馬啟明

（甘肅省臨夏市民族醫(yī)院，甘肅 臨夏 731100）

外科急腹癥的診斷和鑒別思路

馬啟明

（甘肅省臨夏市民族醫(yī)院，甘肅 臨夏 731100）

外科急腹癥特點(diǎn)為為起病急驟、進(jìn)展速度快且變化多、病情重，一旦誤診或延誤治療會(huì)給患者帶來嚴(yán)重危害甚至對(duì)其生命健康造成嚴(yán)重威脅。因此，外科急腹癥的診斷和鑒別診斷對(duì)疾病治療具有重要意義。

外科；急腹癥；診斷

外科急腹癥是指腹腔內(nèi)、盆腔和腹膜后組織和臟器發(fā)生極具病理變化，從而產(chǎn)生以腹部為主要癥狀和體征，同時(shí)伴有全身反應(yīng)的臨床綜合征［1］。本病發(fā)病速度快，病情嚴(yán)重，若不及時(shí)進(jìn)行針對(duì)性治療對(duì)患者生命安全產(chǎn)生嚴(yán)重影響。臨床多見于急性闌尾炎、急性膽囊炎、記性胃腸穿孔及急性腸梗阻等，其發(fā)病人數(shù)占外科住院患者總數(shù)30%以上。提高急腹癥的診治水平對(duì)降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和成本，減輕患者痛苦，改善其預(yù)后情況并提高生活質(zhì)量具有重要意義。因此，在外科診療工作中，對(duì)急腹癥診斷與鑒別思路是成功治療外科急腹癥疾病的關(guān)鍵。本文就外科急腹癥診斷與鑒別診斷的臨床思路簡(jiǎn)單闡述如下。

1　病史收集

對(duì)不同患者病史進(jìn)行詳細(xì)詢問，抓住重點(diǎn)并進(jìn)行有目的的檢查，盡早對(duì)疾病進(jìn)行診斷。急腹癥患者的病史是診斷疾病的重要資料，因此需對(duì)其病史進(jìn)行全面、詳細(xì)、客觀的詢問。由于患者不同年齡、不同性別差異易存在不同的多發(fā)病病譜，因此需對(duì)其進(jìn)行詳細(xì)詢問以判斷疾病類型及特征。如年齡較小的嬰幼兒患者出現(xiàn)腹痛多由于先天性消化道及膽道畸形，如腸閉鎖或腸狹窄及膽道閉鎖等。兒童腹痛多由于腸道寄生蟲、腸套疊等因素。年輕患者主要由于急性闌尾炎發(fā)作，胃腸穿孔或由于各種原因?qū)е屡K器破裂出血而引發(fā)腹痛。中老年患者腹痛則可能是由于胃部或腸道存在腫瘤以及相關(guān)并發(fā)癥，消化系統(tǒng)結(jié)石以及膽囊炎等；值得注意的是，老年患者一旦發(fā)生腹痛可能存在肝癌或心肌梗死。女性腹痛還可能由于婦產(chǎn)科疾病所致。如急性附件炎及盆腔炎、異位妊娠或破裂，子宮破裂、穿孔、痛經(jīng)等。隨著近年來生活方式及飲食結(jié)構(gòu)逐漸發(fā)生改變，疾病發(fā)病趨勢(shì)多呈年輕化發(fā)展。女性患者除婦科疾病外，胃部疾病如胃炎、胃穿孔等原因也可能引發(fā)腹痛劇烈。另外，詢問時(shí)需對(duì)患者既往史進(jìn)行詳細(xì)詢問有助于對(duì)疾病的判斷?？稍儐柣颊呤欠裼邢嗨频募毙愿雇床∈贰⑹中g(shù)史、痛經(jīng)史或外傷史等。若患者既往存在腹痛病史可考慮為膽結(jié)石、膽囊炎及泌尿系統(tǒng)結(jié)石、闌尾炎、潰瘍出血或穿孔等。即使患者既往未有該類病史，但仍不能排除上述疾病存在的可能。若既往存在手術(shù)史，則需考慮是否術(shù)后發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥。如手術(shù)后出現(xiàn)切口潰瘍、出血、腸粘連或粘連性腸梗阻等。對(duì)于育齡期婦女來說，需詢問其是否有痛經(jīng)史，或閉經(jīng)后是否出現(xiàn)上腹疼痛。若出現(xiàn)則可考慮為異位妊娠破裂，早期流產(chǎn)。若患者急性腹痛并伴有休克，則可考慮為異位妊娠破裂出血。①腹痛發(fā)作方式：突然發(fā)作的腹痛多見于腹部空腔臟器穿孔、梗阻及實(shí)質(zhì)性臟器破裂等。逐漸發(fā)生的腹痛多以炎癥性病變?yōu)橹?。飽餐后腹痛多為胃或十二指腸穿孔。若食用油膩食物后發(fā)生腹痛可考慮為膽囊炎。飲酒或暴飲暴食后腹痛可為急性胰腺炎；飲食后劇烈運(yùn)動(dòng)引發(fā)腹痛可能為小腸扭轉(zhuǎn)。先腹痛后發(fā)熱者可考慮為外科急腹癥。②最先出現(xiàn)腹痛部位為發(fā)生病變的主要臟器，如右上腹腹痛多以肝、膽疾病為主；中上腹腹痛主要以胃、十二指腸或胰腺疾病為主［2］。一般來說，潰瘍穿孔后，疼痛多在上腹部，之后逐漸蔓延發(fā)展至右下腹或全腹，但主要以上腹部腹痛為主。③腹痛的類型及部位：右上部腹痛伴右肩背部疼痛多以膽囊炎、膽石癥為主；上腹部伴腰背疼痛主要以胰腺炎為主；上腹部伴肩頂部疼痛主要以潰瘍病穿孔為主。腹痛后有嘔吐癥狀多為外科腹痛；先發(fā)熱后疼痛且疼痛程度輕，可能為內(nèi)科疾??；下腹部疼痛伴惡心嘔吐可能為腸絞痛；右上腹放射至右肩胛、右背，且有發(fā)熱、黃疸可能考慮為膽絞痛；伴有血便患者可能為腸套疊。

2　體格檢查

全身檢查在急腹癥中不能被忽視，因病情嚴(yán)重的急腹癥可能引起低血壓、脫水、電解質(zhì)紊亂等［3］。尤其對(duì)于合并心血管系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病患者需進(jìn)行詳細(xì)體格檢查對(duì)疾病進(jìn)行鑒別診斷。①腹部檢查范圍上至乳頭，下至兩側(cè)腹股溝；應(yīng)按照望、觸、叩、聽四個(gè)步驟按順序進(jìn)行檢查。確認(rèn)腹部是否存在壓痛、反跳痛及腹肌緊張；是否存在移動(dòng)濁音、上腹部是否有振水音等。絞窄性腸梗阻一般能夠捫及脹大的腸絆；臘腸樣壓痛腫塊可能考慮為腸套疊。另外可進(jìn)行其他輔助檢查及影像學(xué)檢查等。另外還包括診斷性腹腔穿刺或關(guān)系等，盡快明確診斷及鑒別診斷判斷是否需進(jìn)行急癥手術(shù)治療。另外，需配合相關(guān)輔助檢查。包括檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)可觀察是否存在炎癥；紅細(xì)胞動(dòng)態(tài)檢查判斷是否存在腹腔內(nèi)出血；尿常規(guī)檢查可觀察是否存在紅細(xì)胞以判斷是否存在泌尿系統(tǒng)損傷或結(jié)石；若尿膽紅素呈陽性可能存在梗阻性黃疸。另外，應(yīng)用影像學(xué)檢查觀察。若膈下存在游離氣體可考慮為消化道出現(xiàn)穿孔或破裂；若氣體進(jìn)入腹膜，則需考慮十二指腸或升降結(jié)腸后壁出現(xiàn)穿孔；存在較多個(gè)液平面或液平面面積大可考慮為機(jī)械性小腸梗阻。臨床應(yīng)用超聲檢查可判斷是否出現(xiàn)肝膽、脾、腎臟器官病變。尤其對(duì)于膽囊病變及泌尿系統(tǒng)結(jié)石或腎臟積水等具有重要的診斷價(jià)值。若通過上述檢查方法仍不能完全確定，可根據(jù)患者具體情況及手術(shù)指征進(jìn)行剖腹檢查以確診疾病。進(jìn)行剖腹探查的指證包括早期進(jìn)行保守治療但效果不明顯或突發(fā)劇烈腹痛持續(xù)時(shí)間超過10 h，治療后癥狀未見改善甚至加重患者；患者腹部疼痛劇烈且為休克早期或休克，經(jīng)治療后病情未見顯著好轉(zhuǎn)患者；患者存在廣泛性腹膜炎，可能為腹腔臟器穿孔或出血量較大患者；經(jīng)過腹腔穿刺抽出膿液、血液或膽汁患者；懷疑為腸絞窄、腸壞死或腹部有腫塊者。

3　診斷及鑒別診斷

由于不同臟器、不同系統(tǒng)疾病均能引發(fā)急腹癥癥狀，因此在急腹癥鑒別中需對(duì)類型進(jìn)行區(qū)分再確定疾病及選擇針對(duì)性治療方式。①腹腔內(nèi)疾病疼痛包括闌尾炎、膽囊炎及膽管炎能引發(fā)由輕到重的不同腹痛，多由中上腹部轉(zhuǎn)移至病變部位［4］。②臟器穿孔：疾病多發(fā)病突然，由腹痛在病變部位逐漸擴(kuò)散到持續(xù)性的全腹壓痛，反跳痛，腹肌緊張及腸鳴音減弱或消失等。全身感染出現(xiàn)較早，若不進(jìn)行及時(shí)治療可能引發(fā)感染性休克。

4　治 療

對(duì)于有明確手術(shù)指征患者只要沒有手術(shù)禁忌證均應(yīng)積極采取手術(shù)進(jìn)行治療避免疾病進(jìn)一步加重。尤其對(duì)于急性腸梗阻患者，延誤治療可能造成腸壞死，甚至短腸綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥。尤其對(duì)于懷疑為絞窄型腸梗阻患者應(yīng)立即進(jìn)行手術(shù)。需注意的是，急性闌尾炎已經(jīng)確診應(yīng)立即行手術(shù)切除；闌尾炎周圍膿腫若合并腹膜炎或感染癥狀嚴(yán)重應(yīng)積極引流。消化道穿孔應(yīng)行手術(shù)治療，對(duì)于高齡、空腹小穿孔及腹腔滲出少的患者可考慮行非手術(shù)治療，但應(yīng)密切觀察腹部體征變化。即使診斷不明確，但只要有明確的腹膜炎體征也應(yīng)積極進(jìn)行手術(shù)探查。

常見急腹癥原發(fā)疾病特點(diǎn)如下：①急性闌尾炎多見轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛，常伴有惡心、嘔吐；右下腹固定性壓痛及肌緊張，反跳痛且白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增多［5］。②急性膽囊炎、膽囊結(jié)石多在進(jìn)食油膩食物后發(fā)作并有反復(fù)發(fā)作史。右上腹壓痛，肌緊張，墨菲征陽性。③急性化膿性膽管炎：右上腹絞痛、寒戰(zhàn)、高熱且有黃疸，嚴(yán)重者可能休克；右上腹壓痛、反跳痛及肌緊張；白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞明顯增高；B超示膽總管擴(kuò)張或發(fā)現(xiàn)結(jié)石。④急性胰腺炎：發(fā)病前多由暴飲暴食或膽道疾病，突發(fā)性上腹部疼痛且疼痛區(qū)域呈腰帶狀并向背部放射。⑤尿路結(jié)石：可突發(fā)性一側(cè)腹痛或要不絞痛，間歇性發(fā)作，疼痛向會(huì)陰部或大腿內(nèi)側(cè)放射。⑥異位妊娠破裂：有停經(jīng)史及陰道不規(guī)則出血史；急性下腹部疼痛并能在短時(shí)間內(nèi)發(fā)展為全腹疼痛，存在腹膜刺激征；陰道后穹隆穿刺可抽出不凝血。⑦卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)：腹部包塊史；下腹部有劇烈疼痛并有惡心、嘔吐等；下腹部或盆腔可觸及包塊并由腹膜刺激征。

早期做出正確的診斷必須有科學(xué)及實(shí)事求是的態(tài)度；客觀全面的把握病情資料，避免主觀片面性，更需進(jìn)行分析各種檢查結(jié)果。由于急腹癥發(fā)展變化速度快，醫(yī)務(wù)人員需認(rèn)真觀察病情變化，對(duì)一時(shí)不能進(jìn)行確診而病情危急患者必須對(duì)其各項(xiàng)指標(biāo)及癥狀進(jìn)行監(jiān)測(cè)和觀察。急腹癥病因較多且致病因素復(fù)雜，病情復(fù)雜多變，作為醫(yī)務(wù)人員需在日常工作生活中積累經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，在不斷總結(jié)和學(xué)習(xí)中提高治療水平。

［1］楊浩鑫.急腹癥的臨床診斷與分析［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2009，12（6）：70-71.

［2］董明.幾種常見的內(nèi)科疾病所致急腹癥診治要點(diǎn)［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2009，13（6）：535-536.

［3］龍家堯.急腹癥的診斷與治療體會(huì)［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2011，13（2）：24-25.

［4］趙一奇，郭桂剛，焦峰，等.急腹癥的診治和誤診分析［J］.臨床急診雜志，2012，10（1）：30-31.

［5］胡夢(mèng)平.急腹癥的臨床診斷和治療［J］.臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2008，11（5）：59.

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A

1671-8194（2015）012-0290-02