農(nóng) 云

廣西壯族自治區(qū)南寧中醫(yī)醫(yī)院，廣西 南寧 530000

肛裂的方向與肛管縱軸相平行，呈橢圓形或梭形，是肛管皮膚裂傷后所形成的潰瘍現(xiàn)象。一般而言，肛裂多位于肛管的后正中線和前正中線處。當(dāng)肛裂位于肛管側(cè)方時(shí)，則可能會(huì)引起結(jié)核、潰瘍性結(jié)腸炎、Crohn 病等［1-2］。肛裂患者在排便時(shí)往往會(huì)伴隨有出血癥狀，且疼痛感強(qiáng)烈，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。筆者結(jié)合國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)資料，對(duì)肛裂的發(fā)病原因及治療進(jìn)展情況進(jìn)行綜述。

1 肛裂的發(fā)病原因

患肛裂后，便后有如刀割或燒灼的疼痛感，有些患者便后還會(huì)伴有少量血，疼痛一般會(huì)持續(xù)數(shù)分鐘，嚴(yán)重的甚至持續(xù)數(shù)小時(shí)之久［3］。此外，便秘、大便失禁、排尿困難、性交困難等也是肛裂的常見臨床表現(xiàn)。目前，對(duì)于肛裂的病因尚未明確，但普遍認(rèn)為與腹瀉、便秘等引起肛管損傷有關(guān)［4-5］。具體而言，肛裂的發(fā)生可能與以下因素有關(guān):①外傷:便秘、產(chǎn)傷、肛管敏感緊縮、腹瀉等都可能損傷肛管皮膚而引起肛裂。慢性便秘者由于大便較為干燥，在排便時(shí)易由于用力過(guò)猛而損傷肛管皮膚，長(zhǎng)此以往，受損皮膚裂傷越來(lái)越深甚至蔓延至全層皮膚，造成慢性感染性潰瘍，最終形成肛裂［6］。此外，肛裂患者由于懼怕疼痛而不敢排便，也會(huì)導(dǎo)致便秘，兩者是互為因果的關(guān)系。產(chǎn)傷也是引起肛裂的因素之一，研究發(fā)現(xiàn)，該因素占肛裂病因的4%～8%［7-8］。肛管敏感緊縮、腹瀉者頻繁排便等反復(fù)損傷肛管皮膚，最終也可能會(huì)引起肛裂;②解剖因素:肛提肌主要附著在肛管的兩側(cè)，這導(dǎo)致肛管的前后部位比兩側(cè)脆弱，因而更易受到損傷。肛管的外括約肌淺部位于肛門的后方，所形成的肛尾韌帶十分堅(jiān)硬，因而伸縮性較差。此外，直腸與肛管所形成的肛管直腸角會(huì)在很大程度上增加肛管后部的壓力，這些解剖因素的存在，與肛裂的發(fā)生存在很大關(guān)聯(lián)［9-10］;③缺血:肛裂多發(fā)于肛管正中線，這可能與該處缺血有關(guān)。直腸下動(dòng)脈供應(yīng)肛管遠(yuǎn)端，但后聯(lián)合處約80%缺少直腸下動(dòng)脈的分支［11］，這提示正中線內(nèi)括約肌部的毛細(xì)血管比較稀疏，因而缺血現(xiàn)象較為嚴(yán)重，易引發(fā)肛裂;④感染:如肛竇炎(后正中處)等處于齒狀線附近的慢性炎癥易蔓延至皮下，導(dǎo)致皮下破潰和膿腫，從而易發(fā)感染。出現(xiàn)感染后炎性細(xì)胞會(huì)釋放出溶膠原酶，上皮組織再生因此受到影響，從而發(fā)生肛裂［12-13］。

2 肛裂的治療

肛裂一般又分為急性肛裂和慢性肛裂［14］。急性肛裂大多無(wú)需特殊處理即可自行愈合，患者只要注意提高膳食纖維飲食、控制水的攝入量、及時(shí)防治腹瀉和便秘等，以阻斷對(duì)肛門的反復(fù)刺激和痙攣性疼痛即可。若仍無(wú)好轉(zhuǎn)，則可視具體情況給予藥物治療，如肉毒桿菌霉素、硝酸甘油軟膏等［15］。慢性肛裂則相對(duì)復(fù)雜，一般都需要用藥或進(jìn)行手術(shù)治療。

2.1 藥物治療 目前，臨床上比較常用于治療肛裂的藥物有以下幾種:①硝酸甘油軟膏:硝酸甘油軟膏一般用于肛管內(nèi)局部，該藥物能釋放神經(jīng)傳遞因子NO［16］，該因子可使內(nèi)括約肌松弛，促使肛管內(nèi)的血流加速，從而有利于創(chuàng)面的愈合。此外，硝酸甘油還能有效緩解便后疼痛，但使用該藥物會(huì)引起頭痛。為降低硝酸甘油的不良反應(yīng)，臨床上常聯(lián)合創(chuàng)灼膏治療。創(chuàng)灼膏具有祛腐生新的功效，與硝酸甘油聯(lián)合使用，能大大提高治愈率以及減少?gòu)?fù)發(fā)率。有研究顯示，采用聯(lián)合用藥的方法，3個(gè)月內(nèi)的復(fù)發(fā)率約為5.0%，遠(yuǎn)低于單獨(dú)用藥(約20%)［17-18］。②鈣離子通道阻滯劑:比較常見的有地爾硫卓、硝苯地平等，該類藥物能有效減緩平滑肌的收縮，從而抑制肛門內(nèi)括約肌的收縮，減少痙攣，促進(jìn)血液循環(huán)，因而有助于緩解癥狀，加快裂口愈合［19］。該藥物可外用也可內(nèi)服使用，但建議局部使用，效果更佳。但該藥物也可能會(huì)引起輕微頭痛、面部潮紅等不良反應(yīng)。③肉毒桿菌毒素:這是一種抑制神經(jīng)傳遞的毒素，使用后能快速阻斷神經(jīng)傳遞，促進(jìn)肛周血流。但一次性注射量不宜超過(guò)100IU，以延長(zhǎng)作用時(shí)間和減少不良反應(yīng)［20］。

2.2 外科治療 雖然藥物是治療慢性肛裂的首選辦法，但患者用藥后仍未好轉(zhuǎn)，則需要進(jìn)行手術(shù)治療。比較常見的外科手術(shù)有內(nèi)括約肌切開術(shù)、側(cè)位內(nèi)括約肌閉式切斷術(shù)、縱切橫縫術(shù)、皮瓣成形術(shù)、肛裂切除術(shù)、括約肌擴(kuò)張等，但目前比較成熟的手術(shù)治療方法主要是內(nèi)括約肌切開術(shù)、肛裂切除術(shù)和括約肌擴(kuò)張［21］。

2.2.1 內(nèi)括約肌切開術(shù) 內(nèi)括約肌切開術(shù)又分為內(nèi)括約肌側(cè)切術(shù)和側(cè)位內(nèi)括約肌閉式切斷術(shù)兩種:①內(nèi)括約肌側(cè)切斷術(shù):這是外科治療肛裂最為常見的方法，也是首選方法［22］。與傳統(tǒng)內(nèi)括約肌切開選擇后正中線不同，內(nèi)括約肌側(cè)切斷術(shù)不選擇前后的正中線，只在肛緣的一側(cè)做弧形或放射狀的小切口，然后從括約肌間溝處探入小彎鉗，將白色內(nèi)括約肌下緣反挑出，再將其切斷，同時(shí)切開部分外括約肌皮進(jìn)行引流。目前，臨床多采用裁剪式內(nèi)括約肌側(cè)切術(shù)，這種方式是在齒線下方將內(nèi)括約肌切開，且切開高度低于肛裂高度，因而在很大程度上保留了內(nèi)括約肌，降低了術(shù)后出現(xiàn)失禁的幾率，且治愈率較高［23］。②側(cè)位內(nèi)括約肌閉式切斷術(shù):該手術(shù)是用Beaver 眼科刀片或者白內(nèi)障刀于左側(cè)肛緣括約肌肌間溝處刺入肛管皮下，然后將內(nèi)括約肌自外向內(nèi)切斷，同時(shí)切開內(nèi)括約肌下1/3～1/2，在可見刀片時(shí)再拔出［24］。這一術(shù)式尤其適合單純肛裂患者，具有創(chuàng)傷小、疼痛小、出血少、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)。但缺點(diǎn)是無(wú)法在直視下操作，可能造成肌肉切斷不完全，損傷外括約肌。

2.2.2 肛裂切除術(shù) 即在裂口外側(cè)做一個(gè)V 型切口，然后將瘢痕組織和肛裂潰瘍面行齒線方向切除，并將肛乳頭和外痔一并切除掉。該手術(shù)方法一般于內(nèi)括約肌側(cè)切除術(shù)相結(jié)合，能有效提高治愈率，解除內(nèi)括約肌的痙攣，適用于III 期肛裂患者［25］。但值得注意的是該術(shù)式由于切除皮膚較多，因此，傷口愈合相對(duì)較慢。

2.2.3 括約肌擴(kuò)張 該治療方法較為傳統(tǒng)，主要是借助手進(jìn)行治療。操作者一只手的食指插入肛門內(nèi)，然后再插入對(duì)側(cè)手的食指。兩根手指往兩側(cè)進(jìn)行牽拉，之后兩只手的中指先后再插入。插入的4 根手指輕柔擴(kuò)張肛管，若為女性患者則進(jìn)行左右擴(kuò)張，男性則前后擴(kuò)張。該方法雖然能迅速緩解癥狀，但可能會(huì)出現(xiàn)肛周感染和大便失禁，因此受到臨床應(yīng)用的限制，在一些基層醫(yī)院使用比較廣泛。

3 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，引發(fā)肛裂的原因很多，但目前尚無(wú)確切的病因機(jī)制。對(duì)于肛裂治療方面，則以外科手術(shù)治療為主，但整體治愈率較低，要徹底治愈仍是今后研究的重點(diǎn)方向。

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