陳香樺 朱樂瑩

廣州中醫(yī)藥大學(xué)經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院，廣東 廣州 511400

作為破局公立醫(yī)院改革的重要突破口之一，醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)備受業(yè)界關(guān)注和期待。政府自新醫(yī)改以來推出一系列政策推進(jìn)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，旨在解決當(dāng)前衛(wèi)生人力資源配置不均衡，群眾“看病貴，看病難”等問題，可在實施過程中卻阻力重重。充分認(rèn)識醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的現(xiàn)狀及問題，對整個衛(wèi)生領(lǐng)域的改革有著重要的意義，尋求何種解決對策使醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)方案更好地實施也值得思考。

1 推行現(xiàn)狀

1.1 政策探索 近年來，政府出臺了一系列政策推進(jìn)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。2009年，《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》提出“研究探索注冊醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”［1］。同年，原衛(wèi)生部順應(yīng)醫(yī)改方案，發(fā)布《關(guān)于醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)有關(guān)問題的通知》，該通知明確了醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的規(guī)則。2014年11月5日，國家衛(wèi)計委公布《關(guān)于推進(jìn)和規(guī)范醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的若干意見》，旨在轉(zhuǎn)變政府職能，放寬條件、簡化程序，優(yōu)化醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策環(huán)境，使醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)順利推行。

1.2 執(zhí)行情況 以浙江省和廣東省為例。2012年2月1日，浙江省衛(wèi)生廳出臺的《醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)管理辦法 (試行)》正式實施。浙江自2012年2月試行以來，前半年只有幾十名醫(yī)生注冊，2013年注冊雖突破2 400 人，但絕大部分是醫(yī)院組織的幫扶行為［2］。廣東省16 萬多名注冊醫(yī)師，從2009年試點(diǎn)以來，5年僅有3800 多人申請，而且這些醫(yī)師多服務(wù)于醫(yī)聯(lián)體或定點(diǎn)幫扶單位，大部分不是真正意義上的“多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”。2015年3月16日起，廣東省基于醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)開展的不容樂觀的情況，出臺政策規(guī)定醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)不再需醫(yī)院審核同意，只需和醫(yī)院“打個招呼”，辦好備案便可［3］，但目前仍未收到明顯的效果。

綜上可見，過去5年里，雖然從國務(wù)院到各省市人民政府都不斷積極推出醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的政策，并簡化手續(xù)，旨在鼓勵醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。即使如此，辦理醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)手續(xù)的醫(yī)師仍占極小部分，醫(yī)院和醫(yī)師均缺乏動力，政策并未達(dá)到滿意的效果。因此，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)是一個系統(tǒng)工程，要落到實處、達(dá)到滿意的政策效果，還需進(jìn)一步探討和改進(jìn)。

2 推行醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的SWOT 分析

2.1 實施醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策的優(yōu)勢

2.1.1 優(yōu)化配置醫(yī)療衛(wèi)生資源 從整個醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域來看，優(yōu)秀的衛(wèi)生人力資源、先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)、頂級的醫(yī)療設(shè)備等主要被區(qū)域內(nèi)的大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)所擁有。對于較落后的地區(qū)以及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，匱乏的醫(yī)療資源制約了其進(jìn)一步的發(fā)展［4］。實行多點(diǎn)執(zhí)業(yè)后，許多臨床經(jīng)驗豐富的知名專家，可以利用空余時間到中小型醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療幫助和服務(wù)，一方面滿足當(dāng)?shù)夭∪说木驮\需求，另一方面，專家可以更好地發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢，搞好技術(shù)幫扶［5］。

2.1.2 調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性 一方面，現(xiàn)行體制下，公立醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員均為“單位人”，人事關(guān)系隸屬于體制內(nèi)，工作環(huán)境較為單調(diào)，不利于調(diào)動長期調(diào)動工作積極性。另一方面，當(dāng)前對醫(yī)療服務(wù)的定價相對較低，醫(yī)師勞務(wù)價值得不到充分的體現(xiàn)，與西方國家相比，我國醫(yī)務(wù)人員的收入普遍較低。實施醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，使得醫(yī)師有機(jī)會在不同醫(yī)院、不同地區(qū)提供醫(yī)療服務(wù)，可以有效地增加醫(yī)療服務(wù)收入，從而使醫(yī)師更加注重自身醫(yī)療能力和口碑的提高，醫(yī)師工作的積極性和能動性得以充分調(diào)動［6］。

2.1.3 方便群眾就醫(yī)，減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)“看病難”是很多老百姓的共同感受，由于衛(wèi)生資源配置的不合理，知名的醫(yī)療專家主要集中于公立大醫(yī)院，這就導(dǎo)致了大醫(yī)院人滿為患，而部分民營醫(yī)院和基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門可羅雀的狀況。大醫(yī)院掛號一號難求，經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)又不能提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的政策促進(jìn)衛(wèi)生人力資源得以適當(dāng)?shù)牧鲃樱?］，可有效緩解大醫(yī)院就醫(yī)排長隊的問題，提高基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量，減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)。

2.2 推行醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的劣勢

2.2.1 醫(yī)生工作量的超負(fù)荷 與大醫(yī)院病人人滿為患，專家門診號一號難求相對應(yīng)的局面是公立醫(yī)院醫(yī)生的繁忙。一部分醫(yī)生工作量很大，空閑時間不多，導(dǎo)致了其沒有太多的精力去民營醫(yī)院及基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。醫(yī)師如何處理好原執(zhí)業(yè)地點(diǎn)工作和第二執(zhí)業(yè)地點(diǎn)工作之間的關(guān)系，如何做到合理分配時間，保證完成各個執(zhí)業(yè)點(diǎn)的醫(yī)療任務(wù)，都是開展醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)需要考慮與解決的問題。

2.2.2 醫(yī)療質(zhì)量難以保證 醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)不容易保證醫(yī)療質(zhì)量體現(xiàn)在三個方面:第一，民營醫(yī)院和基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)缺乏完善的規(guī)章制度和先進(jìn)的儀器設(shè)備，醫(yī)生很難保證其醫(yī)療質(zhì)量;第二，病人的治療和康復(fù)是一個連續(xù)的過程，比如多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師如果做了手術(shù)后就回到了原來的醫(yī)院，與科室病人溝通的時間會減少［8］，很可能導(dǎo)致病人的康復(fù)階段無人跟進(jìn)或者不能良好地跟進(jìn)，不利于醫(yī)療質(zhì)量的保證;第三，醫(yī)生開展某些診療活動，如外科手術(shù)等需要一個團(tuán)隊協(xié)作完成，故多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師僅靠個人的力量或者沒有得力的助手可能導(dǎo)致診療效果受到影響。

2.2.3 醫(yī)院人事管理制度的限制 一方面，現(xiàn)行體制下，不僅醫(yī)師的工資關(guān)系、人事關(guān)系、職稱的評定以及晉升等事宜由醫(yī)院管理，而且考勤休假等也都需要醫(yī)院安排。所以，即使有北京、廣州出臺的備案政策，表面上醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)無需醫(yī)院的審批，但若醫(yī)院執(zhí)意不允，考慮到工資與晉升的壓力，也很少會有醫(yī)生會選擇公然多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。另一方面，醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)也使其所在醫(yī)院對執(zhí)業(yè)醫(yī)師業(yè)務(wù)量、工作時間等的管理趨于復(fù)雜化，增加了醫(yī)院對醫(yī)師的協(xié)調(diào)和管理難度［9］。

2.3 推行醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的機(jī)會

2.3.1 以新醫(yī)改為契機(jī) 新醫(yī)改要求以公立醫(yī)院改革為重點(diǎn)，以機(jī)制建設(shè)為抓手，推動醫(yī)改向縱深方向發(fā)展。2014年3月25日召開的國務(wù)院常務(wù)會議上，國務(wù)院總理李克強(qiáng)在部署2014年“深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革重點(diǎn)工作”時明確提出，“落實醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策”［10］。近年來，從中央到地方政府，都大力提倡實行醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的政策環(huán)境的有利因素呈上升趨勢。

2.3.2 順應(yīng)市場需求 在推行醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)之前，醫(yī)生“走穴”現(xiàn)象早已經(jīng)存在于醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域且屢禁不止，這從側(cè)面說明了老百姓對于優(yōu)秀的衛(wèi)生人力資源有著龐大的市場需求。醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的要求是使醫(yī)師身份逐漸由“單位人”轉(zhuǎn)變到“社會人”，在轉(zhuǎn)變過程中市場機(jī)制將會起到重大作用［11］。醫(yī)生的角色有待得到轉(zhuǎn)變，以順應(yīng)市場需求，緩解就醫(yī)難的現(xiàn)狀。

2.3.3 醫(yī)學(xué)人才缺口加大 隨著我國人口老齡化的加劇和基本醫(yī)療保障制度的完善，我國居民對醫(yī)療的需求量也呈上升趨勢。醫(yī)療需求量的增長會刺激醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)量和規(guī)模的擴(kuò)大，醫(yī)療人才的需求量也會隨之上升。故短時間內(nèi)，醫(yī)學(xué)人才尤其是優(yōu)質(zhì)醫(yī)療人才的缺口加大。這要求對現(xiàn)有的醫(yī)療人力資源作出合理的配置和有效地利用，醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)是滿足這類要求的有效措施之一［12］。

2.4 推行醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的威脅

2.4.1 院方知識產(chǎn)權(quán)的保護(hù)面臨風(fēng)險 許多知名醫(yī)院都擁有自己獨(dú)特的技術(shù)和先進(jìn)的知識產(chǎn)權(quán)，在本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師上崗前和工作中，醫(yī)院會對醫(yī)師組織培訓(xùn)學(xué)習(xí)。執(zhí)業(yè)醫(yī)師到基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和民營醫(yī)院多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，勢必會帶去先進(jìn)科學(xué)的技術(shù)，可能會對原醫(yī)院知識產(chǎn)權(quán)造成一定的威脅。此外，如果原醫(yī)院的獨(dú)特技術(shù)尚未申請知識產(chǎn)權(quán)，將不利于醫(yī)院獨(dú)特技術(shù)的保護(hù)。

2.4.2 公立大醫(yī)院業(yè)務(wù)量及核心競爭力分流 實行醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，直接受到?jīng)_擊的就是醫(yī)院［13］。對于公立大醫(yī)院來說，優(yōu)秀的衛(wèi)生人力資源即執(zhí)業(yè)醫(yī)師是其生存發(fā)展的核心競爭力。學(xué)識廣博、經(jīng)驗豐富的執(zhí)業(yè)醫(yī)師能有效地保持醫(yī)院名譽(yù)度和業(yè)務(wù)量。一方面，執(zhí)業(yè)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)有可能造成本醫(yī)院的業(yè)務(wù)量向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和民營醫(yī)院分流;另一方面，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)還可能對醫(yī)師在原醫(yī)院的工作造成時間和質(zhì)量上的影響。出于這樣的擔(dān)心，很多醫(yī)院不愿意讓醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。

2.4.3 利益分配缺乏明確的標(biāo)準(zhǔn) 醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)取得的收入要和雙方醫(yī)院怎樣分配尚欠缺國家層面統(tǒng)一的明確規(guī)定［12］。由于執(zhí)業(yè)醫(yī)師的人事檔案、工資關(guān)系以及保險等都在原來的醫(yī)院，其多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的工資、福利和保險費(fèi)用應(yīng)如何分擔(dān)需要政府從政策上作出明確而合理的規(guī)定。

2.4.4 法律法規(guī)不完善 醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)涉及勞動法、行政管理法、醫(yī)師法、保險法、侵權(quán)責(zé)任法等，而目前各部門法律并未作出實質(zhì)性修改和調(diào)整。例如，勞動法中并未詳細(xì)規(guī)定醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的時間、地點(diǎn)、工作量以及工作性質(zhì)等的限制;行政管理法律法規(guī)和醫(yī)師法中也缺乏對多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師的監(jiān)管條例。

3 解決對策

3.1 建設(shè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師信息系統(tǒng)，協(xié)調(diào)工作任務(wù) 利用互聯(lián)網(wǎng)這種新型手段，建立統(tǒng)一的多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師的信息系統(tǒng)，包括醫(yī)師簡介、在每個執(zhí)業(yè)醫(yī)院的工作時間、工作任務(wù)以及對前期診療的跟進(jìn)時間等。這樣一來，不僅可以方便協(xié)調(diào)和管理每個執(zhí)業(yè)醫(yī)師的工作，而且可以合理確定醫(yī)師的工作量，有效保證醫(yī)療質(zhì)量。

3.2 改革醫(yī)療人員人事編制 改革醫(yī)療人員人事編制涉及到社會保障、人事關(guān)系等一系列復(fù)雜的問題。首先，可以嘗試由第三方機(jī)構(gòu)如醫(yī)師協(xié)會協(xié)助或負(fù)責(zé)管理醫(yī)師的工資、人事關(guān)系以及醫(yī)師職稱的評定和晉升的等事宜。其次，厘清醫(yī)改中政府和市場的界線，政府負(fù)責(zé)提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)，其他的可以適當(dāng)交給市場完善。比如，鼓勵醫(yī)師和醫(yī)院的聘用勞務(wù)合同關(guān)系，醫(yī)師在多點(diǎn)執(zhí)業(yè)中和醫(yī)院將收入、社保、風(fēng)險等問題契約化。

3.3 加強(qiáng)對原醫(yī)院獨(dú)特技術(shù)的知識產(chǎn)權(quán)的保護(hù) 對衛(wèi)生領(lǐng)域的知識產(chǎn)權(quán)申請進(jìn)一步作出明確的規(guī)定，鼓勵醫(yī)院盡快將自己的獨(dú)特技術(shù)申請為知識產(chǎn)權(quán)。對核心科室的先進(jìn)技術(shù)采取公開性保護(hù)的方式，一方面，有利于有效地保護(hù)醫(yī)院的權(quán)益，另一方面，也有助于從社會層面對先進(jìn)、獨(dú)特技術(shù)的普及與應(yīng)用。

3.4 實施醫(yī)生培訓(xùn)教育費(fèi)用分擔(dān)制 由于醫(yī)生培訓(xùn)教育的費(fèi)用較為昂貴，故應(yīng)考慮采用由原工作醫(yī)院、政府和進(jìn)行多點(diǎn)職業(yè)的醫(yī)院分擔(dān)的方式，并制定相關(guān)政策確定特定情況下每一方應(yīng)分擔(dān)的比例。減少原工作醫(yī)院在此方面的負(fù)擔(dān)，使醫(yī)生培訓(xùn)教育費(fèi)用的分擔(dān)方式更趨公平和合理。

3.5 健全法律法規(guī) 《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊暫行辦法》并沒有關(guān)于醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的具體規(guī)定，如多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師的資格限制、時間限制、事故責(zé)任分擔(dān)方式以及醫(yī)師與醫(yī)院的人事關(guān)系等都需要法律提供有力的根據(jù)，醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的推行需要法律上的支持。此外，侵權(quán)責(zé)任法中也需明確侵權(quán)責(zé)任具體制度，保護(hù)各方合法權(quán)益［14］。因此，為了醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策更好地實施，需修訂和完善相關(guān)法律法規(guī)。

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