紀(jì) 娟 張念志

1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)，安徽 合肥 230031;2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科，安徽 合肥 230031

古籍中并無“肺纖維化”這一說法，可根據(jù)其咳嗽、咳吐涎沫、勞力性氣促、呼吸困難等臨床表現(xiàn)歸于“喘證”、“咳嗽”等，亦有學(xué)者根據(jù)其肺葉痿弱不用歸于“肺痿”、肺絡(luò)不通歸于“肺痹”、“絡(luò)病”等。古書上亦無記載治療肺纖維化的方劑，但通過現(xiàn)代研究，某些中醫(yī)經(jīng)典方劑具有抗肺纖維化的作用，后人若能辨證準(zhǔn)確，在此類經(jīng)典方劑基礎(chǔ)上加減運(yùn)用，當(dāng)會收益頗多。

1 氣陰兩虛，麥門冬湯加減

《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證并治》云:“肺為嬌臟，熱則氣爍，故不用而痿”。清代尤在涇又注云:“痿者萎也，如草木之萎而不榮，為津爍而肺焦也?！敝倬罢J(rèn)為，虛熱肺痿由于汗出、嘔吐、小便多、腹瀉等原因引起津液重亡，陰虛火旺，肺中虛熱，肺受熏灼，久則痿弱不用，肺葉枯萎。有研究［1］認(rèn)為，《金匱要略》所言虛熱肺痿的病機(jī)是指肺氣陰兩虛，不單單拘泥于陰虛。對于氣陰兩虛型肺纖維化患者，可予麥門冬湯加減。翁恒［2］等用麥門冬湯加減治療特發(fā)性肺纖維化，治療組32例中顯效3例，有效23例，無效6例，總有效率81.25%;對照組16例中顯效1例，有效8例，無效7例，總有效率56.25%。加味麥門冬湯聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療能夠顯著改善患者的喘息、咳嗽、咳痰、口干咽燥、五心煩熱及乏力等癥狀，能夠改善患者肺功能(FVC、DLco)，提高患者的生存質(zhì)量［3］。動物實驗亦證明麥門冬湯有減輕平陽霉素所致的大鼠肺泡炎及纖維化程度的作用［4］。

2 肺氣虛冷，甘草干姜湯加減

《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣》曰:“肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遺尿，小便數(shù)，所以然者，以上虛不能制下故也，此為肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜湯以溫之”。此類患者除了咳吐涎沫外，還有上虛不能制下的遺尿、小便數(shù)等癥狀。清·尤怡在《金匱要略心典》解釋到“蓋肺為嬌臟，熱則氣爍，故不用而痿。冷則氣沮，故亦不用而痿也。遺尿、小便數(shù)者，肺金不用而氣化無權(quán)，斯膀胱無制而津液不藏也。頭眩、多涎唾者，經(jīng)云上虛則眩，又云上焦有寒，其口多涎也。甘草、干姜，甘辛合用，為溫肺復(fù)氣之劑?！薄逗皆u注金匱要略》說:“若因素體陽虛，或形寒飲冷傷肺，或因病失治、誤治以致陰損及陽致上焦陽虛，肺中虛冷?！狈螝馓摾湫头卫w維化患者，可予甘草干姜湯加減。甘草干姜湯能夠減輕博萊霉素導(dǎo)致的大鼠肺纖維化程度，并通過增加抗氧化防御系統(tǒng)和調(diào)控SIRT1和TGF-β1發(fā)揮作用［5］。

3 燥邪傷肺，清燥救肺湯加減

4 肺氣虧虛，補(bǔ)肺湯加減

《素問·六節(jié)臟象論》中“肺者，氣之本”，全身氣的生成和運(yùn)動都由肺所主持。肺氣虧虛，則表現(xiàn)為短氣、疲倦乏力、易感冒等。補(bǔ)肺湯用于肺氣不足、咳逆短氣等癥，其能抑制早期肺泡炎的發(fā)生，降低肺組織成纖維細(xì)胞α-SMA 表達(dá)，加速細(xì)胞外基質(zhì)的降解，從而抑制肺纖維化的形成［8］。其還可降低肺組織MMP-9 與TIMP-1 蛋白表達(dá)，糾正MMP-9/TIMP-1 失衡，改善細(xì)胞外基質(zhì)的異常代謝，從而抑制或延緩博萊霉素致大鼠肺纖維化的發(fā)生和發(fā)展［9］。

5 氣虛血瘀，補(bǔ)陽還五湯加減

《類證治裁》云:“痹證，良由營衛(wèi)先虛，腠理不密，風(fēng)寒濕乘虛內(nèi)襲，正氣為邪所阻，不能宣行，因而留滯，氣血凝滯，久而成痹”。肺纖維化可歸屬于“肺痹”范疇，氣虛血瘀，臟腑經(jīng)絡(luò)痹阻不通是發(fā)病的關(guān)鍵，治療應(yīng)益氣活血、化瘀通絡(luò)之法，用補(bǔ)陽還五湯加減。補(bǔ)陽還五湯出自王清任的《醫(yī)林改錯》，是益氣活血法的代表方劑。田正鑒［10］教授運(yùn)用補(bǔ)陽還五湯加減治療特發(fā)性肺纖維化，總有效率治療組為85.79%，對照組為53.84%，治療組優(yōu)于對照組。宮曉燕［11］教授在臨床治療肺纖維化也善于運(yùn)用補(bǔ)陽還五湯進(jìn)行加減。實驗研究［12］發(fā)現(xiàn)補(bǔ)陽還五湯能夠較好地控制模型大鼠肺指數(shù)的增長，抑制早期的肺泡炎和中后期的肺纖維化。

6 氣郁血瘀，血府逐瘀湯加減

肺纖維化病人常見口唇紫紺、杵狀指、舌質(zhì)暗、有瘀斑瘀點、舌下脈絡(luò)瘀曲，有的可見眼發(fā)黑、小腿靜脈曲張，這些均是瘀血表現(xiàn)。此外，肺纖維化病情反復(fù)，進(jìn)行性加重，呼吸氣促明顯，患者大都高度緊張、恐懼及焦慮，嚴(yán)重影響患者的身心健康。此類氣郁血瘀型肺纖維化患者，可予血府逐瘀湯加減。仝潤芍［13］應(yīng)用血府逐瘀湯加減治療彌漫性間質(zhì)性肺炎46例，其中28例痊愈，顯效14例，無效4例。血府逐瘀湯對肺纖維化模型動物的氧自由基損傷有不同程度的干預(yù)作用，并通過降低血清透明質(zhì)酸、肺組織羥脯氨酸、膠原蛋白含量及提高彈性纖維含量，改善其細(xì)胞外基質(zhì)代謝［14］。

7 陰虛血瘀，大黃蟲丸加減

對于肺陰虛患者，陰津虧虛，血脈不充，血枯可致瘀或陰虛燥熱，耗津灼血，血黏成瘀或陰虛火旺，灼傷血脈，絡(luò)損血溢致瘀。瘀血亦可導(dǎo)致陰虛，瘀血凝結(jié)，陰血耗傷或陰血不生，可加重陰虛或瘀血日久化熱，耗傷陰津而致陰虛。對于陰虛血瘀型肺纖維化患者，可予大黃蟄蟲丸加減。大黃蟲丸出自張仲景所著的《金匱要略》，有活血破瘀、通經(jīng)消痞之功效。大黃蟲丸可有效防治大鼠免疫性肝纖維化，其作用機(jī)制可能是通過抑制肝纖維化組織α-SMA 的表達(dá)來實現(xiàn)的［15］。李瑞琴［16］亦發(fā)現(xiàn)大黃蟲丸有明顯的抗肺纖維化作用。

8 痰濁內(nèi)阻，栝蔞薤白散加減

《金匱要略》:“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣，寸口脈沉而遲，關(guān)上小緊數(shù)，栝蔞薤白白酒湯主之”，此方劑為治療胸痹的著名方劑，廣泛應(yīng)用于心腦血管疾病。胸痹證多見胸背疼痛、痰多喘悶、氣短不得臥，苔白膩而滑，脈沉弦，為胸陽不振，痰濁內(nèi)阻所致，其中喘息咳唾、短氣的癥狀與痰濁內(nèi)阻型肺纖維化患者臨床癥狀相似?！锻跣窀哚t(yī)書六種·退思集類方歌注》:“胸中陽也，而反痹，則陽不用矣。陽不用則氣上下不相順接，其津液必凝滯而為痰，故喘息咳唾，胸背痛，短氣等證見矣，脈緊沉遲為陽虛之驗，故主以通陽?！惫蕦τ谂R床上胸陽不振，痰濁內(nèi)阻型肺纖維化，可予栝蔞薤白散加減。宋建平［17］課題組發(fā)現(xiàn)瓜蔞薤白湯具有減輕肺纖維化模型形成階段肺病理改變的作用，肺纖維化形成階段肺中DA、NE、5-HT 升高，瓜蔞薤白湯能抑制模型肺DA、5-HT 含量的升高，增加模型肺中NE 含量。

9 痰熱壅肺，加味桔梗湯加減

《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證并治第七》云:“咳而胸滿，振寒脈數(shù)，咽干不渴，時出濁唾涎腥臭，久久吐膿如米粥者，為肺癰，桔梗湯主之”。對于急性加重期，咳嗽、痰多、黃痰為主痰熱壅肺型肺纖維化患者，可予加味桔梗湯加減。牛潞芳［18］實驗證明加味桔梗湯對特發(fā)性肺纖維化模型小鼠有治療作用。

綜上所述，中醫(yī)經(jīng)典方劑運(yùn)用于治療肺纖維化大都停留在理論探討及動物實驗的研究，尚缺乏大樣本、多中心、隨機(jī)、雙盲的的臨床研究。此外，以上方劑還可以繼續(xù)探討中藥有效成分的相互配伍關(guān)系、有效成分的作用靶點及分子機(jī)制等，為治療肺纖維化尋找治療的靶點?？傊?，挖掘抗肺纖維化的中藥及研究其作用機(jī)理還任重道遠(yuǎn)。

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