內(nèi)傷基礎之外感，每于情緒欠佳則感邪而作，治療當以疏肝達郁、發(fā)散外邪為法。

明確提出“肝主氣化”的醫(yī)家是張錫純［5］，其由有三:一是通過升發(fā)元氣，形成大氣而作用于全身;二是調(diào)暢全身氣機，交通心腎，溝通先后天而實現(xiàn)其功能;三是肝主氣化依賴脾胃相助。人體氣機及其所維持的氣化過程永遠存在、不可間斷，存在于生命過程的始終，維持體內(nèi)新陳代謝的協(xié)調(diào)，穩(wěn)定生命過程的有序發(fā)展，氣機氣化過程的停止就意味著生命的終結(jié)。

1.4 現(xiàn)代醫(yī)學研究

從現(xiàn)代醫(yī)學角度來看，“肝主候外”主要與人體的物質(zhì)代謝、生物轉(zhuǎn)化及免疫等方面關系密切。肝臟是人體生物轉(zhuǎn)化的主要場所，人體產(chǎn)生的各種活性物質(zhì)及外來的毒物均在肝臟解毒。另外，肝臟還是胸腺以外T細胞分化的重要場所和單核吞噬細胞系統(tǒng)的主要組成部分，能通過吞噬、隔離和消除入侵或內(nèi)生的各種抗原，在機體免疫功能調(diào)節(jié)、維持機體免疫穩(wěn)態(tài)機制中發(fā)揮重要作用［6］。《自然—免疫學》稱，小鼠肝臟內(nèi)的血小板可與兩種KC表面蛋白——糖蛋白 Ib(GPIb)和血管性血友病因子(vWF)發(fā)生作用保護身體不受病菌侵襲［7］。

綜上，“肝主候外”理論的合理性基本可資驗證，但除此之外還與肝主情志，是人體“郁”病機氣郁產(chǎn)生的始動環(huán)節(jié);肝主樞，人體氣機的運行通過肝臟的樞運、機轉(zhuǎn)作用來實現(xiàn)［8］;肝主調(diào)節(jié)，為機體調(diào)節(jié)系統(tǒng)之主導［9］等有較大關系。

2 臨床應用

當臨床遇到一些疑難病證，常規(guī)療法效果欠佳時，可從“肝主候外”理論著手，往往能找到一些新的思路。故筆者從外感病、皮膚病、過敏性疾病及毛發(fā)疾病等4個方面加以闡述。

2.1 外感病

因肝主候外故外感病可考慮從肝論治。肝氣條達，衛(wèi)氣衛(wèi)外功能正常，則外邪不得入侵，表里協(xié)調(diào)而無恙。清代醫(yī)家俞根初認為，傷寒為病究其根本乃“一氣之通塞耳，塞則病，通則安”，所以其主張“凡傷寒病，均以開郁為先”。董建華亦提出“宣暢氣機是溫熱病的基本法則之一”?！堕L沙藥解》謂:“桂枝……入足厥陰肝、足太陽膀胱經(jīng)。入肝家而行血分，走經(jīng)絡而達榮郁。善解風邪，最調(diào)木氣?！保?0］因而傷寒中風證后世醫(yī)家多以桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)而解。馮全生治療外感熱病善于合用僵蠶、蟬蛻等息內(nèi)風之藥，荊芥、防風等祛外風之品，收到了較好療效。其曾有意識對不用蟬蛻、僵蠶者進行比較，發(fā)現(xiàn)在退熱、改善愈后方面明顯較用二藥后為慢［11］。

2.2 皮膚病

《外科正宗》曰:“形勢雖出于外，而受病之源實在內(nèi)也”，故許多皮膚病可從肝論治。蕁麻疹俗稱風疹塊，中醫(yī)認為其發(fā)病的主因首推風邪，而風的形成多與肝血、肝火相關。李元文以過敏煎加養(yǎng)血祛風之劑治療肝陰不足型蕁麻疹取得了不錯療效［12］。瞿幸從肝火等辨證施治神經(jīng)性皮炎、濕疹、黃褐斑等皮膚病，均取得了良好療效［13］。女子以肝為先天，因此林英豪等提出從肝論治女性皮膚病的觀點，并認為應從肝血虧虛證等5型辨治，驗之臨床也取得了較好療效［14］。

2.3 過敏性疾病

很多醫(yī)家臨床治療過敏性疾病喜用的過敏煎通常為祝諶予的組方:防風、銀柴胡、烏梅、五味子各10 g、加甘草6 g，方中銀柴胡歸肝胃二經(jīng)，可甘寒益陰、清熱涼血;防風具有祛風解表、除濕止痛之功;烏梅酸澀收斂，能化陰生津;五味子酸甘而溫、補肝養(yǎng)陰，甘草調(diào)和諸藥。該方藥味雖簡但立意精巧，有斂有散，有補有泄，共達養(yǎng)陰柔肝祛風之功，對許多過敏性疾病有奇效。小兒過敏性咳嗽又稱咳嗽變異性哮喘，屬于臨床難治性疾病。翟文生等提出該病從肝論治的新方法，臨床觀察114例治療情況，結(jié)果無論從臨床療效、療程，還是后期隨訪觀察組均優(yōu)于對照組［15］。

2.4 毛發(fā)疾病

“肺主身之皮毛”乃傳統(tǒng)理論，臨床用治毛發(fā)病卻鮮有報道，而從肝腎論治卻是屢見不鮮。發(fā)的生長賴血以養(yǎng)，故曰“發(fā)為血之余”。但發(fā)的根源在腎，肝腎同源，精血互化，方能保證毛發(fā)粗壯而潤澤。江超等運用七寶美髯丹加味治療斑禿療效滿意［16］。蘭學良運用自擬毛發(fā)再生湯等三聯(lián)療法治療脫發(fā)126例，痊愈率達90.48%，該方主要由生熟地、桑椹、女貞子等補肝腎藥物組成［17］。

綜上，肝主候外有堅實的理論基礎，并有現(xiàn)代實驗研究為佐證，驗之臨床也能解決一些疑難病證。筆者不揣鄙陋作此述評以拋磚引玉，希望能引起大家重視，深入研究并運用之，以期在更廣的層面內(nèi)認識外邪入侵人體的途徑，并為達邪外出的方法提供一個新思路。

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:1006-3250(2015)11-1350-02

2015-03-09

“十二五”國家科技重大專項-基于轉(zhuǎn)化醫(yī)學的艾滋病、病毒性肝炎和結(jié)核病中醫(yī)證候生物學研究(2012ZX10005001)

楊健坤(1986-)，男，河南民權(quán)人，醫(yī)師，醫(yī)學碩士，從事中醫(yī)藥治療肝膽疾病的臨床與研究。

△通訊作者:馮全生(1971-)，男，重慶人，教授，博士研究生導師，從事感染性疾病的證治規(guī)律研究，Tel:13688120528，E-mail:fengqs118@163.com。