矯秀紅 王 婧 王旭藝 孫秀榮 鄭彥彥

（黑龍江省雞西市人民醫(yī)院，黑龍江 雞西 158100）

淺析上消化道異物應(yīng)用內(nèi)鏡的取出方法

矯秀紅 王 婧 王旭藝 孫秀榮 鄭彥彥

（黑龍江省雞西市人民醫(yī)院，黑龍江 雞西 158100）

目的 探討內(nèi)鏡下取出上消化道異物的方法。方法 對(duì)于上消化道異物診斷清楚或不清楚的采用胃鏡檢查，依據(jù)鏡下異物的大小、形態(tài)、性質(zhì)及存在位置，選取不同方法與器械。隨鏡從胃、食道退出或?qū)愇镞M(jìn)行粉碎后排出體外。結(jié)論 對(duì)于金屬或非金屬異物大部分都能采用內(nèi)鏡取出。幾乎不會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生損傷，費(fèi)用比較低廉，易于快速恢復(fù)，患者也比較容易接受。

內(nèi)鏡；上消化道異物；方法

1　前 言

在生活中通常可見(jiàn)肉骨頭、魚(yú)刺、假牙等異物在食管卡住或小兒將硬幣、發(fā)卡等異物誤吞的情況，特別是近年來(lái)，搶劫、盜竊、吸毒等案件不斷上升，犯罪嫌疑人為逃脫罪責(zé)易采用比較極端的行為，而常見(jiàn)手段就是將鋼釘、鑰匙、剪刀、各種刀片、火機(jī)等異物吞服，在醫(yī)學(xué)上被稱為上消化道異物。開(kāi)展內(nèi)鏡檢查治療前，都是采用外科剖腹或開(kāi)胸手術(shù)將異物取出或服用食物促使異物排出的傳統(tǒng)方法進(jìn)行處理［1］。由于這些方法具有較大的危險(xiǎn)性、較多的并發(fā)癥，患者比較痛苦，特別是服用藥物促異物排泄，易造成異物在小腸嵌頓，具有更大的危險(xiǎn)。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，消化道異物采用內(nèi)鏡取出術(shù)已逐漸成為成熟的治療技術(shù)，大部分消化道異物都能溝通內(nèi)鏡方便取出。說(shuō)明內(nèi)鏡下取出異物的方法比較簡(jiǎn)單有效、安全、且較少發(fā)生并發(fā)癥，能夠明顯減少患者痛苦及治療費(fèi)用，因此患者如不存在胃鏡檢查禁忌證，應(yīng)首選內(nèi)鏡下取出上消化道異物方法。金屬異物能夠利用X線檢查確定異物大小、位置及形態(tài)，并明確是否發(fā)生空腔穿孔［2］。非金屬異物可在內(nèi)鏡下進(jìn)行直接檢查，通常不需要采用鋇餐方法檢查。由于鋇劑對(duì)胃鏡視野具有一定影響，對(duì)異物分辨具有一定難度，鋇劑對(duì)胃鏡孔道容易發(fā)生堵塞，使異物取出時(shí)機(jī)受到延誤。內(nèi)鏡異物取出術(shù)前患者必須進(jìn)行4～6 h以上的禁食，對(duì)于進(jìn)食而又需要緊急實(shí)施異物取出術(shù)的患者，應(yīng)對(duì)其交待，做好配合，以免因嘔吐導(dǎo)致誤吸的情況發(fā)生［3］。

2　臨床資料

收集14例上消化道存在異物患者，其中有8例男患者，6例女患者。患者年齡在4～65歲，平均年齡為36.9歲。其中有3例患者為金屬異物，有1例患者為1枚硬幣，1例患者為游戲機(jī)幣，1例患者為1枚1 cm直徑的鈕扣電池。11例患者為非金屬異物，有2例患者為3顆胃石，1例患者為1段竹筷，3例患者為十二指腸蛔蟲(chóng)，4例患者為食管骨片，1例患者為食管賁門(mén)術(shù)后瘢痕狹窄位置產(chǎn)生雞塊嵌頓。

3　部分病例分析

1例4歲男孩，吞咽1枚壹角硬幣達(dá)16 h。經(jīng)胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)有1枚硬幣位于胃竇部，采用氯胺酮麻醉，利用活檢鉗將硬幣邊緣夾住并提至賁門(mén)，等到賁門(mén)擴(kuò)張時(shí)提過(guò)，隨鏡身直接向口腔退出。另1例40歲女性患者，持續(xù)1周時(shí)間的上腹痛。1周前食用粘糕較多后又吃山楂罐頭。胃鏡下能夠發(fā)現(xiàn)胃體上部大彎側(cè)黏液池有咖啡色液體，胃底及腔內(nèi)存在大小各為6.5 cm×5.5 cm、4.5 cm×3 cm的兩顆花斑狀褐色胃石，胃體下側(cè)大彎部位發(fā)現(xiàn)一處1.3 cm×1.1 cm的較深潰瘍；胃角位置發(fā)現(xiàn)一處3 cm×2 cm的較深潰瘍，表面都具有白苔及暗紅色血痂，鏡下可診斷為多發(fā)胃石并潰瘍活動(dòng)期出血。由于胃石具有較大黏性，采用活檢鉗、四爪異物鉗對(duì)胃石進(jìn)行反復(fù)夾取，將其鉗為較小的若干碎塊，碎塊直徑不可大于1.5 cm，之后患者可將其自然向體外排出。術(shù)后采用抗?jié)儾∷幬铮?8 h后采用胃鏡進(jìn)行復(fù)查，能夠發(fā)現(xiàn)黏液池有較清澈液體，胃內(nèi)沒(méi)有碎塊殘?jiān)?，與之前的潰瘍?cè)钕啾戎饾u縮小，表面苔較為潔白。

4　方 法

采用硬質(zhì)內(nèi)鏡及監(jiān)視系統(tǒng)進(jìn)行檢查，依據(jù)鏡下診斷選擇異物取出方法。咽部表面采用吞食丁卡因1%膠漿方法進(jìn)行麻醉，患者處于基礎(chǔ)麻醉或清醒狀態(tài)下，依據(jù)不同異物的形狀、性質(zhì)及所處位置，患者采取垂頭仰臥姿勢(shì)，護(hù)理人員抱頭固定［4］。采用麻醉喉鏡將舌根挑起將喉咽部直接暴露，利用常規(guī)硬管食道鏡、活檢鉗、異物鉗等，明確異物與食道關(guān)系并將異物仔細(xì)分離，利用胃鏡將異物采用對(duì)應(yīng)方法夾持隨鏡身向體外退出。不能合作的小孩及復(fù)雜異物患者可采取丙泊酚靜脈麻醉或氯胺酮分離麻醉，便于放松食道肌肉或術(shù)中患者不合作對(duì)食道引起不必要的損傷［5］。術(shù)后根據(jù)患者情況采取禁食、鼻飼流質(zhì)等方法，并采用制酸劑、抗生素或黏膜保護(hù)劑利于患者快速恢復(fù)。

對(duì)術(shù)前沒(méi)有進(jìn)行清楚或不清楚診斷的上消化道異物，采用胃鏡進(jìn)行檢查，對(duì)患者進(jìn)行基礎(chǔ)麻醉或患者保持清醒狀態(tài)下，依據(jù)異物做具有的不同形狀、性質(zhì)及所處位置，分別使用四爪異物鉗、活檢鉗、鼠齒鉗等工具，利用胃鏡將異物夾持，隨鏡身向患者體外退出。胃石主要利用活檢鉗及四爪異物鉗夾碎成塊，使其排出體外。術(shù)中及術(shù)后沒(méi)有發(fā)生并發(fā)癥的病例。

5　討 論

針對(duì)上述14例上消化道異物患者的診治過(guò)程有以下幾點(diǎn)體會(huì)。一是相對(duì)于傳統(tǒng)外科手術(shù)治療，上消化道異物采用胃鏡取出的診治方法具有操作便捷、對(duì)患者食道不產(chǎn)生創(chuàng)傷、幾乎沒(méi)有痛苦、利于術(shù)后恢復(fù)等明顯優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)在一定程度上能夠緩解患者心理壓力，使患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)得到減輕。無(wú)論異物為金屬還是非金屬都比較方便，在外科手術(shù)時(shí)非金屬異物難以進(jìn)行診斷，不易判別異物形狀與大小。二是異物在取出的過(guò)程中，術(shù)者應(yīng)耐心細(xì)致地進(jìn)行操作，不可操之過(guò)急。三是由于異物具有不同性質(zhì)與形狀，可采取不同方法進(jìn)行操作。針對(duì)長(zhǎng)形銳利異物可采用鉗將異物尖端夾取，使其縱向平行于鏡身。應(yīng)等到食管腔、賁門(mén)、胃腔處在擴(kuò)張狀態(tài)時(shí)，隨著鏡身將異物退出體外，避免產(chǎn)生撕裂、出血、穿孔等不利后果。到達(dá)咽喉部的異物，可將患者頭向后仰，盡量使彎曲度減少，避免對(duì)黏膜造成損傷。扁平異物取出時(shí)，可將最大徑置于額面，否則難以從咽部通過(guò)，退鏡時(shí)動(dòng)作稍快速，避免異物中途發(fā)生脫落而進(jìn)入氣管［6-7］。四是胃石如質(zhì)底比較軟，對(duì)胃石可采用活檢鉗及四爪異物鉗反復(fù)交替夾成＜1.5 cm的若干碎塊，即可自行排出體外。五是胃石如巨大質(zhì)硬且具有較光滑的表面，可將其一處表面固定，采用活檢鉗反復(fù)夾取，對(duì)緊密結(jié)構(gòu)外殼打開(kāi)缺口，再采用四爪異物鉗逐塊掏出殼內(nèi)較軟成分；使胃石為空殼狀，再用活檢鉗將空殼搗碎至直徑不超過(guò)1.5 cm的碎塊，就可自然向患者體外排出。

采用內(nèi)鏡將異物從食道取出具有以下優(yōu)勢(shì)，手術(shù)過(guò)程直視，具有比較清晰的視野，特別是針對(duì)幼兒患者可使進(jìn)鏡難度明顯減小。相對(duì)于胃鏡取出異物具有比較明顯的優(yōu)點(diǎn)，由于能將食道充分?jǐn)U張，特別是針對(duì)異物形狀比較復(fù)雜的情況。異物形狀與食管具有比較直觀的關(guān)系，操作較為安全，能夠?qū)⒁鸬氖彻軗p傷盡可能減輕。術(shù)后就能對(duì)食管及進(jìn)鏡徑路是否發(fā)生損傷進(jìn)行確定，若患者沒(méi)有發(fā)生損傷可留院觀察30 min，沒(méi)有特殊不適癥狀的患者就能離院，當(dāng)天就能夠正常進(jìn)食。

若需要觀察，醫(yī)師會(huì)要求患者注意胸腹部是否產(chǎn)生劇烈疼痛、嘔血等癥狀。如果損傷黏膜可采用抑酸及黏膜保護(hù)劑；若疑似發(fā)生穿孔時(shí)應(yīng)禁止進(jìn)食，留院進(jìn)行觀察，并采用抗生素進(jìn)行消炎。

綜上所述，上消化道異物作為一種比較常見(jiàn)的疾病，在開(kāi)展內(nèi)鏡檢查治療前，主要采取外科手術(shù)剖胸或剖腹將異物取出。而通過(guò)內(nèi)鏡下將異物取出具有較少并發(fā)癥、操作過(guò)程便捷、較高的成功率等明顯優(yōu)點(diǎn)［8］。為避免發(fā)生上消化道異物，在進(jìn)食過(guò)程中應(yīng)細(xì)嚼慢咽并減少說(shuō)話，以避免粗糙異物對(duì)消化道造成損傷。若將異物誤吞，也要及時(shí)到醫(yī)院就診，以免異物引起消化道損傷，進(jìn)而導(dǎo)致消化道發(fā)生出血、穿孔，嚴(yán)重的還會(huì)傷到氣道及主動(dòng)脈并威脅到患者生命。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡可將大部分異物順利取出，使患者減輕痛苦并節(jié)省相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用。

［1］吳錫琛.消化內(nèi)鏡術(shù)［M］.江蘇：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2009.

［2］王永光.消化內(nèi)鏡治療學(xué)［M］.陜西：陜西科學(xué)技術(shù)出版社，2010.

［3］李見(jiàn)勇.上消化道異物的內(nèi)鏡治療［J］.陜西醫(yī)學(xué)雜志，2011，40（7）：85.

［4］顧衍，泮宏偉，肖林，等.兒童食道異物的手術(shù)選擇［J］.中國(guó)醫(yī)師雜志，2012，12（2）：229-231.

［5］朱云燕.上消化道異物的胃鏡處理［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2010，19（23）：5027-5028.

［6］王浩.成人胃鏡摘取上消化道異物30例體會(huì)［J］.遼寧醫(yī)學(xué)，2011，25（18）：125.

［7］陳錦龍，汪柏堯，葉淑芳，等.小兒上消化道異物的急診胃鏡下處理［J］.臨床急診雜志，2006，7（1）：36.

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1671-8194（2015）012-0276-02