竇紀(jì)梁 祝亞楠 指導(dǎo):李 穎

河南中醫(yī)學(xué)院，河南 鄭州 450000

李穎，全國首屆杰出女中醫(yī)師;世界中醫(yī)藥學(xué)會婦科專業(yè)委員會副會長;全國乳腺病防治專業(yè)委員會常務(wù)委員。從醫(yī)30 余載，尤擅長對不孕不育、乳腺增生、子宮肌瘤、子宮腺肌癥、黃褐斑等疾病的診治。筆者有幸跟師臨證，受益匪淺，今就導(dǎo)師運(yùn)用散結(jié)消腫方治療乳癖經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 中醫(yī)對本病的認(rèn)識

乳癖是乳腺組織既非炎癥亦非腫瘤的良性增生性疾病，相當(dāng)于西醫(yī)的乳腺增生病，是生育期女性常見病，發(fā)病率占乳房疾病的75%［1］。乳癖之名首見于華佗《中藏經(jīng)》，后歷代醫(yī)家在婦科及外科著作中對本病進(jìn)行闡述，清代高錦庭所著《瘍科心得集》將“乳癖”獨(dú)立出來，并記載“有乳中結(jié)核，形如丸卵，不疼痛，不發(fā)寒熱，皮色不變，其核隨喜怒消長，此名乳癖”較為完善指出本病的特點(diǎn)。臨床表現(xiàn)常以乳房脹痛、腫塊為主，伴隨可見月經(jīng)失調(diào)、胸悶脅脹、善郁易怒、失眠多夢、心煩口苦、神疲腰酸等癥。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病多因情志不遂，郁而傷肝，或因精神刺激，急躁易怒，導(dǎo)致氣機(jī)阻滯，乳脈不通而痛;肝郁久化熱，煉液成痰，或脾腎陽虛痰濕內(nèi)生，氣滯、痰凝、血瘀阻塞乳脈或發(fā)為乳房腫塊;或因肝腎不足，沖任失調(diào)，使氣血瘀滯;可見本病的形成與肝、脾、腎三臟與沖任二脈密切相關(guān)，故治療時(shí)以疏肝解郁、化痰散結(jié)、活血調(diào)沖為準(zhǔn)則，多選用理氣散結(jié)、疏肝健脾、化痰通絡(luò)、活血化瘀類藥物。

2 導(dǎo)師對本病的認(rèn)識

導(dǎo)師認(rèn)為乳癖以25～45 歲的女性多發(fā)。因女性較男子而特有“以血為用，肝為先天”及“易觸易感”的生理、心理特點(diǎn)，加之此年齡階段的女性需要經(jīng)歷月經(jīng)、孕產(chǎn)、哺乳一系列事件的同時(shí)，還要承受諸多方面的壓力，綜合因素導(dǎo)致情緒無法正常宣泄，從而誘發(fā)或加重本病。李教授認(rèn)為本病是以肝郁、腎虛為發(fā)病之本，氣滯、痰凝、血瘀為標(biāo)的本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜的一種疾病。治療時(shí)以軟堅(jiān)散結(jié)、理氣活血為治則，自擬散結(jié)消腫方臨證加減，能取得止痛與消塊雙重功效。

3 散結(jié)消腫方藥物組成及方義

柴胡疏肝解郁，海藻、夏枯草、木鱉子、牡蠣軟堅(jiān)散結(jié)，共為君藥。王不留行、丹參、澤蘭、桃仁、紅花活血祛瘀、通經(jīng)止痛，共為臣藥。路路通、白芥子通絡(luò)化痰，理氣散結(jié)以消腫塊;蜈蚣、全蝎相須為用，性善走竄，透達(dá)經(jīng)絡(luò)，又有助諸藥散結(jié)之效，共為佐藥。甘草與海藻相反相激，既增強(qiáng)消腫效果，又能調(diào)和諸藥，為使藥。諸藥合用，共奏疏肝理氣、軟堅(jiān)散結(jié)、祛瘀止痛之功。

4 典型病例

孫某，女，37 歲。2014年8月26日，以“發(fā)現(xiàn)雙側(cè)乳房腫塊2年余，伴經(jīng)前雙乳脹痛加重2月”為主訴就診?，F(xiàn)病史:平素雙側(cè)乳房脹痛，經(jīng)前1 周加重，持續(xù)至月經(jīng)第2日，時(shí)而刺痛。月經(jīng)多延后，經(jīng)期腹痛，經(jīng)量可，色暗紅，有血塊。白帶偏黃，量稍多。飲食可，眠多夢，大便干，小便黃。舌質(zhì)紅，舌邊瘀暗，苔少，脈弦。工作壓力大，情緒易怒。曾間斷服用逍遙丸、小金丸等中成藥治療，服藥時(shí)癥狀稍緩解。體格檢查:視診:未見乳頭凹陷及橘皮樣改變。觸診:雙側(cè)乳房壓痛陽性，無泌乳。右乳房外上象限條索樣腫物，約2cm×0.5cm，質(zhì)韌，邊界清，活動可，觸痛明顯。左側(cè)乳房外下、內(nèi)下象限交界處可觸及片狀增厚約3cm×2.5cm，邊界不清，推之可移，觸痛明顯。彩超顯示:雙側(cè)乳腺增生樣改變;雙側(cè)腋窩淋巴結(jié)未見腫大。

處方:夏枯草、木鱉子、炒王不留行、丹參各30g;柴胡、炒白芥子、牡蠣粉、澤蘭、桃仁、紅花、路路通各10g;蝎子5g、蜈蚣2 條(研末沖服);生姜7 片、大棗5枚。七付，日一劑，早、晚兩次溫服。囑患者禁食辛辣、刺激之品，保持心情舒暢、作息規(guī)律。

二診:服藥后患者無明顯不適感，自覺乳房較前變軟，疼痛稍減輕。昨日月經(jīng)來潮，經(jīng)量少，夾有偏褐色血塊，二便調(diào)，余情況同前。

上方加郁金20g。十四付，服法、劑量、注意事項(xiàng)同前。服藥后若月經(jīng)量明顯增多或有其他明顯不適，經(jīng)期可暫停服草藥。

三診:訴服藥后乳房脹、刺痛感明顯減輕，觸診乳房較前變軟，腫塊較前質(zhì)軟，活動度好。情緒較前改善，偶有多夢，二便調(diào)。舌紅，舌邊瘀暗較前好轉(zhuǎn)，脈弦細(xì)。

上方加黃芪20g，水蛭5g。十付，二日一劑，每晚溫服。配合乳腺康膠囊 (0.5g/粒)5 粒、益血生膠囊(0.25g/粒)4 粒，一日三次口服。

四診:訴服藥后乳房脹痛明顯減輕，無刺痛，經(jīng)期腹痛及月經(jīng)情況較前明顯改善?；颊呔駹顟B(tài)好，睡眠可，舌紅苔白，脈弦滑。觸診:雙乳質(zhì)軟，觸痛陰性，右乳腫塊約1cm×0.5cm，質(zhì)中等，觸痛不明顯。左乳腫塊2.5cm×1.5cm，活動度可，觸痛輕。

根據(jù)月經(jīng)周期及患者臨床癥狀對散結(jié)消腫方進(jìn)行加減，二日一劑，每晚溫服。乳腺康膠囊減為四粒，繼續(xù)服用，鞏固療效。

2月后復(fù)診，訴乳房脹痛消失，月經(jīng)規(guī)律，無腹痛，經(jīng)血色紅，量可，無血塊，無其他不適?；颊呔窈茫{眠好。查體乳房腫塊近消。3月后進(jìn)行電話隨訪，患者訴無乳房脹痛不適，腫塊自我檢查未見腫大。

5 按語

導(dǎo)師臨床應(yīng)用此方頗有特色，第一，不拘于中藥“十八反”，將甘草與海藻等量同用。古醫(yī)籍已有二者配伍記載，如李東垣的散腫潰堅(jiān)湯、陳實(shí)功的海藻玉壺湯、吳謙的消核散等，現(xiàn)代醫(yī)家如李可的攻癌奪命湯［2］，朱富春［3］自擬加減理沖湯治療婦科腫瘤中亦選二者同用。二者配伍臨床用之已久，未見不良反應(yīng)，且效果獨(dú)增，尤以治療乳腺增生病獲取良效［4］?，F(xiàn)代藥理實(shí)驗(yàn)研究顯示［5］，二者一比一配伍治療痰氣互結(jié)證為最佳。散結(jié)消腫方以“反者并用，其功益烈”之旨，大膽以海藻、甘草相反為用，臨床取得激潰堅(jiān)，速消腫之效。第二，木鱉子原形態(tài)，大劑量內(nèi)服。《全國中草藥匯編》［6］對其記載“苦，甘溫，有小毒”，臨床多推薦小劑量外用，也有研究認(rèn)為木鱉子屬寒涼、無毒之品［7-8］。但因木鱉子臨床使用率較低，對其化學(xué)成分、藥理作用、是否有毒及臨床應(yīng)用研究報(bào)道相對較少，諸多方面尚未達(dá)成共識?，F(xiàn)有研究指出［9］木鱉子是一味散血熱、除癰毒之要藥。目前臨床上主要用于治療瘡癰腫痛、關(guān)節(jié)炎癥及皮膚病等，療效肯定。有經(jīng)驗(yàn)方觀察報(bào)道指出［10］中藥大辭典用量過小，很難充分發(fā)揮其作用。經(jīng)多年謹(jǐn)慎應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)木鱉子為相當(dāng)安全的藥物，單劑20g，無明顯毒性。李教授臨床應(yīng)用并長期隨訪觀察多例，發(fā)現(xiàn)木鱉子30g 大劑量煎服有較好的消腫散結(jié)、通絡(luò)止痛效果，且并未有患者反饋有不適之感，能為日后對木鱉子的研究提供一定的臨床依據(jù)。第三，藥引用大棗配生姜。大棗甘平，益氣和中、滋脾生津，且能緩和木鱉子的毒性。生姜辛溫可助諸藥透達(dá)經(jīng)脈，棗姜相合還可鼓舞脾胃之氣津，是補(bǔ)脾和胃、調(diào)和營衛(wèi)的常見組合。此方藥性峻猛，易傷正氣，故以姜棗為藥引配伍甘草，既可緩和藥物毒性，又能益氣護(hù)衛(wèi)，減少用藥后反應(yīng)，邪正兼顧。另外，全蝎、蜈蚣、水蛭，大量蟲類藥物使用，能增強(qiáng)通絡(luò)止痛、破血消癥之效。加郁金助柴胡行氣解郁，有助于散結(jié)逐瘀。佐黃芪扶助正氣，行氣以活血逐瘀，配以補(bǔ)血生精之品乃有補(bǔ)而勿滯，祛邪不傷正之用。散結(jié)消腫方加減，攻補(bǔ)兼施、活化并用、標(biāo)本同治，臨床每每收到滿意效果。

［1］李曰慶，何清湖.中醫(yī)外科學(xué)［M］.北京:中國中醫(yī)藥出版社，2012:111-113.

［2］孫其新.李可學(xué)術(shù)思想探討之二十二［J］.中醫(yī)藥通報(bào)，2010，9 (4).

［3］邱志濟(jì)，朱建平，馬璇卿.朱良春治療婦科腫瘤的經(jīng)驗(yàn)和特色選析(30)［J］.遼寧中醫(yī)雜志2002，(29):315.

［4］李文亮，齊強(qiáng).千家妙方［M］.北京:戰(zhàn)士出版社，1998:46.

［5］丁選勝，闞毓銘.海藻甘草對甲狀腺腫模型大鼠甲狀腺激素及其抗體的影響［J］.中草藥，2003，1 (34):54-56.

［6］謝宗萬.全國中草藥匯編 (上)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2000:104.

［7］林慧彬，彭相君.木鱉子的本草考證［J］.四川中醫(yī)，2009，27(2):56.

［8］于智敏，周超凡.木鱉子藥性非溫之辨析［J］.中國中藥雜志，1997，22 (12)755.

［9］劉若金.本草述校注［M］.北京:中醫(yī)古籍出版社，2005:342-343.

［10］顧銘印，劉靈芝.重用木鱉子治驗(yàn)三則［J］.河北中醫(yī)，2008，30(1):50.