張永輝 謝廣田 王玉記

（漯河醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)脊柱科，河南 漯河 462000）

復(fù)雜踝關(guān)節(jié)骨折脫位的治療體會

張永輝 謝廣田 王玉記

（漯河醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)脊柱科，河南 漯河 462000）

目的 探討踝關(guān)節(jié)復(fù)雜骨折的手術(shù)治療。方法 對36例復(fù)雜的踝關(guān)節(jié)骨折脫位，外踝骨折行可塑鋼板螺釘內(nèi)固定。后踝骨折大于關(guān)節(jié)面1/4時應(yīng)用4.5 mm加壓螺釘固定；內(nèi)踝骨折復(fù)位采用拉力螺釘固定；手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)是肉眼下解剖復(fù)位。術(shù)后進(jìn)行規(guī)范的功能鍛煉。結(jié)果 隨訪6個月～1年8個月，骨折患者全部愈合，參照齊氏提出的評定標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)22例，良11例，差3例，優(yōu)良率91.7%。結(jié)論 對復(fù)雜的踝關(guān)節(jié)骨折脫位，早期手術(shù)、正確的復(fù)位固定次序、下腓聯(lián)合損傷的妥善處理、穩(wěn)定有效的內(nèi)固定及積極的術(shù)后康復(fù)可使大多數(shù)恢復(fù)踝關(guān)節(jié)的正常功能。

復(fù)雜踝關(guān)節(jié)骨折；脫位

隨著社會的飛速發(fā)展，尤其是交通業(yè)的發(fā)展，復(fù)雜踝關(guān)節(jié)骨折脫位的發(fā)生不斷增加。該種類型的骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，治療難度較大。本組患者36例，分類均屬于復(fù)雜類型關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，手術(shù)位切開復(fù)位鋼板結(jié)合拉力螺釘內(nèi)固定，術(shù)后加強(qiáng)康復(fù)鍛煉，取得較良好的效果，報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料：36例共36個踝關(guān)節(jié)，女性16例，男性20例；年齡為

21～68歲，平均41歲。左側(cè)12例，右側(cè)24例。開放性骨折6例，閉合性骨折30例。致傷原因：砸傷9例，車禍傷18例，墜落傷9例。分型：內(nèi)外踝骨折22例，同時合并后踝骨折14例；骨折合并踝關(guān)節(jié)脫位的20例，伴有下脛腓聯(lián)合分離的16例。

1.2方法：本組6例開放性骨折患者，入院后急診清創(chuàng)一期復(fù)位內(nèi)固定，閉合型骨折入院后6～12 h內(nèi)手術(shù)22例，8例因腫脹較重，臨時固定，消腫后手術(shù)。時間為2周內(nèi)。連續(xù)硬膜外麻醉下，消毒清創(chuàng)后，行手術(shù)鋼板螺釘固定。合并下脛腓聯(lián)合分離的，先應(yīng)用鋼板螺釘固定骨折，最后在踝關(guān)節(jié)上方2.5 cm處用一枚4.5 mm皮質(zhì)骨螺釘平行踝關(guān)節(jié)面復(fù)位下脛腓聯(lián)合，腓骨側(cè)為滑動孔；三踝骨折者我們采取的方案為先拉力加壓螺釘固定后踝，可塑鋼板結(jié)合螺釘固定外踝，最后1～2枚拉力螺釘牢固固定內(nèi)踝；對于后踝骨折的處理，如果骨折塊小于踝關(guān)節(jié)面的1/4，可以不給予內(nèi)固定，如果大于踝關(guān)節(jié)面1/4的，選擇加壓螺絲固定。必要時根據(jù)三角韌帶和下脛腓聯(lián)合韌帶損傷情況給予修補(bǔ)。

1.3術(shù)后治療：給予抗生素應(yīng)用24 h，患肢抬高，利于消腫，同時給予脫水劑應(yīng)用。必要時給予抗凝，下肢動力泵應(yīng)用預(yù)防下肢深靜脈血栓形成；術(shù)后復(fù)查X線示骨折復(fù)位良好，并且疼痛腫脹減輕后指導(dǎo)患者在床上不負(fù)重進(jìn)行踝關(guān)節(jié)主被動活動，6～8周X線顯示骨折線模糊，逐漸負(fù)重康復(fù)鍛煉。

2　結(jié) 果

該組病例隨訪6個月～1年8個月，均達(dá)到臨床愈合，根據(jù)齊氏［1］提出的評定標(biāo)準(zhǔn)，本組病例優(yōu)22例，良11例，差3例，優(yōu)良率91.7%。

3　討 論

3.1盡早手術(shù)治療：骨折后由于軟組織遭受較大的暴力，容易出現(xiàn)組織腫脹，當(dāng)骨折部位處于腫脹期時手術(shù)容易出現(xiàn)局部感染，同時由于組織腫脹，內(nèi)固定物植入困難，切口閉合困難，同時由于踝關(guān)節(jié)部位缺少豐厚的肌肉覆蓋，皮膚菲薄，所以一旦確診為復(fù)雜踝關(guān)節(jié)骨折脫位就應(yīng)盡快手術(shù)。一般傷后8 h內(nèi)軟組織嚴(yán)重腫脹尚未出現(xiàn)，手術(shù)操作相對容易。一旦肢體出現(xiàn)明顯腫脹則應(yīng)抬高患肢，局部冰敷，應(yīng)用脫水劑消腫，一般需10 d后局部肢體皮膚出現(xiàn)皺紋后再行手術(shù)。Hoiness［2］經(jīng)過臨床觀察認(rèn)為，傷后8 h以內(nèi)手術(shù)。能夠明顯降低手術(shù)感染率，提高臨床效果，降低平均住院日。本組患者治療了臨床效果差3例，均為傷后超過8 h后來院，局部軟組織腫脹嚴(yán)重，未能盡早手術(shù)。

3.2骨折復(fù)位固定次序：對于復(fù)雜的踝關(guān)節(jié)骨折脫位，復(fù)位固定爭議較大，Harper等［3］通過臨床觀察認(rèn)為，先固定外踝，如果外踝能解剖復(fù)位并牢固固定后，后踝往往能夠自行復(fù)位。AO學(xué)組也認(rèn)為手術(shù)應(yīng)該先固定外踝。我們通過尸體解剖并臨床觀察認(rèn)為，如果先固定內(nèi)外踝，則后踝顯露相對困難，同時先固定后踝，可在相對清晰的顯露下解剖復(fù)位，僅可能達(dá)到踝關(guān)節(jié)面的平整。而且后踝牢固固定后內(nèi)外踝的顯露及復(fù)位將更加簡單。

3.3下脛腓聯(lián)合損傷的處理：下脛腓聯(lián)合屬于踝關(guān)節(jié)一個重要組成部分，在復(fù)雜踝關(guān)節(jié)骨折脫位中往往合并該處的損傷，對于下脛腓聯(lián)合損傷的正確治療直接影響踝關(guān)節(jié)功能的良好恢復(fù)［4］。如果下脛腓聯(lián)合未能良好恢復(fù)，尤其是組成其的下脛腓韌帶未能愈合良好，將會造成術(shù)后踝關(guān)節(jié)活動時不穩(wěn)，形成創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。下脛腓聯(lián)合復(fù)位時外踝與距骨的腓骨切跡要貼緊，通過拉力螺釘固定，也有利于韌帶的修復(fù)，但我們通過尸體解剖和臨床觀察，發(fā)現(xiàn)下脛腓聯(lián)合堅強(qiáng)牢固固定將嚴(yán)重限制腓骨相對于相鄰脛骨的位移和旋轉(zhuǎn)，從而影響踝穴對距骨運(yùn)動的順應(yīng)性調(diào)節(jié)。牢固固定后，當(dāng)踝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉時，拉力螺釘隨腓骨一起上下移動，經(jīng)常會造成拉力螺釘?shù)臄嗔?。為盡可能避免上述情況發(fā)生，我們改進(jìn)了拉力螺釘?shù)木唧w操作：拉力螺釘?shù)奈恢糜邗钻P(guān)節(jié)上方2 cm處，與踝關(guān)節(jié)平行并前傾25°～30°，先用3.2 mm的鉆頭鉆拉力螺釘?shù)耐ǖ啦⒐ソz，然后用4.5 mm鉆頭在腓骨側(cè)擴(kuò)大形成相對滑動孔，最后在踝關(guān)節(jié)功能位上旋緊下脛腓拉力螺釘，固定下脛腓聯(lián)合的滑動拉力螺釘，術(shù)后10周取出拉力螺釘。置釘改進(jìn)后踝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉時，局部拉力螺釘在腓骨側(cè)有微動，能夠有效固定下脛腓聯(lián)合的同時，減小了拉力螺釘在關(guān)節(jié)結(jié)合部位的應(yīng)力，有效地避免了斷釘?shù)陌l(fā)生，固定10周，下脛腓聯(lián)合韌帶已經(jīng)完全愈合，本組患者無1例斷釘，術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能得到良好的恢復(fù)?？傊?，對復(fù)雜的踝關(guān)節(jié)骨折脫位，盡可能早期手術(shù)、正確的復(fù)位固定次序、腓聯(lián)合損傷的妥善的處理、穩(wěn)定的內(nèi)固定及積極的術(shù)后康復(fù)可使大多數(shù)恢復(fù)踝關(guān)節(jié)的正常功能。

［1］齊斌，徐莘香，劉德裕，等.踝關(guān)節(jié)旋前類骨折脫位遠(yuǎn)期療效分析［J］.中華骨科雜志，1993，13（2）：100.

［2］Hoiness P，Stromsoe K.The influence of the timing of surgery on soft tissue complications and hospital stay： A review of 84 closed ankle fractures［J］.Ann Chir Gynaecol，2000，89（1）：6-9.

［3］Harper MC，Hardin G.Posterior malleolar fracture of ankle associated with external rotation-abduction injuries： results with and without internal fixation［J］.J Bone Joint Surg（Am），1988，70（9）：1348-1356.

［4］李學(xué)陽.手術(shù)治療踝關(guān)節(jié)骨折伴下脛腓聯(lián)合分離的臨床分析［J］.河南外科學(xué)雜志，2012，18（5）：82.

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1671-8194（2015）012-0061-02