急性腸系膜上靜脈血栓形成診斷與治療

李世權(quán)康振華閆國強(qiáng)李晨瑤劉濤

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院結(jié)直腸肛門外科，吉林長春130031)

關(guān)鍵詞〔〕腸系膜上靜脈；血栓形成

中圖分類號(hào)〔〕R657.2〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A〔

第一作者：李世權(quán)(1986-)，男，醫(yī)師，碩士，主要從事結(jié)直腸肛門疾病研究。

急性腸系膜上靜脈血栓形成(ASMVT)是一種起病隱匿但病死率較高的腸道缺血性病變，早期缺乏典型的癥狀和體征，臨床上極易被誤診而延誤病情。伴隨診斷技術(shù)，尤其是血管影像診斷技術(shù)不斷提高，ASMVT的診斷率已大大提高，但其病死率仍高達(dá)30%～50%〔1〕，早期診斷、早期治療是改善ASMVT預(yù)后的關(guān)鍵。

1發(fā)病率及病因

隨著診斷水平的提高，ASMVT的確診病例逐年增加，文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)病率已達(dá)2.7/100 000〔2〕，原發(fā)的ASMVT占總病例的21%～49%，隨著診斷水平的提高，這一比例正在下降，繼發(fā)性MVT的主要致病原因?yàn)楦共渴中g(shù)史，腹腔炎癥，血液高凝狀態(tài)如抗凝血酶Ⅲ、蛋白C、蛋白S、凝血因子、纖溶酶原激活因子缺乏及Ⅴ因子Leiden基因突變，惡性腫瘤，血液系統(tǒng)疾病如血小板增多癥、真性紅細(xì)胞增多癥、纖維蛋白原增多癥，高半胱氨酸血癥，骨髓增殖性疾患及口服避孕藥等〔3〕。腹部手術(shù)中，脾切除術(shù)是ASMVT的最常見危險(xiǎn)因素，文獻(xiàn)報(bào)道肝硬化、門脈高壓的病人更易出現(xiàn)ASMVT，肝臟移植的患者術(shù)后發(fā)生ASMVT的病例高達(dá)15%，這應(yīng)該與通過門靜脈的血流瘀滯及肝硬化導(dǎo)致的凝血功能失衡有關(guān)〔4〕。

2臨床表現(xiàn)

ASMVT病人最常見的癥狀是腹痛，其發(fā)生率為91%～100%，其次為惡心、嘔吐和黑便，超過75%的病例癥狀持續(xù)時(shí)間>2d，通常腹痛癥狀與體格檢查不相符〔5〕，對(duì)于高齡病人，應(yīng)尤為注意，因老年人機(jī)體免疫力下降，對(duì)痛覺反應(yīng)差，不能明確表述病情，且大多伴有慢性病，可能長期服用各種藥物，可導(dǎo)致延誤治療〔6〕，病人最初發(fā)病時(shí)查體基本正常，當(dāng)后期出現(xiàn)發(fā)熱、腹膜炎時(shí)提示已經(jīng)發(fā)生腸壞死。收縮壓低于11.97kPa伴隨大量腹腔積液時(shí)常提示預(yù)后不良〔7〕。

3診斷

ASMVT臨床癥狀體征沒有特異性，易導(dǎo)致誤診，當(dāng)病人有繼發(fā)性致病原因時(shí)臨床上要高度懷疑ASMVT，最常見的陽性化驗(yàn)是血常規(guī)檢查白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞百分比增高，D-二聚體升高〔8〕，彩色超聲可以作為ASMVT早期的檢查手段，診斷準(zhǔn)確性可達(dá) 50%～80%，但需要彩超醫(yī)師豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，增強(qiáng)CT，尤其是門靜脈增強(qiáng)CT早期診斷可達(dá)90%以上，是目前最可靠的無創(chuàng)診斷技術(shù)，門靜脈造影仍是ASMVT診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，能夠準(zhǔn)確評(píng)估血栓范圍及阻塞程度，并可同時(shí)行門靜脈、腸系膜上動(dòng)脈置管溶栓、抗凝和解痙治療。磁共振成像(MRI)的敏感性及特異性極高，診斷率超過CT，但普及范圍及速度不及CT〔9〕，對(duì)于診斷不明確的可疑病例，可行腹腔鏡探查手術(shù)明確病因。

4治療

4.1抗凝治療ASMVT抗凝治療主要目的是防止血栓擴(kuò)展，并給機(jī)體自身纖溶提供機(jī)會(huì)和時(shí)間。即使在術(shù)中或出血的情況下作出診斷，也應(yīng)優(yōu)先應(yīng)用普通或者低分子肝素進(jìn)行抗凝治療〔10〕。研究表明，在發(fā)病早期即進(jìn)行抗凝治療，可使絕大多數(shù)(80%以上)的病人血栓再通，而非抗凝治療病人再通比例低于10%〔11〕。在另一項(xiàng)研究中，抗凝治療對(duì)門靜脈血栓的再通率較低，為30%，而在ASMVT中卻高達(dá)61%〔12〕。急性期過后，如病人無需外科手術(shù)治療，為防止血栓復(fù)發(fā)，應(yīng)維持抗凝治療。對(duì)于伴有外傷、感染或者急性胰腺炎等可逆病因的患者建議持續(xù)抗凝3～6個(gè)月。處于持續(xù)高凝狀態(tài)、不可逆血液系統(tǒng)狀況或特發(fā)性狀況下的患者應(yīng)考慮進(jìn)行終身抗凝。應(yīng)用華法林抗凝治療需長期監(jiān)測凝血功能，還要注意與細(xì)胞色素氧化酶P450相關(guān)藥物的相互作用，但可以實(shí)現(xiàn)維持抗凝〔13〕。另一種選擇是使用固定劑量的直接凝血酶和Ⅹa因子抑制劑，其優(yōu)點(diǎn)為相互作用少，不需要長期監(jiān)測，但因劑量難以把握且缺乏可靠的拮抗藥物，尚未得到廣泛應(yīng)用〔14〕。

4.2介入治療目前即使已發(fā)生局部腸管缺血壞死癥狀，只要病人一般情況允許，仍可行介入治療再通血管，恢復(fù)腸道血供，最大限度挽救剩余腸管。待腸管血供恢復(fù)，側(cè)支循環(huán)建立后再行手術(shù)切除壞死腸管〔15〕。目前，主要介入途徑有經(jīng)頸靜脈穿刺門靜脈(TIPS)、 經(jīng)皮肝穿刺門靜脈和經(jīng)腸系膜上動(dòng)脈間接途徑。TIPS途徑不經(jīng)腹腔，尤其適用于腹水和凝血功能障礙者，操作完成后不需要對(duì)穿刺途徑進(jìn)行特殊處理，但TIPS技術(shù)難度較大，穿刺不當(dāng)易引起腹腔出血等并發(fā)癥。 經(jīng)皮肝穿刺門靜脈途徑操作相對(duì)簡單，但ASMVT常合并門靜脈血栓，應(yīng)用超聲引導(dǎo)穿刺可提高其成功率。穿刺成功后可行機(jī)械血栓清除術(shù)或靜脈內(nèi)留置溶栓導(dǎo)管直接溶栓。經(jīng)皮肝穿途徑不適用于腹水、凝血功能障礙、腹腔內(nèi)出血及肝血腫的患者，并需對(duì)穿刺部位行栓塞處理。 經(jīng)股動(dòng)脈行腸系膜上動(dòng)脈間接溶栓途徑更為簡便，更易操作，并可在剖腹探查術(shù)中放置導(dǎo)管用于術(shù)后抗凝、 溶栓，但會(huì)增加腸道出血的可能。因此，該途徑僅適合病程短且血栓形成范圍不大的病人，溶栓時(shí)間一般為1w左右〔9〕，國內(nèi)報(bào)道有應(yīng)用經(jīng)腸系膜上動(dòng)脈間接途徑治療ASMVT的病例，取得了良好的效果〔16〕。

4.3外科手術(shù)治療目前認(rèn)為并不是所有ASMVT病人都需要手術(shù)探查，對(duì)于癥狀持續(xù)不緩解、逐漸加重，懷疑有腸穿孔的病人、具有腹膜炎體征的病人應(yīng)行外科手術(shù)治療。標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式是手術(shù)切除壞死腸管和吻合術(shù)，有學(xué)者認(rèn)為手術(shù)探查一旦發(fā)現(xiàn)有血栓形成，應(yīng)對(duì)受累腸管和腸系膜進(jìn)行切除，其范圍應(yīng)包括壞死腸袢上下端各20cm〔17〕，術(shù)中應(yīng)以肝素行抗凝治療，由于動(dòng)脈血管痙攣是缺血的一個(gè)重要機(jī)制，因此術(shù)中也應(yīng)給予罌粟堿〔18〕。另外，有文獻(xiàn)報(bào)道通過術(shù)中置管注入纖溶酶原激活劑(rt-PA)，聯(lián)用肝素和罌粟堿可防止梗死的擴(kuò)展〔19〕。目前認(rèn)為，術(shù)中應(yīng)盡可能多地保留腸管，對(duì)有廣泛腸管受累，沒有完全壞死但又很難判斷其生機(jī)時(shí)，可先保留腸管，行二次探查手術(shù)。術(shù)中對(duì)腸道血供及腸道活力的評(píng)估除肉眼判斷色澤外，還可通過超聲、熒光素注入等方式。一項(xiàng)前瞻性研究證實(shí)，熒光素注入法準(zhǔn)確性最高，肉眼判斷其次，均優(yōu)于超聲〔20〕。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡代替剖腹手術(shù)行早期及二次探查術(shù)已被廣泛接受，一系列臨床研究表明，腹腔鏡二次探查更加安全、準(zhǔn)確，手術(shù)時(shí)間短，對(duì)病人的影響更小〔21，22〕。

5預(yù)后

隨著診治水平的提高，ASMVT的病死率呈逐年下降趨勢。血栓形成的病因、血栓復(fù)發(fā)以及術(shù)后出現(xiàn)短腸綜合征是影響預(yù)后的三個(gè)主要因素。30d之內(nèi)最易出現(xiàn)血栓復(fù)發(fā)，給予患者持續(xù)抗凝治療能使血栓復(fù)發(fā)概率從25%下降到3%〔23，24〕。 抗凝治療后出血的發(fā)生概率為10%，最常見出血部位是胃腸道。除非是顱內(nèi)出血，否則抗凝治療很少導(dǎo)致病人死亡〔25〕。ASMVT預(yù)后關(guān)鍵在于早期診斷、早期治療，針對(duì)ASMVT進(jìn)行多學(xué)科協(xié)作階梯化診治取得了良好的臨床療效〔26〕，目前已有學(xué)者提出ASMVT進(jìn)階化診治模式〔9〕，它是對(duì)現(xiàn)有ASMVT診治技術(shù)進(jìn)行有效整合而形成的新治療策略。

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〔2014-01-19修回〕

(編輯苑云杰)