許晶廷

（遼寧鞍山市中心醫(yī)院神經(jīng)外科，遼寧 鞍山 110010）

慢性硬膜下血腫引起同側(cè)肢體活動(dòng)障礙2例

許晶廷

（遼寧鞍山市中心醫(yī)院神經(jīng)外科，遼寧 鞍山 110010）

目的 探討鉆孔沖洗引流術(shù)對(duì)慢性硬膜下血腫治療療效。方法 本文選取2009年8月至2014年8月我科室收治的慢性硬膜下血腫患者為研究對(duì)象，并對(duì)其中2例顱內(nèi)出血同側(cè)肢體活動(dòng)障礙的患者采用MRI與CT進(jìn)行診斷，并行行顱骨鉆孔、慢性硬膜下血腫引流術(shù)治療。結(jié)果 經(jīng)手術(shù)治療后2例均于2 d內(nèi)恢復(fù)正常，患者療效滿(mǎn)意。結(jié)論 鉆孔沖洗引流術(shù)操作簡(jiǎn)單、安全性高，創(chuàng)傷較小，臨床治療效率高。

慢性硬膜下血腫；同側(cè)肢體活動(dòng)障礙

我科于2009年8月至2014年8月共收治慢性硬膜下血腫患者109例，均行手術(shù)治療，術(shù)后療效滿(mǎn)意。其中有2例患者發(fā)病表現(xiàn)為與顱內(nèi)出血同側(cè)肢體活動(dòng)障礙，經(jīng)手術(shù)治療后均于2 d內(nèi)恢復(fù)正常。具體報(bào)道如下。

1　病例介紹

病例1：患者男性，68歲，2013年11月12日入院。臨床表現(xiàn)：無(wú)明顯誘因左側(cè)肢體無(wú)力，行走困難、尿失禁5 d。曾于外院以“腦血栓”診斷用藥治療，后頭部CT檢查發(fā)現(xiàn)“左側(cè)顱內(nèi)慢性硬膜下血腫”，為進(jìn)一步診斷和治療，于我院住院治療。入院后檢查：生命體征平穩(wěn)，血壓正常，神清語(yǔ)明，瞳孔等大正圓，直徑3.0mm，光反射靈敏，眼瞼活動(dòng)正常，雙側(cè)鼻唇溝對(duì)稱(chēng)，伸舌居中。頸軟，左側(cè)上肢肌力Ⅳ級(jí)、左側(cè)下肢肌力Ⅲ級(jí)，右側(cè)肢體肌力Ⅴ級(jí)，巴氏征（+-），四肢無(wú)明顯震顫。頭部CT提示左側(cè)慢性硬膜下血腫，左側(cè)腦室受壓變形，中線(xiàn)移位約1cm。因患者左側(cè)肢體不靈，予檢查頭部MRI，除外合并右側(cè)腦梗死，MRI診斷結(jié)果與CT相同，無(wú)明確腦梗死病灶。予手術(shù)準(zhǔn)備，急診局麻下行左側(cè)顱骨鉆孔、慢性硬膜下血腫引流術(shù)治療。術(shù)后患者左側(cè)肢體不靈癥狀逐漸緩解，于術(shù)后第2天完全緩解，離床活動(dòng)自如。術(shù)后復(fù)查頭部CT血腫消失，少量左側(cè)硬膜下積液。

病例2：患者男性，75歲，于2014年4月5日入院。臨床癥狀：因頭暈、不適伴右側(cè)肢體不靈、尿失禁1周。門(mén)診檢查頭部CT提示“右側(cè)慢性硬膜下血腫”，為進(jìn)一步治療，與當(dāng)日住院做仔細(xì)觀察。入院后檢查：生命體征平穩(wěn)，血壓偏高（150/90mm Hg），神清語(yǔ)明，瞳孔等大正圓，直徑3.0mm，光反射靈敏，眼瞼活動(dòng)正常，雙側(cè)鼻唇溝對(duì)稱(chēng)，伸舌居中。頸軟，右側(cè)上下肢肌力Ⅲ～Ⅳ級(jí)，左側(cè)肢體肌力Ⅴ級(jí)，右側(cè)巴氏征可疑陽(yáng)性，左側(cè)陰性。頭部CT提示右側(cè)慢性硬膜下血腫，側(cè)腦室受壓變形，中線(xiàn)移位超過(guò)1cm。手術(shù)準(zhǔn)備，急診局麻下行右側(cè)顱骨鉆孔、慢性硬膜下血腫引流術(shù)治療。術(shù)后當(dāng)天肢體活動(dòng)恢復(fù)正常，術(shù)后第2天予頭部MRI檢查提示少量左側(cè)硬膜下積液，無(wú)明顯新發(fā)腦梗死病灶。

2　討 論

外傷性顱內(nèi)血腫已成為臨床上神經(jīng)外科的主要疾病之一，依據(jù)損傷后血腫形成時(shí)間，可分為慢性、亞急性以及急性三種。慢性為21 d以后發(fā)作［1］。目前，我國(guó)慢性硬膜下血腫的發(fā)病率增高，已達(dá)到1/10萬(wàn)～2/10萬(wàn)，其中25%～50%的慢性硬膜下血腫患者無(wú)外傷史，發(fā)生外傷的患者一般會(huì)在1～3個(gè)月后發(fā)病，現(xiàn)在醫(yī)學(xué)認(rèn)為，慢性硬膜下血腫的發(fā)生機(jī)制并非血腫液的膠體滲透壓和晶體滲透壓高于血液滲透壓，而是由于血腫液中的血紅蛋白和FDP比血液含量明顯高，這就意味著局部血凝障礙會(huì)增加，導(dǎo)致持續(xù)性出血積聚而成［2］。血腫的發(fā)展擴(kuò)大主要來(lái)源于皮質(zhì)小血管或橋靜脈的損傷。一般血腫形成后1周，血腫周?chē)尚纬梢粚油饽?，即為一纖維囊壁。約3周后，可形成內(nèi)膜，在蛛網(wǎng)膜表面覆蓋，并將血腫完全包裹。在這一過(guò)程中，血腫液化并在CT表現(xiàn)上逐漸呈低密度。對(duì)于慢性硬膜下血腫擴(kuò)大原因，多數(shù)認(rèn)為與顱內(nèi)壓降低、腦萎縮、靜脈張力高和凝血有關(guān)［3］。

隨著CT和MRI等影像學(xué)發(fā)展，慢性硬膜下血腫的診斷準(zhǔn)確率增加，且操作簡(jiǎn)單。現(xiàn)代臨床針對(duì)慢性硬膜下血腫的主要治療方法為鉆孔沖洗引流術(shù)治療，也是大部分醫(yī)院的首選方法，該方法操作簡(jiǎn)單、安全性高，創(chuàng)傷較小，臨床治療效率高。大部分慢性硬膜下血腫患者經(jīng)早期診斷和有效的手術(shù)治療都得到了治愈，獲得滿(mǎn)意的效果。

由于患者的病因不同或不明確，慢性硬膜下血腫臨床癥狀變現(xiàn)不不典型，以顱內(nèi)壓增高為主，主要表現(xiàn)為頭痛。老年患者癡呆、精神異常表現(xiàn)較多，有的患者一側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)障礙、失語(yǔ)為首發(fā)，易與顱內(nèi)腫瘤或腦出血混淆。慢性硬膜下血腫患者可能會(huì)突然出現(xiàn)病情惡化［4-5］。在一些患者中，這種惡化是增加的顱內(nèi)體積與顱內(nèi)壓（ICP）指數(shù)關(guān)系的一種反應(yīng)。顱內(nèi)壓急劇增加可導(dǎo)致小腦幕疝［6-7］。該病CT是有力診斷手段，MRI可明確診斷，無(wú)論在T1或T2上均表現(xiàn)為高信號(hào)。一旦明確診斷，及時(shí)手術(shù)，療效多滿(mǎn)意。

上述2例患者的臨床癥狀表現(xiàn)中，都有不同程度顱內(nèi)高壓表現(xiàn)。但與其他患者不同的是其肢體活動(dòng)障礙表現(xiàn)為血腫同側(cè)，這與血腫壓迫、刺激運(yùn)動(dòng)區(qū)及內(nèi)囊引起對(duì)側(cè)肢體活動(dòng)障礙表現(xiàn)完全相反。查閱相關(guān)資料，得出以下推論。

患者顱內(nèi)血腫位置偏下，以顳葉受壓為主，這將引起血腫側(cè)島葉刺激的相關(guān)癥狀。島葉位于外側(cè)裂深部，被額、顳葉島蓋所覆蓋。此處病變主要表現(xiàn)為內(nèi)臟方面神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。腦島借島中央溝將島葉分為島葉中央前回和島葉中央后回兩部分。島中央溝與中央溝平行。電生理實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，刺激島中央溝前部可引起同側(cè)及對(duì)側(cè)的運(yùn)動(dòng)反應(yīng)，刺激其后部則可引起同側(cè)及對(duì)側(cè)的感覺(jué)反應(yīng)，表明腦島存在著第二運(yùn)動(dòng)區(qū)及第二感覺(jué)區(qū)。進(jìn)一步的研究提示其支配肢體的排列順序由腹前向背后側(cè)依次為面部、上肢、下肢。每側(cè)島葉的運(yùn)動(dòng)或感覺(jué)區(qū)均支配雙側(cè)，支配區(qū)是相間排列而非混淆在一起。該區(qū)傳出纖維主要經(jīng)錐體外系的豆?fàn)詈撕蜕n白球而成為豆?fàn)铖认到y(tǒng)的一部分［8］。上述2例患者頭部CT、MRI均證實(shí)有一側(cè)顱內(nèi)慢性硬膜下血腫，而對(duì)側(cè)無(wú)任何可疑病灶，因此認(rèn)為患者血腫同側(cè)肢體肌力減退與血腫壓迫同側(cè)腦島的第二運(yùn)動(dòng)區(qū)有關(guān)，患者均無(wú)面癱，可能與腦島背后部受壓有關(guān)。而患者均無(wú)感覺(jué)障礙，原因不清。現(xiàn)在CT、MRI等檢查在基層醫(yī)院的普及，使顱內(nèi)病變定位診斷容易，若了解第二運(yùn)動(dòng)區(qū)和感覺(jué)區(qū)的存在，對(duì)某些臨床定位診斷困難的疾病有重大意義。

［1］ 李劍.慢性硬膜下血腫臨床特征和術(shù)后血腫復(fù)發(fā)原因的探討［D］.長(zhǎng)春：吉林大學(xué)，2013.

［2］ 胡繼良，張儀標(biāo)，陳東.慢性硬膜下血腫術(shù)后復(fù)發(fā)的因素探討與防治（附187例分析）［J］.中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志，2011，16（11）：670-672.

［3］ 周良輔.現(xiàn)代神經(jīng)外科學(xué)［M］.上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，2001：231-233.

［4］ 高瑜，黃偉奇，巫建國(guó).慢性硬膜下血腫的診斷與治療［J］.中華全科醫(yī)學(xué)，2009，7（4）：368-369.

［5］ 鐘亮，鐘敏.慢性硬膜下血腫的診斷及手術(shù)選擇［J］.中國(guó)社區(qū)醫(yī)師（醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)半月刊），2008，11（22）：19.

［6］ 施米德克?斯威特.神經(jīng)外科手術(shù)學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：74-81.

［7］ 王寅生.老年人雙側(cè)慢性硬膜下血腫的診斷和手術(shù)治療［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2011，7（1）：65-66.

［8］ 汪業(yè)漢.顳葉腦膜瘤引起同側(cè)肢體偏癱1例報(bào)告［J］.中華神經(jīng)外科雜志，1990，6（11）：34-35.

2 Cases of Ipsilateral Limb Activities Obstacles Caused by Chronic Subdural Hematoma

XU Jing-ting
（Department of Neurosurgery， Anshan Center Hospital， Anshan 110010， China）

Objective To explore the effect of drilling skull and chronic subdural hematoma drainage on chronic subdural hematoma. Method In this study， from August 2009 to August 2014， chronic subdural hematoma patients in our department were chosen as objective， 2 cases patient with intracranial hemorrhage and ipsilateral limb activities obstacles were diagnosed by MRI and CT， then were operated by drilling skull and chronic subdural hematoma drainage. Result 2 patient’s recovery in two days after operation， the clinical effect was satisfied with patients. Conclusion Drilling skull and drainage is simple， safe and small wound， treatment rate is effectively.

Chronic subdural hematoma； Ipsilateral limb activities obstacles

R743

B

1671-8194（2015）09-0030-02