凌 燕，冼紹祥，劉樹林

(1．廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣州 510405;2．廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣州 510405)

張仲景甘麥大棗湯治療抑郁癥探討*

凌 燕1，冼紹祥2△，劉樹林2

(1．廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣州 510405;2．廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣州 510405)

抑郁癥是當(dāng)今社會最多發(fā)的精神性疾病之一，故對甘麥大棗湯治療抑郁癥的中醫(yī)機理進行探討，認(rèn)為抑郁癥是以心氣不足、肝氣不疏為主要病機，進而影響到脾、肺、腎等臟腑功能并可導(dǎo)致氣血營衛(wèi)不和而出現(xiàn)的一系列臨床表現(xiàn)。而甘麥大棗湯可補益心肝脾肺之氣，調(diào)和氣血而精神治、悲憂解。

甘麥大棗湯;抑郁癥;臟燥;病機;治療

抑郁發(fā)作［1］以心境低落為主要表現(xiàn)，且心境低落與其處境不相稱，可以從悶悶不樂到悲痛欲絕甚至出現(xiàn)木僵，部分病例有明顯的焦慮和運動性激越，嚴(yán)重者可出現(xiàn)幻覺、妄想等精神病性癥狀。我國抑郁癥的患病率為3.86%，世界衛(wèi)生組織(WHO)的1項以l5個城市為中心的全球性合作研究表明，患抑郁癥和惡劣心境者達12.5%［2］，可見抑郁癥已經(jīng)成為影響人們健康的常見疾病。

“郁”古通“鬱”，在情志上有“憂愁、氣憤等在心里積聚不得發(fā)泄”之意?！稘h書·司馬遷傳》:“顧自以為身殘?zhí)幏x，動而見尤，欲益反損，是以抑鬱而無誰語”，是最早記載“抑鬱”一詞，意為“憂憤煩悶”，主要表述一種因處境、遭遇等而引起的憂愁、煩悶的情緒，當(dāng)時未被認(rèn)為是一種疾病。故在當(dāng)時的醫(yī)著中尚無“抑郁”病名。但《內(nèi)經(jīng)》中已經(jīng)有提出七情致病、五臟主五志等理論。尤其是七情中“悲”“憂”情志異常與抑郁癥的表現(xiàn)較為相似。后張仲景在《內(nèi)經(jīng)》理論的基礎(chǔ)上所論述的“百合病”、“臟躁”及“小柴胡湯證”都與抑郁癥極為相似，為我們治療抑郁發(fā)作提供了理論及臨床依據(jù)。尤其是對“臟躁”的論述，準(zhǔn)確地描述了抑郁癥患者在情緒上悲傷不由自主，甚至似有幻覺、妄想等表現(xiàn)，而且強調(diào)患者精力喪失及消化道病變等不適，與抑郁癥的臨床表現(xiàn)相符。近些年一些臨床研究［3-7］及實驗研究［8-9］表明，《金匱要略》治療“臟躁”之甘麥大棗湯對抑郁治療有較好療效。現(xiàn)對甘麥大棗湯治療抑郁癥的中醫(yī)機理進行探討，以期能更好地在臨床上使用該方。

1 抑郁癥的中醫(yī)病機探討

抑郁癥的表現(xiàn)以心境低落、憂愁、悲傷等情緒異常為主，常伴有焦慮、自責(zé)、幻覺等心理異常，患者常感覺精力喪失、睡眠不佳、食欲紊亂等，可見其以情志不暢而始，影響心之神明、脾之運化，繼而氣血失和、百癥從生。而情志之調(diào)暢與否與五臟六腑功能是否正常關(guān)系密切?！秲?nèi)經(jīng)》有五臟主五志之說，尤其是五臟中的心主神明、肝主疏泄，常常是情志失常最直接的影響因素。

1.1 心氣虛損多悲傷

《靈樞·本神》云:“心藏脈，脈舍神，心氣虛則悲，實則笑不休。”《素問·調(diào)經(jīng)論》也說:“神有余則笑不休，神不足則悲?！笨梢娦臍獠蛔阒艘子小氨瘋鼻榫w。而影響到心氣不足的原因可以是心氣本虛，也可以是邪氣擾心。如《靈樞·天年》曰:“六十歲，心氣始衰，苦憂悲，血氣懈惰，故好臥?！笔钦f人至60歲心氣虛衰，情緒上常出現(xiàn)憂愁悲傷。而《素問·至真要大論》則有:“太陽之復(fù)，厥氣上行……甚則入心，善忘善悲?！薄鹅`樞·五邪》也說:“邪在心，則病心痛喜悲，時眩仆”，均說明邪氣擾心而喜悲。

1.2 肝氣不調(diào)善悲怒

《素問·風(fēng)論》曰:“肝風(fēng)之狀，多汗惡風(fēng)……善悲，色微蒼，嗌干善怒，時憎女子，診在目下，其色青”，是說肝風(fēng)內(nèi)動，會有善悲善怒之表現(xiàn)?！鹅`樞·根結(jié)》也說:“合折即氣絕而喜悲，悲者取之厥陰，視有余不足”，是厥陰肝之疏泄失職，故氣絕而喜悲，可見肝氣不調(diào)也可出現(xiàn)悲傷之情緒。

1.3 悲傷太甚肺氣耗

《素問·玉機真藏論》曰:“因而喜大虛則腎氣乘矣，怒則肝氣乘矣，悲則肺氣乘矣，恐則脾氣乘矣，憂則心氣乘矣，此其道也?！笔钦f悲傷則肺氣易動?！端貑枴づe痛論》也說:“悲則心系急，肺布葉舉，而上焦不通，榮衛(wèi)不散，熱氣在中，故氣消矣?！笔钦f悲傷易使肺氣動而氣少。

1.4 悲哀日久中氣傷

《靈樞·本神》說:“因悲哀動中者，竭絕而失生?！庇终f:“肝悲哀動中則傷魂，魂傷則狂忘不精”，是說悲哀久則易傷魂，而出現(xiàn)神狂、善忘、精神疲倦等表現(xiàn)。悲哀可傷脾胃之中氣，脾胃傷則氣血不足，血氣虛不養(yǎng)肝而魂不內(nèi)守，故現(xiàn)諸多情緒失調(diào)、精神失治之表現(xiàn)。

由上可見，因心氣本耗或外邪所傷而心氣虧虛或肝氣不調(diào)則人易悲傷，悲傷使肺氣動而欲哭。悲傷日久中氣傷，中氣虛則不能運化水谷，則易出現(xiàn)精力喪失、食欲失常等表現(xiàn);肝氣不調(diào)、中氣不足則氣血不和，繼而肝魂失養(yǎng)、不守其舍而出現(xiàn)幻覺、妄想等“失魂”表現(xiàn)。可見，抑郁癥以心氣虛、肝氣不舒為主，極易影響肺氣及脾胃之氣功能，易出現(xiàn)氣血失和甚則病入于腎而五臟六腑皆搖。

2 甘麥大棗湯主治病機探討

甘麥大棗湯系張仲景在《金匱要略·婦人雜病脈證并治》中論述“臟躁”的:“婦人臟躁，喜悲傷欲哭，像如神靈所作，數(shù)欠伸，甘麥大棗湯主之?！笨梢姟芭K躁”主要由2組癥狀組成，一為“喜悲傷欲哭，像如神靈所作”，一為“數(shù)欠伸”，故對其病機分析當(dāng)從這2組癥狀入手。

2.1 悲傷欲哭非神靈，心氣不足肝氣虛

悲傷情緒不由自主或有幻覺等“喜悲傷欲哭”是“臟躁”的主要表現(xiàn)，而這種“與神靈所作”，與抑郁癥以“心境低落”為主，甚至與“妄想、幻覺”的特點相似。

《金匱要略·五臟風(fēng)寒積聚病脈證并治》說:“邪哭使魂魄不安者，血氣少也;血氣少者屬于心，心氣虛者，其人則畏，合目欲眠，夢遠行而精神離散，魂魄妄行。陰氣衰者為癲，陽氣衰者為狂?！逼渲小靶翱蕖奔础跋袢缟耢`所作”之哭，是因心氣虛、血氣少、魂魄不得養(yǎng)而致，甚則會出現(xiàn)癲狂之表現(xiàn)。結(jié)合之前對抑郁的病機分析可知，這種“喜悲傷”的心境低落主要由心氣不足、肝氣不舒等引起，而“欲哭”“像如神靈所作”，則是肺與肝氣不足、魂魄不安所致。

2.2 肺胃氣虛血不和，善伸數(shù)欠不由己

“臟躁”的另一個主要表現(xiàn)為“數(shù)欠伸”?！扒贰睘楹乔分?，“伸”意為舒臂折腰?！扒贰迸c“伸”常同時而作，故古人常對兩者同時進行論述。

《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為呵欠是“衛(wèi)欲入營，陰陽相引”而引起，“善伸數(shù)欠”多因肺胃氣損引起。如《靈樞·經(jīng)脈》就分別論述了“肺手太陰之脈動則小便數(shù)而欠，胃足陽明之脈動則善伸數(shù)欠”。《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證并治》也說:“夫中寒家，喜欠?！本科湓颍?dāng)是肺胃為營衛(wèi)生化運行的關(guān)鍵，肺胃氣受損則易出現(xiàn)營衛(wèi)不和而為欠伸。

悲傷憂思極易影響肺胃氣而出現(xiàn)善伸數(shù)欠。如《靈樞·口問》說:“憂思則心系急，心系急則氣道約，約則不利，故太息以伸出之?！薄端貑枴づe痛論》說:“悲則心系急，肺布葉舉，而上焦不通，榮衛(wèi)不散?！笨梢?，憂思悲傷心氣虛，虛則心系急，使氣道不利，營衛(wèi)失和，故需要伸而出之，欠而和之。而《素問·至真要大論》說:“歲厥陰在泉……民病灑灑振寒，善伸數(shù)欠，心痛支滿，兩脅里急，飲食不下，膈咽不通，食則嘔，腹脹善噫，得后與氣，則快然如衰，身體皆重，”則是說邪氣由厥陰肝影響中焦脾胃，而致“善伸數(shù)欠”。

總之，“臟躁”中所表現(xiàn)的“數(shù)欠伸”是悲傷日久，肺、胃氣受損、上中二焦不利、營衛(wèi)不和而致。而結(jié)合之前對“喜悲傷欲哭，像如神靈所作”的分析，可以得出甘麥大棗湯所治“臟躁”的病機為心肝氣虛，肺胃受損，氣血營衛(wèi)不和。

3 甘麥大棗湯的作用

甘麥大棗湯由“甘草、小麥、大棗”組成?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》記載甘草、大棗皆甘平?！睹t(yī)別錄》謂小麥甘微寒，而后世多謂小麥甘平，可見三藥氣味皆甘平，以補益為主。然補益中其作用又有所不同?！侗窘?jīng)疏證》有云:“甘草中黃皮赤，入脾而兼入心”，雖然其善調(diào)和諸藥，但其功最擅者應(yīng)為補益心、脾之氣，如炙甘草湯之補心、甘草干姜湯之補脾可知;又云:“大棗木紅生刺，實熟必丹，詎非全稟火德，而味甘性緩臭香，又純乎屬土，以是確為以火生土之物”，可見大棗亦兼補心脾?！渡褶r(nóng)本經(jīng)》曰:“主心腹邪氣，安中養(yǎng)脾，助十二經(jīng)，平胃氣，通九竅，補少氣，少津液，身中不足，大驚，四肢重，和百藥”，是其兩補心脾、生津養(yǎng)血作用之詳細(xì)描述;小麥感金氣而生、得木氣而長、至火氣通明而成熟，故《素問·五常政大論》曰:“升明之紀(jì)……其藏心……其主舌，其谷麥。”《素問·金匱真言論》則云:“東方色青，入通于肝……其谷麥?！倍端貑枴げ貧夥〞r論》則曰:“肺色白，宜食苦，麥羊肉杏薤皆苦。”故小麥一物可補肝、心、肺三臟之氣。

由上可知，“臟躁”一證是心氣虧虛、肝氣失調(diào)的基礎(chǔ)上，影響到肺、胃上中二焦之氣，存在氣血虧虛及營衛(wèi)不和。治療當(dāng)以養(yǎng)心調(diào)肝、理肺和胃為主，以達補益氣血、調(diào)和營衛(wèi)之功。而甘麥大棗湯三藥相合可補心肝脾之氣，調(diào)和氣血?！鹅`樞·營衛(wèi)生會》曰:“營衛(wèi)者，精氣也，血者，神氣也?！毖獨鉅I衛(wèi)調(diào)和，則精神治，而悲憂解。

［1］吳江．神經(jīng)病學(xué)［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:377．

［2］中華中醫(yī)藥學(xué)會．抑郁障礙防治指南［S］．2006．

［3］余向東，成曉霞，孟利琴．定志丸合甘麥大棗湯加減治療腦卒中后抑郁58例［J］．實用中醫(yī)藥雜志，2013，29(7)．:562-562．

［4］韋韓榮．歸脾湯合甘麥大棗湯治療心脾兩虛型抑郁證56例［J］．實用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2013(3):50-51．

［5］張華軍，楊海明，萬茜，等．加味甘麥大棗湯配合治療圍絕經(jīng)期綜合征伴發(fā)抑郁23例臨床研究［J］．江蘇中醫(yī)藥，2013，45 (7):22-23．

［6］龔劍秋．加用甘麥大棗湯治療38例康復(fù)病人的抑郁與焦慮［J］．中醫(yī)藥學(xué)報，2008，36(6):62-64．

［7］李紅亮．四逆散合甘麥大棗湯治療中風(fēng)后抑郁40例臨床觀察［J］．內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2013，32(24):39-40．

［8］張秋雨，于永軍，回景芳，等．百合地黃湯加甘麥大棗湯抗抑郁作用實驗研究［J］．醫(yī)藥導(dǎo)報，2011，30(7):875-877．

［9］鐘碩，劉桂華，王冉然，等．甘麥大棗湯對產(chǎn)前抑郁模型小鼠行為學(xué)的影響［J］．內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2012，31(22):270-270．

Discussion on Ganmai Dazao Decoction in the treatment of depression

LING Yan1，XIAN Shao-xiang2△，LIU Shu-lin2

(1．Guangzhou University of Chinese Medicine，Guangzhou 510405，China; 2．First Affiliated Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine，Guangzhou 510405，China)

Depression is one of the common mental disorders in society today．The article discusses the mechanism of Ganmai Dazao Decoction in treating depression，and consider that insufficiency of the heart qi and the stagnated liver-qi are the main pathogenesis of depression，then affect the functions of spleen，lung，kidney and other visceras．What’s more，It can lead to a series of clinical symptoms of disharmony qi-blood and Ying-Wei．Ganmai Dazao Decoction has the function of supplementing the qi of heart，liver，spleen and lung，regulating qi-blood so as to cure the depression．

Ganmai Dazao Decoction;Depression;Zangzao Syndrome;Pathogenesis;Treatment．

R749．4

A

1006-3250(2015)04-0395-03

2015-01-13

2013年廣東省高等學(xué)校人才引進專項資金預(yù)算(第一批)(2012A080202018)-治療失眠中藥新藥棗仁神安片的開發(fā)研究

凌 燕(1983-)，女，廣東韶關(guān)人，主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，從事中醫(yī)心身疾病的臨床與研究。

△通訊作者:冼紹祥(1962-)，男，廣州人，主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，從事心血管疾病的中西醫(yī)結(jié)合基礎(chǔ)與臨床研究，Tel:020-36591692，E-mail:zhongyfy@126．com。