王以新，馮 妍，劉新橋，楊敏京，馬立萍，喬曼麗，余 英，鄧?yán)?/p>

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社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在養(yǎng)老機(jī)制建設(shè)中的發(fā)展思路探討

王以新，馮 妍，劉新橋，楊敏京，馬立萍，喬曼麗，余 英，鄧?yán)?/p>

養(yǎng)老問(wèn)題已經(jīng)成為一項(xiàng)迫切需要解決的嚴(yán)重公共衛(wèi)生問(wèn)題，探索科學(xué)的養(yǎng)老模式是養(yǎng)老機(jī)制建設(shè)的核心工作。社區(qū)居家養(yǎng)老是一種適合我國(guó)特定國(guó)情的養(yǎng)老模式，它不僅可以滿足老年人對(duì)家庭的情感依賴(lài)，降低社會(huì)養(yǎng)老資金支出，更能提高老年人的養(yǎng)老質(zhì)量，緩解子女的養(yǎng)老壓力。目前，社區(qū)居家養(yǎng)老所需解決的最大困難和挑戰(zhàn)就是醫(yī)療問(wèn)題，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的發(fā)展是加快養(yǎng)老機(jī)制建設(shè)的關(guān)鍵基礎(chǔ)。本研究探討了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在養(yǎng)老機(jī)制建設(shè)中的發(fā)展思路，并以大屯社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為例，其通過(guò)承擔(dān)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)重要環(huán)節(jié)、提供家庭醫(yī)生式服務(wù)、穩(wěn)定全科醫(yī)師團(tuán)隊(duì)等舉措，努力幫助社區(qū)居民實(shí)現(xiàn)社區(qū)居家養(yǎng)老，以期為社區(qū)居家養(yǎng)老機(jī)制的建設(shè)提供經(jīng)驗(yàn)。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)；社區(qū)居家養(yǎng)老；醫(yī)療聯(lián)合體；家庭醫(yī)生式服務(wù)

王以新，馮妍，劉新橋，等.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在養(yǎng)老機(jī)制建設(shè)中的發(fā)展思路探討[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2015，18(13)：1493-1497.[www.chinagp.net]

Wang YX,Feng Y,Liu XQ,et al.Thought on the development mode of community health service settings in the elderly supporting mechanism construction[J].Chinese General Practice，2015，18(13)：1493-1497.

根據(jù)世界衛(wèi)生組織對(duì)老齡化社會(huì)的定義，一個(gè)國(guó)家或地區(qū)人口中60歲及以上人口所占比例超過(guò)10%或65歲及以上人口所占比例超過(guò)7%，該國(guó)或地區(qū)就屬于人口老齡化的國(guó)家或地區(qū)。人口學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)在1999年正式進(jìn)入老齡化社會(huì)，2000年我國(guó)60歲以上老年人口總數(shù)已達(dá)1.3億，占總?cè)丝诘?0.6%，65歲及以上老年人口數(shù)占總?cè)丝诘?%。據(jù)預(yù)測(cè)，到2020年，我國(guó)老年人口將達(dá)到2.4億，占總?cè)丝诘?6%以上。民政部的統(tǒng)計(jì)顯示，目前全國(guó)60歲以上的老年人已接近1.78億人，約占總?cè)丝诘?4%，我國(guó)已經(jīng)進(jìn)入人口老齡化迅速發(fā)展的階段，老年人口從每年平均增加311萬(wàn)人快速發(fā)展到每年平均增加800萬(wàn)人[1-2]。養(yǎng)老問(wèn)題已經(jīng)成為一項(xiàng)迫切需要解決的嚴(yán)重公共衛(wèi)生問(wèn)題，為了讓我國(guó)每一位老年人能夠老有所養(yǎng)、老有所依、老有所樂(lè)、老有所安，加快建立完善的社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系、探索科學(xué)的養(yǎng)老模式是養(yǎng)老機(jī)制建設(shè)的重要任務(wù)。然而，如何構(gòu)建既符合我國(guó)老年人客觀需求又符合社會(huì)發(fā)展客觀條件的養(yǎng)老模式？作為國(guó)家目前大力發(fā)展的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，應(yīng)在養(yǎng)老工作中發(fā)揮怎樣的作用？本研究結(jié)合北京市大屯社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的工作實(shí)踐，對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在養(yǎng)老機(jī)制建設(shè)中的發(fā)展思路進(jìn)行了初步的探討。

1 我國(guó)目前的養(yǎng)老模式現(xiàn)狀

我國(guó)目前的養(yǎng)老模式大致有三種：即家庭養(yǎng)老、機(jī)構(gòu)養(yǎng)老及社區(qū)居家養(yǎng)老。然而，面臨著目前日益嚴(yán)峻的人口老齡化形勢(shì)，上述三種養(yǎng)老模式也正面臨著嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)[3-4]。

1.1 家庭養(yǎng)老的現(xiàn)狀和困難 家庭養(yǎng)老是中華民族的優(yōu)良傳統(tǒng)，家庭是滿足老年人日常生活照顧需求的主體，父母有養(yǎng)育子女的責(zé)任，子女有贍養(yǎng)父母的責(zé)任。然而，在整個(gè)老年人的照顧系統(tǒng)中，由于社會(huì)發(fā)展帶來(lái)的變化，由家庭完全承擔(dān)養(yǎng)老職責(zé)的功能已經(jīng)弱化。從家庭組成情況來(lái)看，隨著計(jì)劃生育的推行和家庭意識(shí)的變化，目前很少還有多代人同堂的家庭，由2+1模式組成的小家庭已漸漸發(fā)展成為社會(huì)家庭組成結(jié)構(gòu)的主要模式，家庭平均人口逐漸下降，家庭規(guī)模趨于小型化、空巢化。伴隨現(xiàn)代工業(yè)科技的進(jìn)步，女性已不再將照顧家庭作為平常生活的全部，而是已經(jīng)在普通的社會(huì)工作中充當(dāng)重要角色，這使女性為老年人提供的照顧越來(lái)越少?，F(xiàn)代人工作壓力增大，傳統(tǒng)意義上的以子女作為養(yǎng)老全部力量的家庭養(yǎng)老模式常常使子女力不從心，我國(guó)老齡化不斷加劇，然而照顧老年人的年輕力量卻在不斷下降，更加普遍的情形是很多年輕夫婦在未來(lái)需承擔(dān)對(duì)四個(gè)老人的贍養(yǎng)義務(wù)，然而工作和社會(huì)帶來(lái)的綜合壓力使得他們無(wú)法保證贍養(yǎng)照料老人的人力和時(shí)間，家庭養(yǎng)老模式很難全面推行[3]。

1.2 機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的現(xiàn)狀和困難 機(jī)構(gòu)養(yǎng)老是指老年人集中居住在敬老院、福利院、托老所等機(jī)構(gòu)中養(yǎng)老，它采用福利化或市場(chǎng)化的運(yùn)作機(jī)制，為老年人養(yǎng)老興建專(zhuān)門(mén)的居住與生活服務(wù)設(shè)施，依照自愿原則，將老人集中供養(yǎng)并使之安度晚年。機(jī)構(gòu)養(yǎng)老不能滿足老年人多方面的養(yǎng)老要求[5]。一方面，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)運(yùn)作不理想，現(xiàn)有養(yǎng)老機(jī)構(gòu)床位總量和護(hù)工數(shù)量嚴(yán)重不足。2010年，我國(guó)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)床位總數(shù)為260多萬(wàn)張，僅占我國(guó)老年人口的1.59%，遠(yuǎn)低于發(fā)達(dá)國(guó)家5%～7%的比例，床位數(shù)和服務(wù)質(zhì)量無(wú)法滿足老年人的需求。另一方面，老年人的情感需要也應(yīng)考慮[6-7]。養(yǎng)老院等養(yǎng)老機(jī)構(gòu)目前在老年人群中認(rèn)可程度有限與機(jī)構(gòu)本身的硬件水平較低、機(jī)構(gòu)的消費(fèi)支出需求遠(yuǎn)超過(guò)老年人的經(jīng)濟(jì)能力等密切相關(guān)，但對(duì)于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)而言，最困難的是它們很難幫助老年人構(gòu)建和諧的家庭氛圍和感覺(jué)。老年人的養(yǎng)老訴求除了物質(zhì)支持，更需要精神安慰，而父慈子孝、其樂(lè)融融的體驗(yàn)是機(jī)構(gòu)養(yǎng)老不能滿足的，并且長(zhǎng)時(shí)間的集中在某個(gè)小的環(huán)境中進(jìn)行養(yǎng)老關(guān)懷很容易使老年人個(gè)人的生活能力逐步減弱[8]。老年人在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中度過(guò)他們的晚年生活即代表著要和他們?cè)?jīng)的生活和工作環(huán)境徹底分離，從而會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的不適感，能自理的老年人大多不愿意進(jìn)入養(yǎng)老機(jī)構(gòu)養(yǎng)老。由于以上所述的原因，機(jī)構(gòu)養(yǎng)老在目前養(yǎng)老建設(shè)中顯示出其諸多的不利[9]。

1.3 社區(qū)居家養(yǎng)老的現(xiàn)狀和困難 社區(qū)居家養(yǎng)老是一種新興的、社會(huì)化的、適合我國(guó)實(shí)際的養(yǎng)老模式。社區(qū)居家養(yǎng)老是政府和社會(huì)力量依托社區(qū)，為居家的老年人提供生活照料、家政服務(wù)、康復(fù)護(hù)理和精神慰藉等方面服務(wù)的一種養(yǎng)老形式[10]。它的優(yōu)勢(shì)在于：滿足老年人對(duì)家庭的情感依賴(lài)，降低社會(huì)養(yǎng)老資金支出，更能提高老年人的養(yǎng)老質(zhì)量，緩解子女的養(yǎng)老壓力。社區(qū)居家養(yǎng)老面臨的最大困難和挑戰(zhàn)就是醫(yī)療問(wèn)題，老年人常常集多種慢性病于一身，行動(dòng)十分困難，但又必須定期到醫(yī)院進(jìn)行檢查、調(diào)整治療方案，看病成為他們生活中必不可少的環(huán)節(jié)，看病難的問(wèn)題在這個(gè)群體中表現(xiàn)得尤為突出。一方面，他們行動(dòng)不便，如何去醫(yī)院就是個(gè)問(wèn)題。就近的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)藥品和檢查項(xiàng)目都不全，綜合醫(yī)院距離遠(yuǎn)，必須借助交通工具[11]。然而，受各種疾病和自身活動(dòng)能力降低的影響，常規(guī)的公共交通對(duì)于老年人而言就很困難，距離較遠(yuǎn)的就診更是難上加難。另一方面，綜合醫(yī)院人滿為患，掛號(hào)、排隊(duì)、取藥常常讓老年人們耗盡整天時(shí)間，筋疲力盡。老年人最希望的就是所有問(wèn)題都能在社區(qū)解決，但目前的問(wèn)題是社區(qū)醫(yī)生閱歷有限，一些復(fù)雜疾病力不能及，即使不看病、只取藥，社區(qū)藥房的藥品也不全，很多藥品還要跑綜合醫(yī)院，這是百姓反映強(qiáng)烈的問(wèn)題，為社區(qū)居家養(yǎng)老的廣泛開(kāi)展增加了困難[12]。

綜上情況，客觀現(xiàn)實(shí)要求我們必須加快養(yǎng)老機(jī)制建設(shè)，從醫(yī)療上為老年人提供便捷，完善醫(yī)療制度改革，加快社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)展，把大醫(yī)院先進(jìn)的技術(shù)和管理經(jīng)驗(yàn)應(yīng)用到社區(qū)，將出色的人才資源下沉到社區(qū)，讓群眾安心就診，順利實(shí)現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診。

2 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在養(yǎng)老機(jī)制建設(shè)中的關(guān)鍵作用

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的建設(shè)有賴(lài)于國(guó)家政策的支持，得益于綜合醫(yī)院的扶植，是加快養(yǎng)老機(jī)制建設(shè)的有力保障[13]。

2.1 承擔(dān)醫(yī)療聯(lián)合體(醫(yī)聯(lián)體)建設(shè)重要環(huán)節(jié)是實(shí)現(xiàn)社區(qū)居家養(yǎng)老的有利保障 建立醫(yī)聯(lián)體的目的是整合同一個(gè)區(qū)域內(nèi)的全部醫(yī)療資源，它由一所三級(jí)醫(yī)院聯(lián)合若干所二級(jí)醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心組成，以引導(dǎo)患者分層次有序就醫(yī)，解決“看病難，看病貴”問(wèn)題。2013年11月30日，《北京市區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體系建設(shè)指導(dǎo)意見(jiàn)》出臺(tái)，2013年到2016年年末，北京市將在區(qū)域內(nèi)全面推廣醫(yī)聯(lián)體服務(wù)模式。推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)旨在更好地發(fā)揮三級(jí)醫(yī)院專(zhuān)業(yè)技術(shù)優(yōu)勢(shì)及區(qū)域醫(yī)療中心的帶頭作用，構(gòu)建分級(jí)醫(yī)療、急慢分治、雙向轉(zhuǎn)診的診療模式。目前醫(yī)聯(lián)體建設(shè)大致有兩種模式：松耦合的醫(yī)聯(lián)體和緊耦合的醫(yī)聯(lián)體。所謂松耦合，是指醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的每個(gè)醫(yī)院完全獨(dú)立運(yùn)行，以醫(yī)療業(yè)務(wù)為核心構(gòu)建，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各醫(yī)院間可通過(guò)信息化平臺(tái)實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程預(yù)約掛號(hào)、遠(yuǎn)程會(huì)診、遠(yuǎn)程預(yù)約醫(yī)療檢查、雙向轉(zhuǎn)診等，是大醫(yī)院和中小醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)的相互延伸，如托管和對(duì)口支援。這是一種松散性的合作模式，責(zé)權(quán)利不太明晰，對(duì)提高基層衛(wèi)生服務(wù)水平的作用不明顯，對(duì)改善基層就診條件幫助不大，患者受益較少。所謂緊耦合，是指醫(yī)聯(lián)體內(nèi)所有醫(yī)院實(shí)行統(tǒng)一管理，基于信息化平臺(tái)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的統(tǒng)一調(diào)配，將大醫(yī)院的醫(yī)療水平和管理水平盡可能地延伸和應(yīng)用到醫(yī)聯(lián)體的中小醫(yī)院內(nèi)。該種形式責(zé)權(quán)分明，在統(tǒng)一管理下能夠真正實(shí)現(xiàn)資源的合理分配，使患者最大限度獲益[14]。

2.1.1 大屯社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)聯(lián)體建設(shè) 北京安貞醫(yī)院-大屯社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在實(shí)現(xiàn)緊耦合的醫(yī)聯(lián)體模式中發(fā)揮了表率作用。早在2007年，北京安貞醫(yī)院即建立了大屯社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，2010年在中心二層設(shè)立安貞醫(yī)院第二門(mén)診部，開(kāi)創(chuàng)了三甲醫(yī)院辦社區(qū)的先河。2009年北京安貞醫(yī)院本部建立全科醫(yī)學(xué)科，2013年全科醫(yī)學(xué)科與大屯社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心合為一科，同一主任，統(tǒng)一管理，中心內(nèi)的醫(yī)護(hù)人員95%以上為安貞醫(yī)院正式或合同制職工，享受安貞醫(yī)院的一切福利待遇，進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與三甲醫(yī)院的緊密連接。全科醫(yī)學(xué)科每天有醫(yī)生到中心的第二門(mén)診部出診，遇到疑難病例可直接推薦給院本部科內(nèi)從全院聘請(qǐng)的專(zhuān)家，患者90%以上的問(wèn)題在全科醫(yī)學(xué)科內(nèi)就可以得到圓滿解決，部分需要住院治療的病例直接推薦給院內(nèi)專(zhuān)科治療，真正做到醫(yī)療資源下沉，讓百姓得到實(shí)惠。

2.1.2 大屯社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)聯(lián)體養(yǎng)老模式

2.1.2.1 建立醫(yī)聯(lián)體系統(tǒng)的雙向轉(zhuǎn)診綠色通道 根據(jù)雙向轉(zhuǎn)診的臨床標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合專(zhuān)科會(huì)診意見(jiàn)，建立會(huì)、轉(zhuǎn)診檔案，按照患者自愿、分級(jí)診治、連續(xù)治療、安全便捷和盡量減輕患者就醫(yī)費(fèi)用負(fù)擔(dān)的原則，制定醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各成員單位間患者雙向轉(zhuǎn)診制度，制定合理、方便、暢通的雙向轉(zhuǎn)診具體實(shí)施細(xì)則。如對(duì)一些需要長(zhǎng)期隨訪的老年慢性病患者，大屯社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)生會(huì)建議其到社區(qū)就診取藥，并根據(jù)各醫(yī)生的社區(qū)輪崗時(shí)間預(yù)約老患者前來(lái)就診，發(fā)揮全科醫(yī)學(xué)科作為連接三甲醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的橋梁和紐帶作用，實(shí)現(xiàn)了雙向轉(zhuǎn)診的良性循環(huán)。

2.1.2.2 開(kāi)設(shè)醫(yī)聯(lián)體系統(tǒng)的檢驗(yàn)影像綠色通道 應(yīng)用建立醫(yī)學(xué)影像遠(yuǎn)程會(huì)診的方式，將醫(yī)聯(lián)體內(nèi)多家、多級(jí)醫(yī)院組成一個(gè)“醫(yī)療互助網(wǎng)”，慢性病患者的醫(yī)學(xué)影像信息可以在醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院內(nèi)獲得遠(yuǎn)程傳輸和共享，使得患者在一、二級(jí)醫(yī)院就能夠得到三級(jí)醫(yī)院專(zhuān)家的診斷。在統(tǒng)一質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)、確保醫(yī)療安全的前提下，積極推進(jìn)建立檢驗(yàn)綠色通道，在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)擴(kuò)大檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)范圍，減少重復(fù)檢查檢驗(yàn)[15]。

大屯社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心每周二、周五派車(chē)前往醫(yī)院本部，患者任何血液檢查均可在第二門(mén)診部開(kāi)方后送至醫(yī)院檢驗(yàn)科化驗(yàn)，結(jié)果在中心一層取。CT、核磁等檢查也可在第二門(mén)診部開(kāi)方蓋章后直接去醫(yī)院本部放射科預(yù)約，并走綠色通道，享受提前檢查的優(yōu)惠，甚至可當(dāng)時(shí)完成檢查，比在本部便利得多，得到了患者的一致好評(píng)。其他檢查如超聲、胸部X線片可在中心內(nèi)當(dāng)天完成，本部超聲室若預(yù)約時(shí)間太長(zhǎng)，或外地患者不方便反復(fù)來(lái)院，也建議患者到中心來(lái)完成檢查，當(dāng)天即可取結(jié)果，患者滿意而歸，醫(yī)療資源得到了充分的優(yōu)化和利用。

2.1.2.3 建立連續(xù)性、多面性的健康服務(wù)模式 社區(qū)服務(wù)機(jī)構(gòu)建立健康檔案并進(jìn)行動(dòng)態(tài)管理，提供居民基本健康狀況內(nèi)容，完善健康評(píng)估，由高級(jí)別綜合醫(yī)院提供健康指導(dǎo)方案并進(jìn)行評(píng)價(jià)。社區(qū)管轄范圍內(nèi)的居民在其他高級(jí)別醫(yī)院診療的基本情況和檢查報(bào)告均可在基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行查看。推進(jìn)大醫(yī)院臨床路徑管理與社區(qū)慢性病規(guī)范管理的有效銜接。逐步建設(shè)包括居民診前、診中、診后各時(shí)間段的全套健康管理計(jì)劃。

在大屯社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，診療信息系統(tǒng)統(tǒng)一聯(lián)網(wǎng)，不同科室、不同級(jí)別、不同所屬部門(mén)的醫(yī)師均可全面調(diào)閱了解患者的全面診療信息。在此基礎(chǔ)上，除全科醫(yī)學(xué)科外，醫(yī)院其他科室如心內(nèi)科、高血壓科、呼吸科、內(nèi)分泌科等均派專(zhuān)家及普通醫(yī)師出診，專(zhuān)家每周時(shí)間固定，普通醫(yī)師每日輪流出診。對(duì)于藥品的問(wèn)題，安貞醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)通過(guò)內(nèi)部協(xié)調(diào)，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)配備國(guó)家要求的基本藥品，在第二門(mén)診部盡量配全常用藥品，尤其當(dāng)社區(qū)沒(méi)有居民所需藥品時(shí)，第二門(mén)診部藥房緊鄰社區(qū)藥房，居民即使掛一次號(hào)無(wú)法開(kāi)全藥品，上層樓再掛個(gè)號(hào)也基本能補(bǔ)齊，避免了老年人在各級(jí)醫(yī)院長(zhǎng)途奔波的困擾，使社區(qū)居民足不出戶即可享受優(yōu)質(zhì)的三甲醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)，而且在完善檢查方面更簡(jiǎn)捷、便利，推動(dòng)了社區(qū)居家養(yǎng)老在社區(qū)的順利開(kāi)展。

2.2 提供家庭醫(yī)生式服務(wù)是實(shí)現(xiàn)社區(qū)居家養(yǎng)老的必要條件 家庭醫(yī)生式服務(wù)是以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)為核心，在自愿簽約、規(guī)范服務(wù)的原則下，服務(wù)團(tuán)隊(duì)與服務(wù)家庭簽訂協(xié)議。北京市將全面推廣普及家庭醫(yī)生式服務(wù)，即要求由全科醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士以及預(yù)防保健人員組成家庭醫(yī)生式服務(wù)團(tuán)隊(duì)，與家庭醫(yī)生式服務(wù)團(tuán)隊(duì)簽約的家庭將享受5類(lèi)個(gè)性化服務(wù)：每年對(duì)居民進(jìn)行一次健康評(píng)估，并制訂個(gè)性化健康規(guī)劃，使居民知道自己的健康狀況以及如何自我干預(yù)；重點(diǎn)對(duì)老年慢性病患者提供全天候的電話咨詢和健康保健指導(dǎo)；對(duì)空巢老人或行動(dòng)不便但卻有實(shí)際健康需要的老人提供直接的上門(mén)服務(wù)等。按照這種指導(dǎo)精神，家庭醫(yī)生式服務(wù)將確實(shí)為居民，特別是為老年人帶來(lái)很大的好處。大屯社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在家庭醫(yī)生式服務(wù)建設(shè)中做了積極的嘗試。

2.2.1 對(duì)家庭醫(yī)生式服務(wù)制度的改進(jìn) 由于與家庭醫(yī)生建立服務(wù)關(guān)系往往是概念上的，而不是實(shí)際上的合同關(guān)系，沒(méi)有體現(xiàn)合同雙方服務(wù)和被服務(wù)的角色，居民與醫(yī)生的權(quán)責(zé)也不明確。大屯社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心考慮到家庭醫(yī)生式服務(wù)的落實(shí)情況，進(jìn)行了一些建設(shè)和改進(jìn)措施。首先，建立符合個(gè)人實(shí)際條件的個(gè)性化服務(wù)。根據(jù)不同需求的居民制定不同的健康管理服務(wù)，由居民承擔(dān)一定的家庭醫(yī)生健康管理費(fèi)用。伴隨全科醫(yī)師個(gè)人業(yè)務(wù)水平的展現(xiàn)，與服務(wù)人群的醫(yī)患關(guān)系便形成了。有了這樣的個(gè)性化契約關(guān)系，被服務(wù)的居民就可以長(zhǎng)時(shí)間地獲得全科醫(yī)生的健康管理服務(wù)，全科醫(yī)生的待遇相應(yīng)提升，工作積極性也提高了。其次，進(jìn)行網(wǎng)格式管理，將居民按地域劃分，每個(gè)全科醫(yī)師負(fù)責(zé)一定區(qū)域居民的健康管理，并在診室門(mén)口設(shè)置說(shuō)明，居民可以一目了然知道自己屬于哪個(gè)管轄范圍，找到相應(yīng)的醫(yī)生，增加居民簽約和履行契約的依從性。當(dāng)然，若有自己比較信任的醫(yī)生，也可以超越網(wǎng)格的限制，與自己信任的醫(yī)生簽約。醫(yī)生希望得到患者的認(rèn)可和尊重，希望有一批忠實(shí)的“粉絲”，因此會(huì)想盡辦法學(xué)習(xí)知識(shí)，提高服務(wù)質(zhì)量，吸引患者向自己靠攏，這種動(dòng)力和積極性是不需要任何制度要求的，是在這種市場(chǎng)化、雙向選擇的環(huán)境下自發(fā)形成的，任何外在約束都產(chǎn)生不了如此巨大的內(nèi)在動(dòng)力，這種發(fā)自醫(yī)生內(nèi)心的強(qiáng)烈愿望將產(chǎn)生無(wú)限的行動(dòng)力，將推動(dòng)家庭醫(yī)生式服務(wù)順利、快速實(shí)施。第三，實(shí)行績(jī)效考核，引入獎(jiǎng)懲機(jī)制。社區(qū)信息系統(tǒng)對(duì)順利實(shí)現(xiàn)簽約服務(wù)、評(píng)價(jià)簽約服務(wù)的質(zhì)量至關(guān)重要。每月系統(tǒng)可以統(tǒng)計(jì)每位醫(yī)生的簽約量、簽約患者的復(fù)診率、新增加簽約人數(shù)，以此來(lái)評(píng)價(jià)醫(yī)生的工作狀況，根據(jù)績(jī)效情況給予獎(jiǎng)懲，不僅會(huì)增加醫(yī)生的積極性和工作熱情，也將大大提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量[16]。

2.2.2 將高新技術(shù)引入家庭醫(yī)生式服務(wù) 在實(shí)踐家庭醫(yī)生式服務(wù)建設(shè)過(guò)程中，高新技術(shù)的應(yīng)用將起到錦上添花的作用，例如：“一鍵式”智能呼叫器，跌倒報(bào)警系統(tǒng)，血壓、血糖自動(dòng)測(cè)量上傳系統(tǒng)，這些技術(shù)不僅方便了老年人、行動(dòng)不便者、慢性病患者，而且便于醫(yī)生及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，給居民提供了急救綠色通道服務(wù)，為每個(gè)家庭醫(yī)生和老年人之間建立起橋梁和紐帶，使家庭醫(yī)生式服務(wù)更加有效、便捷。在實(shí)現(xiàn)慢性病患者的長(zhǎng)期管理中起到了積極的推動(dòng)作用。

2.3 穩(wěn)定的全科醫(yī)師團(tuán)隊(duì)是社區(qū)居家養(yǎng)老建設(shè)順利運(yùn)行的關(guān)鍵基礎(chǔ) 在2014年中國(guó)全科醫(yī)學(xué)大會(huì)上，陳竺副委員長(zhǎng)發(fā)表了重要講話：需要健全全科醫(yī)生制度，加快全科醫(yī)生培養(yǎng)培訓(xùn)，建議醫(yī)學(xué)院校都應(yīng)設(shè)立全科醫(yī)學(xué)系，在臨床醫(yī)學(xué)院建立全科醫(yī)學(xué)學(xué)科(教研室)，醫(yī)學(xué)院校附屬醫(yī)院都應(yīng)設(shè)立全科醫(yī)學(xué)科，擔(dān)負(fù)起全科醫(yī)生培訓(xùn)任務(wù)，建議以后三級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審不要再考察門(mén)診量等指標(biāo)，沒(méi)有全科醫(yī)學(xué)科就不是合格的三甲醫(yī)院[17]。大屯社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在全科醫(yī)師團(tuán)隊(duì)建設(shè)上也做了多方面的努力。

2.3.1 在社區(qū)醫(yī)療工作的鍛煉中體驗(yàn)全科醫(yī)師的價(jià)值 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院早在2007年就建立了大屯社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，引入專(zhuān)家進(jìn)社區(qū)、方便百姓看病，使老年患者足不出戶就可接受三甲醫(yī)院專(zhuān)家的診療。利用在本部建立的全科醫(yī)學(xué)科，搭建了普通社區(qū)與三甲醫(yī)院的橋梁，實(shí)現(xiàn)了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與三甲醫(yī)院的緊密連接，為老年患者提供了更便捷的診療渠道，提高了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的診療水平和診療工作的合理分配情況。2014年1月，由北京安貞醫(yī)院牽頭，聯(lián)合17家醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)共同形成朝陽(yáng)區(qū)北部醫(yī)療聯(lián)合體，其中安貞醫(yī)院的醫(yī)生要定期到醫(yī)聯(lián)體中的10家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)出診，由于有了之前在大屯社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心出診的經(jīng)驗(yàn)，醫(yī)生對(duì)下社區(qū)早有心理準(zhǔn)備，認(rèn)識(shí)也更深刻，都積極主動(dòng)要求下社區(qū)，避免了其他三甲醫(yī)院醫(yī)生抵觸社區(qū)工作的情緒，對(duì)構(gòu)建和諧的全科醫(yī)師團(tuán)隊(duì)起到了積極推動(dòng)作用。

2.3.2 依托三甲醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科完善全科醫(yī)師培訓(xùn) 全科醫(yī)師的培訓(xùn)不應(yīng)當(dāng)主要局限在社區(qū)，疑難重癥的處理能力有待于三甲醫(yī)院診療工作的磨煉。全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)需要在三甲醫(yī)院完成臨床輪轉(zhuǎn)。但在輪轉(zhuǎn)期間各個(gè)專(zhuān)科只針對(duì)本專(zhuān)業(yè)進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)結(jié)束后，受訓(xùn)者仍缺乏整體意識(shí)。在三甲醫(yī)院設(shè)立全科醫(yī)學(xué)科后，會(huì)有專(zhuān)人負(fù)責(zé)輪轉(zhuǎn)過(guò)程中的全程督導(dǎo)，更有利于提升全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)的質(zhì)量。二、三級(jí)醫(yī)院的中青年醫(yī)師成長(zhǎng)需要經(jīng)過(guò)系統(tǒng)的專(zhuān)科知識(shí)的學(xué)習(xí)；同時(shí)，專(zhuān)科醫(yī)師也必須具備堅(jiān)實(shí)而寬廣的全科基礎(chǔ)才能系統(tǒng)全面地診斷和治療疾病。并且，醫(yī)學(xué)生的在校學(xué)習(xí)是按系統(tǒng)分類(lèi)的，進(jìn)入臨床后應(yīng)該有機(jī)會(huì)讓他們把所學(xué)知識(shí)橫向聯(lián)系起來(lái)。

大屯社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與本部的全科醫(yī)學(xué)科一起共同完成全科醫(yī)師培訓(xùn)工作，使全科醫(yī)師不僅了解為社區(qū)老年患者服務(wù)的工作需求，又可到三甲醫(yī)院深入完成培訓(xùn)學(xué)習(xí)，然后再回到社區(qū)進(jìn)行鍛煉。這樣的模式下培訓(xùn)出的全科醫(yī)師可更好地幫助社區(qū)居家養(yǎng)老工作保質(zhì)保量地完成。

2.3.3 健全全科醫(yī)生培養(yǎng)制度是實(shí)現(xiàn)社區(qū)居家養(yǎng)老的根本保證 形成成熟的社區(qū)居家養(yǎng)老體系，首先必須具有可以使用的、能夠使用的全科醫(yī)生隊(duì)伍，而健全的全科醫(yī)生培養(yǎng)制度無(wú)疑是實(shí)現(xiàn)這一條件的根本保證。健全全科醫(yī)生培養(yǎng)制度，不僅是指培養(yǎng)更多的優(yōu)秀全科畢業(yè)生、對(duì)已經(jīng)在崗的全科醫(yī)生進(jìn)行繼續(xù)教育和崗位培訓(xùn)，更要針對(duì)不同背景的全科醫(yī)生，細(xì)化考核和培養(yǎng)方案，尤其對(duì)于三甲醫(yī)院有志從事全科醫(yī)學(xué)工作的全科醫(yī)生應(yīng)該制定特定時(shí)期的特定培養(yǎng)辦法，在職稱(chēng)晉升方面可否找到一種取代考核全科醫(yī)師證的辦法，或以某種更快捷的方式獲取全科醫(yī)師證書(shū)，讓更多的三甲醫(yī)院醫(yī)師參與到全科的隊(duì)伍中來(lái)。

目前大屯社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心正在積極協(xié)調(diào)全科醫(yī)師培訓(xùn)考核工作，依托全科醫(yī)師繼續(xù)教育加強(qiáng)全科醫(yī)師轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)，為高級(jí)別的醫(yī)師加入全科醫(yī)師團(tuán)隊(duì)創(chuàng)造條件，使更多高水平的臨床醫(yī)師更好地為廣大老年患者服務(wù)。

3 總結(jié)

養(yǎng)老問(wèn)題任重道遠(yuǎn)，完備的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)制度將推動(dòng)養(yǎng)老機(jī)制建設(shè)的順利進(jìn)行，促進(jìn)養(yǎng)老模式的轉(zhuǎn)變。這是關(guān)系社會(huì)穩(wěn)定、人民幸福的千秋大業(yè)，需要政府和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)各級(jí)人員的共同努力。大屯社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的建設(shè)和運(yùn)行模式為我們提供了寶貴的探索經(jīng)驗(yàn)，在一定程度上體現(xiàn)了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在社區(qū)居家養(yǎng)老機(jī)制中的重要作用，還有待于進(jìn)一步總結(jié)和推廣經(jīng)驗(yàn)。

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(本文編輯：閆行敏)

Thought on the Development Mode of Community Health Service Settings in the Elderly Supporting Mechanism Construction

WANGYi-xin,FENGYan,LIUXin-qiao,etal.

DepartmentofGeneralPractice,AnzhenHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100029,China

Elderly support has become an important public health problem that is urgent to be solved,and it is essential to explore a scientific mode for elderly supporting mechanism construction.Community-family endowment is a suitable model for China′s characteristics,which caters to the emotional needs of the elderly,saves social pension cost,improves the quality of elderly support,and reduces the pressure of family members.Currently,the greatest difficulty faced by the community-family endowment is the medical issue,and the development of community health service settings is the key and basis for accelerating the construction of elderly support mechanism.Datun Community Health Service Center helped residents had access to community-family endowment by taking an important part in medical conjoined construction,providing family doctor service and stabilizing the team of general practitioners.With Datun Community Health Service Center as a model case,we investigated the development mode of community health service settings in the construction of elderly supporting mechanism in order to provide valuable experience for building community family endowment mechanism.

Community health services;Community-family endowment;Medical association;Family doctor services

首都醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展科研基金(20093113)；首都醫(yī)科大學(xué)校長(zhǎng)基金(13JYY131)；首都醫(yī)科大學(xué)校長(zhǎng)基金(14JYY156)

100029 北京市，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科(王以新，馮妍，楊敏京，馬立萍，喬曼麗，余英，鄧?yán)?，中醫(yī)理療科(劉新橋)

劉新橋，100029 北京市，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院中醫(yī)理療科；E-mail：liuxinqiao@163.com

馮妍，100029 北京市，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科；E-mail：fengyan_zidanna@163.com

R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.13.005

2015-01-26；

2015-03-31)