周 瑩 賈海龍 蘇文革

1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟南 250014;2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 濟南 250014

心房顫動，以心慌、胸悶伴汗出、氣短、乏力為主要臨床表現(xiàn)，辨證屬于中醫(yī)“驚悸”、“怔忡”等范疇，依據(jù)其臨床發(fā)病特點可分為迷走神經(jīng)介導(dǎo)型和交感神經(jīng)介導(dǎo)型。林慧娟系山東省中醫(yī)院心內(nèi)科主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師。從事中醫(yī)心血管臨床實踐與研究40 余年，對心律失常的治療有著豐富的臨床經(jīng)驗，現(xiàn)將其對迷走神經(jīng)介導(dǎo)型房顫的中醫(yī)認(rèn)識與治療經(jīng)驗總結(jié)如下，以饗同道。

1 概述

心房顫動(簡稱房顫，AF)是臨床上常見的心律失常之一，也是患者致殘和致死的重要原因。1978年Coumel等［1］首次將陣發(fā)性房顫分為迷走神經(jīng)介導(dǎo)型和交感神經(jīng)介導(dǎo)型。臨床研究亦證實迷走神經(jīng)介導(dǎo)型房顫有其獨特的臨床發(fā)作特點［2-3］:①首發(fā)年齡多為30～59 歲，男女比例約4∶1;②常為特發(fā)性房顫，多數(shù)無器質(zhì)性心臟病;③以夜間為主，很少發(fā)展為持續(xù)性房顫;④發(fā)作前心電圖特點見竇緩，臨界心率多在60 次/分以下;⑤多數(shù)抗心律失常藥物無效?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療房顫主要采用藥物治療及導(dǎo)管和消融手術(shù)，但導(dǎo)管和外科消融手術(shù)治療復(fù)發(fā)率也很高。隨著新的研究技術(shù)方法的出現(xiàn)和中醫(yī)理論體系的完善，中醫(yī)藥治療心律失常有了一定的發(fā)展，對中藥抗心律失常作用機制的研究已經(jīng)從器官水平深入到了細(xì)胞分子水平，且中藥臟器毒性作用較低，很少誘發(fā)新的心律失常［4］，但針對迷走神經(jīng)介導(dǎo)型房顫中藥臨床應(yīng)用的研究至今少有。

2 病因病機

中醫(yī)認(rèn)為房顫屬于“驚悸”、“怔忡”等范疇，病人自覺心中悸動，驚惕不安，甚不能自主，心搏異常，快慢不一，或忽跳忽止，呈陣發(fā)性或持續(xù)不解，或脈見參伍不調(diào)。迷走神經(jīng)介導(dǎo)型房顫臨床表現(xiàn)多伴有胸悶不舒，易激動，心煩寐差，汗出乏力，頭暈。林教授認(rèn)為迷走神經(jīng)介導(dǎo)型房顫主要病機為陽氣不足，心失所養(yǎng);邪擾心神，心神不寧。心為陽臟，心臟賴以陽氣維持其生理功能，鼓動血液的運行。心陽不振，心氣不足則無以保持血脈的正常活動，致血行不利，心神不寧。心陽不足，心失所養(yǎng)，心神失攝;心陽不足，陽不化氣，氣不行水，水停心下，上凌于心，心神不寧，發(fā)為驚悸、怔忡?！兜は姆āん@悸怔忡》認(rèn)為“時作時止者，痰因火動”，“肥人屬痰，尋常者多是痰”;《血證論》說“心中有痰者，痰入心中，阻其心氣，是以心跳不安”。脾失健運，脾虛濕困，或濕濁留戀脾胃，氣機不暢，濁氣上逆，心神受擾則發(fā)為心悸。王清任認(rèn)為瘀血亦可致心悸，《醫(yī)林改錯·血府逐瘀湯所治癥目》:“心跳心忙，用歸脾安神等方不效，用此方百發(fā)百中?！毙闹餮}，若因心氣不足，心陽不振，陽氣不能鼓動血液運行;或因寒邪侵襲，寒性凝聚，而使血液運行不暢甚至瘀阻，亦會引起驚悸、怔忡［5］。綜上，迷走神經(jīng)介導(dǎo)型房顫的病理性質(zhì)為本虛標(biāo)實，本虛主要以陽虛為主，標(biāo)實為水飲，痰濁，瘀血等病理產(chǎn)物。其中醫(yī)病機演變一般為:心陽虛衰，水飲凌心，可合并痰瘀內(nèi)阻，但早期也可表現(xiàn)為痰瘀阻滯。

3 辨證施治

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)將心律失常分為器質(zhì)性和功能性的，迷走型房顫多屬功能性心律失常。所謂功能失調(diào)在中醫(yī)學(xué)里可以理解為臟腑的氣血陰陽失衡。林教授認(rèn)為迷走神經(jīng)介導(dǎo)型房顫病位在心，與肝、脾密切相關(guān)，在上述基本病機基礎(chǔ)上多伴肝郁脾虛。氣能運血，氣行則血行，肝失疏泄，氣機郁滯，則血行障礙，血行不暢，心脈瘀阻而引起驚悸、怔忡;心肝氣郁，情志不暢，亦不利于心神內(nèi)守。脾氣虛損，統(tǒng)攝無權(quán)，血行失常，致氣虛血瘀，心神不寧而引起驚悸、怔忡;脾失健運，轉(zhuǎn)輸失權(quán)，痰濕內(nèi)生，擾動心神亦可致驚悸、怔忡。林教授臨床以溫陽益氣活血，疏肝健脾化痰為治療原則，臨床用藥辨證加減?；窘M方為心胃散:半夏12g，黃連9g，干姜6g，柴胡15g，白芍20g，枳殼12g，川芎15g，當(dāng)歸15g，陳皮10g，茯苓15g，蒼術(shù)15g，人參9g，甘松30g。干姜、人參溫陽益氣，川芎、當(dāng)歸養(yǎng)心活血，柴胡、白芍、枳殼取四逆散疏肝理氣之意，陳皮、茯苓、蒼術(shù)健脾理氣祛痰，黃連反佐、甘松行氣解郁且現(xiàn)代藥理學(xué)研究兩者均有很好的抗心律失常作用［6］。臨床運用心胃散辨證加減，兼汗出肢冷，加黃芪、桂枝;失眠多夢，加夜交藤、酸棗仁;胸悶痰濁盛者，加瓜蔞、薤白;胸痛者，加三七粉、蒲黃;兼有腎陽虛，加淫羊藿、桑寄生、杜仲。

4 病案舉例

患者胡某，男，41 歲，2010年無明顯誘因出現(xiàn)反復(fù)心悸不適，每次持續(xù)約數(shù)分鐘至十余分鐘，可自行緩解，多于飲酒后出現(xiàn)，發(fā)作時伴有胸悶、憋氣，行心電圖檢查診斷為心房顫動。2010年至2014年7月8日期間口服心律平、胺碘酮，效差;行兩次射頻消融術(shù)，均復(fù)發(fā)。為求系統(tǒng)中醫(yī)治療，于2014年12月22日來診，自述房顫發(fā)作頻繁，基本每天發(fā)作數(shù)小時，多為夜間發(fā)作，晨起活動后轉(zhuǎn)復(fù)，心慌伴噯氣，空腹明顯，尿頻，便稀，日一次。苔薄白，舌質(zhì)暗淡，舌體胖大，邊見齒印，脈弦沉。食道超聲心動圖示:心內(nèi)結(jié)構(gòu)未見明顯異常。血壓:120/80mmHg，HR:76 次/分。綜合脈癥，四診合參，診為心悸，證屬心陽不足，肝郁脾虛。治療以溫陽益氣養(yǎng)血，疏肝健脾祛痰為主。初診處方:柴胡15g，白芍20g，枳殼12g，香附15g，川芎15g，當(dāng)歸15g，黃連9g，干姜6g，半夏12g，陳皮10g，茯苓15g，蒼術(shù)15g，人參9g，甘松30g，郁金15g，桑寄生20g，7 劑，水煎服，日一劑。患者服上方連續(xù)7日房顫未發(fā)作，于當(dāng)?shù)刈ニ帲瑹o甘松藥材，自將甘松改為油松節(jié)繼服7 劑。2015年1月13日復(fù)診癥:近1 周房顫隔天發(fā)作一次，夜里發(fā)作，上午轉(zhuǎn)復(fù)，伴舌尖疼，口角生瘡，牙疼。其他癥減，大便可。苔薄白，質(zhì)暗紅，脈弦沉。處方:中藥上方去人參，加黨參30g，羌活15g，桂枝12g，改寄生30g，干姜9g 囑15 劑，水煎服，日一劑，睡前服;心寶膠囊，每次5 粒，每日3 次，睡前服。用藥畢，諸癥改善，隨訪至今房顫未再發(fā)作。

5 小結(jié)

林教授認(rèn)為迷走神經(jīng)介導(dǎo)型房顫中醫(yī)病因病機為陽氣不足，心失所養(yǎng);邪擾心神，心神不寧，且多伴肝郁脾虛。治療上以溫陽益氣，活血化痰，疏肝健脾為原則。選方以心胃散加減，運用中醫(yī)學(xué)整體觀念、四診合參進行辨證論治，不可拘泥此方，應(yīng)隨癥加減。

［1］Coumel P.Paroxysmal atial fibrillation:a disorder of autonomic tone.Eur Heart ［J］.1994，15 (1):9-16.

［2］左俊榮.自主神經(jīng)系統(tǒng)與陣發(fā)性心房顫動［J］.醫(yī)學(xué)綜述，2007，13(16):1260-1262.

［3］柴志勇.迷走神經(jīng)介導(dǎo)性房顫12例臨床分析［J］.實用神經(jīng)疾病雜志，2005，8 (6):68.

［4］蘇丹，牛小麟，宋安齊.中藥抗心律失常的現(xiàn)狀及展望［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，20 (25):3246-3248.

［5］黃文東，方藥中，鄧鐵濤.實用中醫(yī)內(nèi)科學(xué)［M］.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1985 :326-327.

［6］辛麗，侯文麗，王黎.中藥抗心律失常作用機制的臨床研究概況［J］.中國老年學(xué)雜志2011，31 (21):4287-4290.