老年癡呆患者大小便失禁的初級(jí)衛(wèi)生保健研究進(jìn)展

羅艷王瑤Jan Paterson1鄒健王婧王媛媛Lily Dongxia Xiao1何國平

(中南大學(xué)護(hù)理學(xué)院，湖南長沙410013)

關(guān)鍵詞〔〕老年癡呆；大小便失禁；初級(jí)衛(wèi)生保??；護(hù)理

中圖分類號(hào)〔〕R742〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A〔

基金項(xiàng)目：澳大利亞中國理事會(huì)(Australia-China Council，ACC)基金(ACC201200045)；中南大學(xué)-澳大利亞Flinders大學(xué)合作項(xiàng)目

通訊作者：何國平(1952-)，男，博士生導(dǎo)師，主要從事社區(qū)護(hù)理學(xué)研究。

1澳大利亞Flinders大學(xué)

第一作者：羅艷(1987-)，女，博士在讀，主要從事社區(qū)護(hù)理學(xué)研究。

大小便失禁是指不由自主的尿液或糞便泄漏。因大小便失禁帶有社會(huì)恥辱感，所以大小便失禁患者及其家庭照顧者往往會(huì)采取各種措施來隱瞞大小便失禁〔1，2〕。有研究表明，它可通過初級(jí)衛(wèi)生保健預(yù)防和治療〔3〕，但目前仍然存在漏報(bào)和漏診的情況。本文綜述了老年癡呆和大小便失禁之間的關(guān)系及其初級(jí)衛(wèi)生保健研究進(jìn)展。

1老年癡呆大小便失禁患者的影響因素

在大小便失禁的眾多潛在因素中，老年癡呆癥是導(dǎo)致尿失禁(UI)和大便失禁(FI)的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。老年人UI患者存在很多潛在因素或其他促進(jìn)因素，包括：糖尿病、退行性骨關(guān)節(jié)病、慢性肺疾病、充血性心臟衰竭、睡眠呼吸暫停、腦卒中、帕金森病、抑郁癥、便秘和嚴(yán)重的糞便嵌塞、尿路感染、藥物治療、功能障礙及環(huán)境因素等〔3，4〕。老年大小便失禁的患者存在很多潛在因素或其他促進(jìn)因素，包括腦卒中、藥物治療、糖尿病(尤其是伴有自主神經(jīng)病變)、便秘和嚴(yán)重的糞便嵌塞、便溏、功能障礙及環(huán)境因素等〔3～5〕。這些原因或促成因素通過治療，其中一些因素是可逆和可減少的。未排除其他因素或促進(jìn)因素，就無法對(duì)可逆的因素進(jìn)行早期的識(shí)別和治療〔6〕。大小便失禁的發(fā)病通常與癡呆進(jìn)程相關(guān)。在早期，逼尿肌活動(dòng)是最常見的UI原因，這點(diǎn)尤其適用于阿爾茨海默病患者。根據(jù)Harari〔7〕研究，癡呆可導(dǎo)致大腦控制肛門外括約肌的功能失常，從而導(dǎo)致FI。相反地，癡呆患者可能失去識(shí)別排便的能力，導(dǎo)致便秘后，從而間接導(dǎo)致大小便失禁。隨著病情發(fā)展，其認(rèn)知障礙會(huì)影響其排便的能力，如意識(shí)到需要排尿或排便〔8〕、識(shí)別和定位一個(gè)合適的地點(diǎn)排便及恰當(dāng)?shù)厝鐜?〕，也可能失去清潔肛周區(qū)域、沖走廢物及排尿排便前后管理其衣著的技能〔7，8〕。

2初級(jí)衛(wèi)生保健的評(píng)估和管理方法

2.1評(píng)估老年癡呆癥患者的失禁對(duì)于UI和FI而言，評(píng)估是有效管理的重要組成部分，首先，評(píng)估可以識(shí)別大小便失禁的短暫因素，從而使管理者可處理這些可逆的因素；其次，它可識(shí)別慢性自制問題的原因和類型，從而制定個(gè)性化的管理方案；第三，它可以洞察大小便失禁對(duì)患者及其家庭照顧者的心理、社會(huì)影響，從而制定整體護(hù)理方案；最后，它可以為健康管理專家制定有效的管理計(jì)劃提供連續(xù)的基線數(shù)據(jù)〔9〕。

篩選可逆的風(fēng)險(xiǎn)因素是評(píng)估和管理大小便失禁的、患或不患老年癡呆癥的老年人的第一步〔4，5〕?！笆Ы钡南到y(tǒng)性文獻(xiàn)回顧的國際外科醫(yī)生協(xié)會(huì)委員會(huì)開發(fā)了一個(gè)管理老年人UI的算法,它強(qiáng)調(diào)了積極發(fā)現(xiàn)老年人中失禁病例及搜索和治療潛在的非穩(wěn)態(tài)情況的需要。在條件容許的情況下，推薦使用記錄液體攝入量和膀胱模式的膀胱日記，其有助于確定評(píng)估結(jié)果及識(shí)別失禁的類型〔4〕?！俺赡耆薋I保守治療和藥物管理”的系統(tǒng)性文獻(xiàn)回顧的國際外科醫(yī)生協(xié)會(huì)委員會(huì)發(fā)明了一種篩選高危人群中可能回應(yīng)保守治療和藥物管理的可逆條件的綜合評(píng)價(jià)算法，強(qiáng)調(diào)應(yīng)評(píng)估、識(shí)別及治療任何可逆的因素〔5〕。

2.2大小便失禁的可逆性或貢獻(xiàn)性因素的預(yù)防和治療便秘是大小便失禁的一個(gè)可預(yù)防和治療的風(fēng)險(xiǎn)因素〔3，4〕，包括大便用力、腹脹和不適、硬顆?；蜓栏酄罴S便等。但其常被忽視或未被檢測(cè)到。糞便負(fù)荷或糞便丸對(duì)尿道和括約肌施加壓力，從而導(dǎo)致壓力性UI和便溏性FI〔3〕。布里斯托大便分類法是協(xié)助衛(wèi)生專業(yè)人員找出在老年人中存在的便秘和便溏的一個(gè)很好的可視化工具。Svedas等〔10〕對(duì)30例癡呆癥患者進(jìn)行試行性質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目。它提供了實(shí)用的洞察腸道護(hù)理管理程序，旨在促進(jìn)和維持居民正常的腸道蠕動(dòng),同時(shí)減少栓劑的使用。該項(xiàng)目由4個(gè)階段組成，第一個(gè)是腸道管理，栓劑和緩瀉劑的用法和使用這些藥物所致便秘的副作用所提供的效果評(píng)價(jià)的基線數(shù)據(jù)。第二階段是一個(gè)專家小組2周會(huì)面討論當(dāng)前的腸道體制和發(fā)展，并辯論實(shí)施干預(yù)后的改變和由于實(shí)施生效賦予人員該項(xiàng)目的所有權(quán)所致的擔(dān)憂。第三階段是開發(fā)和實(shí)施一個(gè)關(guān)于腸道功能并通過支持性書面材料和每2周的訪問進(jìn)行回顧和討論個(gè)人計(jì)劃來實(shí)現(xiàn)最佳實(shí)踐管理的人員教育計(jì)劃。這意味著人員從一個(gè)知情和被支持的位置開始實(shí)踐。第四階段是為開發(fā)該地區(qū)的衛(wèi)生保健服務(wù)而制定的腸道護(hù)理協(xié)議之后干預(yù)程序的實(shí)施。

便溏也是FI的一個(gè)危險(xiǎn)因素。緩瀉劑過度使用、抗生素誘導(dǎo)腹瀉和一些如膽堿酯酶抑制劑副作用引起便溏等原因被識(shí)別和治療，使便溏可逆。然而，便溏也可能提示結(jié)直腸癌。

尿路感染可引起中老年人尿頻、尿急、尿混亂和UI，治療尿路感染可解除UI〔3〕，在治療老年尿道感染患者時(shí)，如患者無癥狀，則盡可能地不治療，因?yàn)榭股刂委熆蓪?dǎo)致不必要的副作用和微生物耐藥性增加〔5〕。白色念珠菌，尿潴留及體弱長者的泌尿生殖系統(tǒng)的炎癥，若解決了泌尿道感染的潛在原因，便可預(yù)防復(fù)發(fā)性尿路感染。

萎縮性陰道炎僅在應(yīng)用局部雌激素治療后導(dǎo)致更年期婦女逆轉(zhuǎn)復(fù)發(fā)性尿路感染時(shí)，才是UI的一個(gè)危險(xiǎn)因素。液體攝入不足和脫水也未被認(rèn)為UI和FI的危險(xiǎn)因素〔5〕。藥物也可引起或加重UI，而對(duì)藥物的審查可以改善UI。流動(dòng)性受到限制和認(rèn)知功能受損均為公認(rèn)的UI和FI的危險(xiǎn)因素。對(duì)UI的原因治療，如關(guān)節(jié)炎、受傷、行動(dòng)不便等。

對(duì)于因癡呆而存在認(rèn)知障礙的患者，環(huán)境的調(diào)整對(duì)提高患者接受和認(rèn)識(shí)如廁環(huán)境的能力十分重要〔3〕。貼容易識(shí)別的標(biāo)志、修改服裝，如使用魔術(shù)貼而不是拉鏈、確保廁所的門容易打開和關(guān)閉、清除不必要的障礙和確保癡呆患者從床和椅子上很容易起來等措施均可方便患者如廁，家庭照顧者在老年大小便失禁患者的家庭和社區(qū)護(hù)理中扮演著很重要的角色，應(yīng)根據(jù)家庭照顧者及被照顧者的需求提供有針對(duì)性的支持。

2.3大小便失禁相關(guān)的皮膚護(hù)理皮膚損傷是大小便失禁的主要物理后果〔11，12〕。大小便失禁可引起的肛周、會(huì)陰部及臀部皮膚炎癥性反應(yīng),多見于年老體弱、病情危重、長期臥床的患者,因局部皮膚長時(shí)間受尿液、糞便刺激或使用不透氣的尿墊,使皮膚經(jīng)常處于潮濕狀態(tài),便后的反復(fù)清洗擦拭及皮膚間的摩擦,使肛周、會(huì)陰及臀部皮膚損傷,引起紅腫、濕疹和糜爛〔13〕。尿液和糞便組合引起的皮膚損傷顯著高于尿液或糞便單一因素所致的皮膚損傷〔11，12〕。這也提示，長期接觸水，如當(dāng)尿液長時(shí)間被置于節(jié)制的產(chǎn)品中與皮膚接觸時(shí)，會(huì)減少皮膚的屏障功能并提高“擦傷損害,皮膚過敏及增加皮膚對(duì)其他刺激物的滲透性”的可能性〔12〕。Cottenden等〔12〕提到幾個(gè)皮膚損傷的例子，其均來自于節(jié)制性產(chǎn)品的不當(dāng)使用，如糞便收集袋、無效的支持性留置引流袋導(dǎo)管侵蝕尿道口、與襯墊使用相關(guān)的剪切力等所致的皮膚刺激和過敏。輕輕地拭干肌膚對(duì)預(yù)防護(hù)理失禁相關(guān)的皮炎很必要，也可在低溫設(shè)置下使用吹風(fēng)機(jī)吹干肌膚。

2.4排便節(jié)制產(chǎn)品的使用和管理家庭照顧者保護(hù)老年癡呆患者的社會(huì)身份的主要應(yīng)對(duì)策略就是隱藏，通過讓患者呆在家、廁所在其及被照顧者容易達(dá)到的地方時(shí)才出門、限制液體和食物的攝入及采用排便節(jié)制產(chǎn)品等方法來隱藏和包容大小便失禁，從而減少照顧負(fù)擔(dān)。排便節(jié)制產(chǎn)品的目的是提供社會(huì)隱藏，從而減少難堪，保護(hù)患者尊嚴(yán)，促進(jìn)照顧者和被照顧者的社會(huì)化，提高被照顧者的舒適度和減少清洗次數(shù)。正確選擇排便節(jié)制產(chǎn)品十分重要。甘英等〔14〕指出UI的排便節(jié)制產(chǎn)品和護(hù)理方法包括留置導(dǎo)尿管法、造口袋法、避孕套式尿袋、保鮮袋、紙尿褲、醫(yī)用接尿器、尿壺和自制用具等。李爽等〔15〕指出FI的排便節(jié)制產(chǎn)品和護(hù)理方法包括衛(wèi)生棉條、一次性紙尿片、自制大便引流裝置及用美國Zassi公司生產(chǎn)的電池管理系統(tǒng)(BMS)控污管、控污袋引流稀便等。選擇排便節(jié)制產(chǎn)品主要應(yīng)考慮以下因素：UI的級(jí)別和類型、流動(dòng)性/渠道、對(duì)照顧者的依賴程度、動(dòng)手能力、認(rèn)知功能、生活方式、個(gè)人優(yōu)先考慮的事情、身體特征〔12〕。

2.5生活方式和保守治療方法改變生活方式可以改善UI和FI，許多專家在管理UI和FI的患者時(shí)，把包括生活方式改變?cè)趦?nèi)的保守治療方法作為首選，Norton等〔5〕指出可在生理反饋和骨盆底肌肉治療之前進(jìn)行全面的健康教育、生活方式和飲食干預(yù)，包括規(guī)律的鍛煉，如走路；減少咖啡因、啤酒和酒精的攝入；禁止吸煙和暴飲暴食；調(diào)整環(huán)境等〔16～18〕，但并沒有證據(jù)表明在癡呆癥早期建立好的習(xí)慣可改善大小便失禁。個(gè)性化的如廁時(shí)間和習(xí)慣教育可有效降低UI發(fā)生率、減輕老年癡呆大小便失禁患者的照護(hù)負(fù)擔(dān)。Colling等〔19〕研究表明實(shí)驗(yàn)組大小便失禁的發(fā)生率明顯降低(χ2=1.07,P=0.02)，干預(yù)后，實(shí)驗(yàn)組照護(hù)者能更好地護(hù)理患者且照護(hù)者壓力更低。Jirovec等〔20〕指出個(gè)性化的如廁安排、隨身攜帶學(xué)習(xí)的小本等可為照護(hù)者提供有效的干預(yù)措施，從而減少UI的發(fā)生。李爽等〔15〕指出老年人FI的護(hù)理主要包括一般護(hù)理、皮膚護(hù)理、飲食護(hù)理、心理支持和健康教育等，在各個(gè)護(hù)理階段均需要患者和家屬的公共參與，有效的護(hù)理措施可改善老年患者FI的情況。Clemesha等〔21〕對(duì)40例老年癡呆FI患者的照護(hù)者進(jìn)行指導(dǎo)，其通過播放錄像和發(fā)放小冊(cè)子等方式對(duì)照護(hù)者進(jìn)行健康教育，結(jié)果表明健康教育可有效提高照護(hù)者的知識(shí)水平和照護(hù)信心?？傊?，這些管理策略均需要照護(hù)者的參與，且需要對(duì)照護(hù)者進(jìn)行教育和支持。

綜上，老年癡呆可直接導(dǎo)致大小便失禁，但很多大小便失禁的案例并非由老年癡呆引起。在確認(rèn)大小便失禁是否是由老年癡呆所導(dǎo)致之前應(yīng)仔細(xì)調(diào)查和評(píng)價(jià)是否存在其他的因素。任何情況下，均不能剝奪老年癡呆癥患者自制的權(quán)利。生活方式、保守管理策略及健康護(hù)理專家的健康教育等均可為照護(hù)者提供支持。在很多情況下，大小便失禁可以治愈、改善或更有效地管理。

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〔2013-07-08修回〕

(編輯杜娟)