施 展，陳仁波，白衛(wèi)國

(中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)臨床基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所，北京 100700)

懸飲中醫(yī)證候研究的現(xiàn)狀分析

施 展，陳仁波，白衛(wèi)國△

(中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)臨床基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所，北京 100700)

通過理論分析、經(jīng)驗總結(jié)、臨床試驗及治法研究等不同類型文獻報道，從胸腔積液、惡性胸腔積液、肝性胸腔積液等不同病種，分析了懸飲中醫(yī)證候研究現(xiàn)狀，認為懸飲證候研究多使用4字組合的復(fù)合證候，主要證候雖大致統(tǒng)一但各有側(cè)重，而胸腔積液的發(fā)病過程及發(fā)病機理不同，決定著懸飲證候亦有所差異，并對懸飲證候研究存在的問題及今后研究的方向進行了探討。

懸飲;中醫(yī)證候;現(xiàn)狀分析

懸飲始見于《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》:“飲后水流在脅下，咳唾引痛，謂之懸飲?！币蝻嬓巴Ｓ趦擅{，屬窠囊之水，有懸吊之意，故名懸飲。表現(xiàn)為胸脅脹滿、咳唾引痛、喘咳息促，相當于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的胸腔積液。而證候是疾病過程中某一階段或某一類型的病理概括，一般由一組相對固定的、有內(nèi)在聯(lián)系的、能揭示疾病某一階段或某一類型病變本質(zhì)的癥狀和體征構(gòu)成［1］。目前專門針對懸飲證候研究的文獻報道不多，至今尚未形成統(tǒng)一的“中醫(yī)證候診斷標準”。本文分析了近年來懸飲證候的相關(guān)研究，以期探討其中醫(yī)證候的大致分類，為本病的臨床診斷及遣方組藥提供依據(jù)。

1 胸腔積液

胸腔積液是多種原因?qū)е滦厍粌?nèi)液體超出正常范圍的一種病理改變，可由胸膜原發(fā)，也可因其他疾患繼發(fā)。陳紅將［2］胸腔積液分為脾陽虛弱、痰熱壅肺、飲停胸脅及陰虛內(nèi)熱4種證候。周兆山［3］提出胸腔積液治療以和解通利為主，“和解”是針對少陽樞機不利病機，“通利”是針對水停胸脅病機。據(jù)此推斷，可將胸腔積液分為氣機失調(diào)及飲停胸脅等2種證候。有學(xué)者［4］進一步指出，和解通利法治療的胸腔積液證候是邪犯胸肺。李可［5］認為，本病病機為胸陽不振、濁陰竊居陽位、阻塞氣機，治以調(diào)燮三焦、寬胸利水。據(jù)此推斷，可將胸腔積液分為脾腎陽虛、飲停胸脅、氣滯血瘀3種證候。有學(xué)者［6］述評了溫陽消飲法在感染性胸腔積液、惡性胸腔積液及其他類型胸腔積液的相關(guān)報道，認為其是治療本病的最常用方法。據(jù)此推斷，可將胸腔積液分為脾腎陽虛及飲停胸脅2種證候。

綜合分析上述5項報道不難看出，胸腔積液主要證候為飲停胸脅及脾腎陽虛，分類依據(jù)可能與懸飲病機、病位以及“病痰飲者，以溫藥和之”的治則有關(guān)，且研究只是從胸腔積液的總體層面進行探討，未指明胸腔積液的具體類型。此外，馬一乾［7］將結(jié)核性胸腔積液分為邪犯胸肺、飲停胸脅、絡(luò)氣不和、氣陰兩虛、陰虛火旺等5種證候，氣陰兩虛、陰虛火旺等證候的分類依據(jù)可能與結(jié)核病證候有關(guān)。

2 惡性胸腔積液

惡性胸腔積液是晚期腫瘤常見并發(fā)癥之一，其發(fā)病機制一般認為與腫瘤所致毛細血管內(nèi)皮細胞炎癥引起的毛細血管通透性增加，以及因縱隔轉(zhuǎn)移瘤或放射治療所致纖維化引起的縱隔淋巴管梗阻造成的淋巴液流體靜壓增加有關(guān)［8］。

2．1 單一證候研究

李斯文［9］認為，血瘀水停是本病重要的病因病機，運用活血逐水法臨床療效滿意。據(jù)此推斷，可將惡性胸腔積液分為血瘀及飲停2種證候。沈敏鶴［10］圍繞氣虛、陰虛和飲停3種證候要素為基礎(chǔ)進行辨證施治。據(jù)此推斷，可將惡性胸腔積液分為氣虛、陰虛及飲停3種證候。宋愛英［11］認為，本病病機主要是飲停胸脅、氣機阻滯，當以瀉肺利水、益氣溫陽為治則，圍繞飲停、氣滯、陽虛3種證候要素進行辨證論治，臨床療效滿意。據(jù)此推斷，可將惡性胸腔積液分為飲停、氣滯及陽虛等3種證候。單一證候研究相當于證素分類研究，證素主要分病位證素及病性證素兩大類，而證候或證名由病位證素和病性證素構(gòu)成。有學(xué)者［12］認為，病性證素是必不可少的基本要素，而病位是病性的有益補充。這也與上述3項報道中強調(diào)氣虛、陰虛、陽虛、飲停、氣滯、血瘀等病性證素相吻合。

2．2 復(fù)合證候研究

楊金坤等［13］將惡性胸腔積液分為邪犯胸肺、飲停胸脅、絡(luò)脈不和、肺脾氣虛、陰虛內(nèi)熱等5種證候。有學(xué)者［14］按病因病機將惡性胸腔積液分為邪犯胸肺、飲停胸脅、氣滯絡(luò)痹、陰虛內(nèi)熱等4種證候。周維順［15］將惡性胸腔積液分為氣虛飲停(以肺脾氣虛為主)、陽虛飲停(脾腎陽虛為主)、陰虛飲停(肺腎陰虛為主)及瘀血飲停等4種證候。上述3項報道中證候分類均來源于經(jīng)驗總結(jié)，結(jié)論集中在邪犯胸肺、飲停胸脅、氣滯血瘀、氣陰兩虛、脾腎陽虛等5種證候，邪犯胸肺證可能與惡性腫瘤侵犯胸膜有關(guān)。

有報道［16］從中藥制劑胸腔內(nèi)灌注的適應(yīng)證出發(fā)，將惡性胸腔積液分為脾虛水泛、濕熱毒邪、瘀毒水飲、本虛邪勝等4種證候。有學(xué)者［17］認為本病發(fā)生主要為脾腎陽虛、中焦氣虛、龍宮水寒、陰火離位，急則利水逐飲治其標，緩則溫補脾腎、引火歸元治其本。據(jù)此推斷，可將惡性胸腔積液分為脾腎陽虛、肺脾氣虛及飲停胸脅等3種證候。有學(xué)者［18］在綜合古代醫(yī)家理氣活血、降火化痰治法與現(xiàn)代醫(yī)家溫中化飲、理氣活血治法基礎(chǔ)上，提出理氣健脾以補虛培本、活血化瘀以攻邪。據(jù)此推斷，可將惡性胸腔積液分為氣滯血瘀、痰熱壅肺、脾虛濕盛等3種證候。有學(xué)者［19］歸納本病主要有溫陽化飲、扶正祛邪、瀉肺逐飲、利水消腫、活血逐水及育陰化飲等治療方法。據(jù)此推斷，可將惡性胸腔積液分為脾腎陽虛、氣陰兩虛、飲停胸脅及氣滯血瘀等4種證候。上述4項報道中的證候分類均通過臨床報道及治法研究間接推斷得出，結(jié)論集中在脾腎陽虛、肺脾氣虛、飲停胸脅、氣滯血瘀等4種證候，證候分類過程中存在一定程度的作者主觀性。

復(fù)合證候采用4個字進行描述，多為單一證候分類基礎(chǔ)上加入病位證素。飲停胸脅、氣滯血瘀、氣陰兩虛、脾腎陽虛等4種證候為惡性胸腔積液的主要復(fù)合證候，其他如脾虛水泛、濕熱毒邪、脾虛濕盛、痰熱壅肺等證候中包含的濕熱、濕盛、痰熱、毒邪等病性證素超出了本文單一證候概括出的證素范圍。

2．3 復(fù)雜證候研究

李忠等［20］將惡性胸腔積液分為肺脾兩虛、痰飲停聚，痰瘀毒聚、水道不通，脾腎兩虛、濕飲留滯等3種證候。王居祥［21］將惡性胸腔積液分為肺脾兩虛、痰飲停聚，痰瘀毒聚、水道不利，脾腎兩虛、濕滯飲停等3種證候。有報道［22］將惡性胸腔積液分為肺脾兩虛、痰瘀互結(jié)，脾腎兩虛、痰飲犯肺，陽虛濕困、飲停胸脅等3種證候。有研究［23］對102例惡性胸腔積液患者四診信息進行聚類分析，提出了肺脾兩虛、痰瘀互結(jié)，脾腎兩虛、痰飲犯肺，氣陰兩虛、痰熱犯肺及陰虛內(nèi)熱、瘀毒內(nèi)生等4種證候，并認為本病臨床多表現(xiàn)為虛實夾雜的證候，以單獨實證或虛證難以概括整個證候。

復(fù)雜證候采用8個字進行描述，多為復(fù)合證候分類基礎(chǔ)上加入病因病勢等要素。上述4項報道中，結(jié)論集中在肺脾兩虛、痰飲停聚，脾腎兩虛、痰飲犯肺，痰瘀毒聚、水道不利等3種證候，其他如脾腎兩虛、濕滯飲停，陽虛濕困、飲停胸脅，脾腎兩虛、痰飲犯肺，氣陰兩虛、痰熱犯肺及陰虛內(nèi)熱、瘀毒內(nèi)生等證候中包含的濕盛、痰飲、痰熱、虛熱、毒邪等病性證素，超出了本文單一證候概括出的證素范圍，而虛熱等病性證素也超出了本文復(fù)合證候中的證素范圍。

3 肺癌惡性胸腔積液

劉嘉湘［24］認為，本病病機特點為正虛(氣陰兩虛，陰虛、肺脾兩虛，脾腎兩虛，陰陽兩虛)、邪實(痰飲內(nèi)停、氣滯血瘀)。據(jù)此推斷，可將肺癌惡性胸腔積液分為氣陰兩虛、脾腎陽虛、陰陽兩虛、痰飲內(nèi)停及氣滯血瘀等5種證候。徐振曄［25］認為本病基本病機為正氣虧虛、痰濁瘀毒停聚胸肺、水液積蓄、毒聚飲停而成，治療從重在祛邪、補虛培元、調(diào)肝行氣、顧護脾胃等方面入手。據(jù)此推斷，可將肺癌惡性胸腔積液分為飲停胸脅、痰瘀互阻、氣滯血瘀、氣陰兩虛及脾腎陽虛等5種證候。奚肇慶［26］主張采用攻逐瀉肺法、溫和法、扶正法等三法治療本病。據(jù)此推斷，可將肺癌惡性胸腔積液分為飲停胸脅、脾腎陽虛、氣陰兩虛等3種證候。有報道［27］分析殷東風(fēng)治療非小細胞肺癌胸腔積液的用藥規(guī)律，結(jié)果對伴有胸悶胸痛、PS＞60分患者采用調(diào)肝化氣行水法，PS ≤60分患者采用益氣健脾利水法。據(jù)此推斷，可將肺癌惡性胸腔積液分為飲停胸脅、氣滯血瘀、脾腎陽虛及氣陰兩虛等4種證候。有學(xué)者［28］通過探討150例肺癌并發(fā)胸腔積液患者的中醫(yī)證候分布規(guī)律，歸納出氣陰兩虛、氣虛痰濕、氣虛血瘀、氣虛、痰熱、氣滯及氣滯血瘀型等7類主要證候，認為本病證候分布復(fù)雜，單證少、復(fù)證多、虛實互見，尤以氣虛為主的復(fù)證多見。上述5項報道中，結(jié)論集中于飲停胸脅、痰瘀互阻、氣滯血瘀、氣陰兩虛及脾腎陽虛等5種證候，其中氣陰兩虛證可能與肺癌有關(guān)。

4 肝性胸腔積液

無胸腔疾病之肝硬化失代償期患者合并單側(cè)或雙側(cè)胸腔積液稱為肝性胸腔積液?，F(xiàn)代研究認為，［29］177肝性胸腔積液的形成多由腹水通過橫膈淋巴管或橫膈膜裂孔直接遷延至胸膜腔所致。李普［30］針對本病氣滯、血瘀、水結(jié)的病理癥結(jié)，認為治療當循“間者并行”之旨，以行氣活血、化瘀利水為常規(guī)，同時注意健脾和宣肺。據(jù)此推斷，可將肝性胸腔積液分為氣滯血瘀、飲停胸脅及氣陰兩虛3種證候。有學(xué)者［31］將本病簡單分為虛實兩證，但方中君藥均用生麻黃宣肺發(fā)汗，提示宣肺發(fā)汗法是治療肝性胸腔積液的一種療法。據(jù)此推斷，可將肝性胸腔積液分為肺脾氣虛及飲停胸脅等2種證候。有學(xué)者［32］提出肝氣郁結(jié)、脾失健運是本病的主要病機，血瘀存在于本病的全過程，采用宣肺理氣、溫陽利水、通調(diào)水道的方法能取得顯著療效。據(jù)此推斷，可將肝性胸腔積液分為氣滯血瘀、飲停胸脅、肺脾氣虛及脾腎陽虛等4種證候。

上述3項報道中證候分類均通過臨床報道及治法研究間接推斷得出，結(jié)論集中在肺脾氣虛、飲停胸脅、氣滯血瘀等3種證候，證候分類過程中存在一定程度的作者主觀性，其中氣滯血瘀證可能與肝硬化失代償期有關(guān)。

5 討論

綜合分析上述文獻可以得出如下結(jié)論:①懸飲證素主要集中在氣虛、陰虛、陽虛、飲停、氣滯、血瘀等病性要素，也包括濕熱、濕盛、痰熱、毒邪、虛熱等。②復(fù)合證候集中在飲停胸脅、氣滯血瘀、痰瘀互阻、氣陰兩虛及脾腎陽虛等5種證候，也包括邪犯胸肺、陰虛內(nèi)熱、絡(luò)脈不和、痰熱壅肺、脾虛水泛、濕熱毒邪、脾虛濕盛等。③復(fù)雜證候集中在肺脾兩虛、痰飲停聚，脾腎兩虛、痰飲犯肺，痰瘀毒聚、水道不利等3種證候，也包括脾腎兩虛、濕滯飲停，陽虛濕困、飲停胸脅，脾腎兩虛、痰飲犯肺，氣陰兩虛、痰熱犯肺及陰虛內(nèi)熱、瘀毒內(nèi)熱等。

多數(shù)醫(yī)家及文獻報道多使用4字組合的復(fù)合證候。懸飲包括胸腔積液、惡性胸腔積液、肺癌惡性胸腔積液及肝性胸腔積液等，其主要復(fù)合證候為飲停胸脅及脾腎陽虛2種證候，可能與懸飲病機病位，以及“病痰飲者，當以溫藥和之”的治則有關(guān)。其他主要證候雖大致統(tǒng)一但各有側(cè)重，如肺癌惡性胸腔積液強調(diào)氣陰兩虛，肝性胸腔積液強調(diào)氣滯血瘀，可能與原發(fā)病證候分布有關(guān)。此外，邪犯胸肺證在感染性胸腔積液和惡性胸腔積液中存在不同認識，前者強調(diào)外邪侵犯肺衛(wèi)，后者強調(diào)腫瘤侵犯胸膜。由此可見，胸腔積液的發(fā)病過程及發(fā)病機理不同，決定著懸飲證候亦有所差異。如現(xiàn)代五版教材《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》將懸飲分為邪犯胸肺、飲停胸脅、絡(luò)氣不和、陰虛內(nèi)熱等4種證候，側(cè)重于感染性胸腔積液的發(fā)病過程，而肝性胸腔積液及惡性胸腔積液的證候與之明顯不同，不能一概而論。

目前本病證候分類線索多通過臨床報道及治法研究間接推斷得出，存在一定程度的作者主觀性。上述報道中出現(xiàn)2項臨床數(shù)據(jù)分析研究，科學(xué)性及客觀性在一定程度上有所提升，但2項研究均受地域及樣本量限制，且采用前瞻性研究方法。我們認為，在明確四診及證候概念的基礎(chǔ)上，利用多學(xué)科交叉及現(xiàn)代研究方法及手段，開展多中心大樣本臨床數(shù)據(jù)分析，并從證素概念研究出發(fā)，總結(jié)歸納相關(guān)證候，是懸飲證候分類研究的主要思路及實施路徑，而建立懸飲統(tǒng)一、客觀、科學(xué)、實用可行的證候診斷標準是我們未來努力的方向。

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R561

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1006-3250(2015)10-1320-03

2015-03-13

施 展(1982-)，男，助理研究員，醫(yī)學(xué)博士，從事經(jīng)方在腫瘤治療中的應(yīng)用研究。

白衛(wèi)國(1970-)，男，副研究員，從事中醫(yī)藥標準化和中藥制劑研究，Tel:13693305133，E-mail:shizhan209@ 163．com。