黃仁妮　倪建芬　張永芳　俞星飛

（浙江省腫瘤醫(yī)院，浙江 杭州 310022）

乳腺癌腹直肌肌皮瓣轉(zhuǎn)移Ⅰ期乳房再造術(shù)圍手術(shù)期的護(hù)理

黃仁妮倪建芬張永芳俞星飛

（浙江省腫瘤醫(yī)院，浙江 杭州 310022）

目的 總結(jié)40例乳腺癌腹直肌肌皮瓣轉(zhuǎn)移Ⅰ期乳房再造術(shù)患者圍手術(shù)期的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。方法 對(duì)40例乳腺癌腹直肌肌皮瓣轉(zhuǎn)移Ⅰ期乳房再造患者進(jìn)行術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備及心理護(hù)理；術(shù)后密切的觀察、引流管和皮瓣的護(hù)理及并發(fā)癥的預(yù)防、護(hù)理。結(jié)果 40例患者發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥1例，經(jīng)及時(shí)治療與護(hù)理后好轉(zhuǎn)。結(jié)論 術(shù)前有針對(duì)性的心理護(hù)理，使心理護(hù)理在疾病愈合過(guò)程中起到重要作用，加強(qiáng)術(shù)后皮瓣的觀察、管道護(hù)理及并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理，對(duì)疾病的康復(fù)起重要作用。

乳腺癌；腹直肌肌皮瓣；乳房再造；護(hù)理

乳腺癌是女性最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一。傳統(tǒng)乳腺癌改良根治術(shù)由于術(shù)后胸部形體的改變及胸部不平衡而引起脊柱側(cè)彎等原因，嚴(yán)重影響了患者生理及心理功能，對(duì)其家庭生活甚至社會(huì)交往造成妨礙，導(dǎo)致生活質(zhì)量顯著下降［1］。乳癌術(shù)后乳房及胸部的缺損可以通過(guò)乳房再造來(lái)彌補(bǔ)，這不緊可以使患者恢復(fù)形體美，而且可以使患者更加自信，對(duì)患者身、心有雙重治療作用。橫行腹直肌肌皮瓣乳房再造術(shù)因再造的乳房體積大，形態(tài)較好，無(wú)須假體，且同時(shí)具有腹部減肥的雙重功效而成為乳癌患者常用的手術(shù)方式之一，但由于此種手術(shù)方式創(chuàng)傷較大，術(shù)后活動(dòng)受限，較易產(chǎn)生各種并發(fā)癥，因此加強(qiáng)圍手術(shù)期的護(hù)理對(duì)于促進(jìn)患者康復(fù)、減少術(shù)后并發(fā)癥具有極其重要的意義。本文收集了40例乳腺癌腹直肌肌皮瓣轉(zhuǎn)移I期乳房再造術(shù)患者的病例資料，旨在總結(jié)圍手術(shù)期的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，為今后該術(shù)式的開(kāi)展提供更好的護(hù)理服務(wù)。

1　臨床資料

1.1一般資料：收集2006年2月至2013年10月浙江省腫瘤醫(yī)院收治的40例乳腺癌患者，40例患者均為女性，年齡39～52歲，平均年齡41歲；術(shù)后病理提示均為浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，臨床分期Ⅰ期～Ⅱa期。

1.2手術(shù)方法：患者在全身麻醉下行乳腺癌改良根治術(shù)，并行腹直肌肌皮瓣轉(zhuǎn)移Ⅰ期乳房再造術(shù)+PROLENE網(wǎng)修補(bǔ)術(shù)。于腋窩、腹部、胸壁切口處各置引流管一根，持續(xù)負(fù)壓吸引。

1.3結(jié)果：40例患者均順利完成手術(shù)，其中1例患者在術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重便秘，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)，其余患者未出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，平均住院日為21 d。切口Ⅰ期愈合，雙乳外形對(duì)稱，手感良好。

2　護(hù) 理

2.1術(shù)前護(hù)理

2.1.1一般常規(guī)護(hù)理：①按一般外科手術(shù)要求完善術(shù)前常規(guī)檢查。術(shù)前12 h起禁食，術(shù)前10 h起禁飲。②皮膚準(zhǔn)備，胸部備皮范圍與一般乳癌改良手術(shù)相同。腹部備皮范圍從雙肋弓至恥骨聯(lián)合及會(huì)陰部，兩側(cè)至腋中線，臍部用75%乙醇擦拭消毒。術(shù)前一日使用抗菌沐浴液洗澡。③用物準(zhǔn)備，除一般乳癌改良根治手術(shù)所需用物外，該術(shù)式患者需特別準(zhǔn)備氣墊床、翻身墊，為預(yù)防壓瘡做準(zhǔn)備。④由于術(shù)后臥床時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)前要訓(xùn)練患者床上大小便，教會(huì)患者有效咳嗽咳痰的方法。

2.1.2心理護(hù)理：術(shù)前向患者及其家屬詳細(xì)介紹手術(shù)的方式，可能產(chǎn)生的并發(fā)癥及手術(shù)后可能面臨的問(wèn)題，讓患者有充分的精神準(zhǔn)備，心情平靜可以提高對(duì)手術(shù)的耐受力。利用電視宣傳、疾病手冊(cè)以及病友的現(xiàn)身說(shuō)法等形式進(jìn)行宣教，消除或減輕患者對(duì)手術(shù)的焦慮、恐懼心理。病友的現(xiàn)身說(shuō)法可以引導(dǎo)患者從自身的角度出發(fā)，更易于理解、接受相關(guān)知識(shí)。對(duì)患者提出的問(wèn)題耐心解釋，同時(shí)做好家屬特別是丈夫的解釋工作［2］。

2.2術(shù)后護(hù)理

2.2.1皮瓣的觀察與護(hù)理：皮瓣血運(yùn)情況的好壞是手術(shù)成敗的關(guān)鍵，因此，皮瓣血運(yùn)的觀察和護(hù)理是非常重要的一個(gè)環(huán)節(jié)，常用的觀察指標(biāo)有皮瓣顏色、溫度、張力、腫脹度、毛細(xì)血管充盈時(shí)間等，其中皮瓣顏色的觀察是最可靠的指標(biāo)，正常的移植術(shù)后皮瓣的顏色應(yīng)該比皮瓣的供區(qū)紅潤(rùn)或與供區(qū)一致。如皮瓣出現(xiàn)發(fā)黑、發(fā)紫或蒼白，皮膚溫度呈下降趨勢(shì)，提示皮瓣血供存在問(wèn)題，有壞死可能，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師查看并處理。對(duì)于較小面積的干性壞死可不植皮，只要保持切口干燥，待3～4周干痂脫落后創(chuàng)面均能愈合。對(duì)于皮瓣發(fā)紫發(fā)黑、但尚未壞死者，有文獻(xiàn)報(bào)道可以采用靜脈滴注低分子右旋糖酐和丹參治療，取得較好效果［3］。病房?jī)?nèi)溫度宜24～26 ℃，并注意皮瓣局部保溫。術(shù)后72 h內(nèi)每0.5～1 h觀察1次，此后每4～6 h觀察1次，直至術(shù)后7 d。局部腹帶包扎不能過(guò)緊，其松緊度以伸入一指為宜，蒂部（相當(dāng)于胃區(qū)）不得受壓，以免影響血液供應(yīng)［4］。

2.2.2引流管的護(hù)理：乳房再造術(shù)后術(shù)側(cè)腋窩、胸壁、腹部各置引流管一根，保持有效的負(fù)壓吸引，使切口內(nèi)的滲液、滲血得到充分引流，這有利于防止手術(shù)創(chuàng)腔積液，防止切口感染及皮瓣壞死，促進(jìn)切口愈合。引流管應(yīng)做好標(biāo)記、妥善固定，防止?fàn)坷?、扭曲、打折，?yīng)經(jīng)常擠壓引流管，保持引流管處于有效的負(fù)壓狀態(tài)，防止堵管；如遇引流球無(wú)負(fù)壓，應(yīng)及時(shí)更換。傾倒引流液時(shí)應(yīng)先夾閉引流管再傾倒引流液，避免負(fù)壓突然消失、空氣進(jìn)入而引起皮瓣移位［7］。觀察引流液的性狀、顏色、量，若術(shù)后短時(shí)間內(nèi)引流出大量顏色鮮紅的血性液體，并且觸之有溫?zé)岣?，要立即通知醫(yī)師，檢查是否有活動(dòng)性出血。一般引流液顏色逐日由紅色轉(zhuǎn)變?yōu)榈S色。當(dāng)一根引流管連續(xù)24 h的引流液＜20 mL，并且無(wú)皮下積液，創(chuàng)面皮膚緊貼時(shí)可考慮拔管。具體拔管時(shí)間因人而異。

2.2.3患肢功能鍛煉：乳癌術(shù)后為了防止皮下積液和皮瓣滑動(dòng)，在引流管拔除前，患側(cè)肩關(guān)節(jié)應(yīng)保持內(nèi)收，外展盡量＜15°。術(shù)后7 d內(nèi)練習(xí)握拳（可使用握力球）、屈腕、屈肘鍛煉，術(shù)后7 d練習(xí)屈肘摸對(duì)側(cè)肩、同側(cè)耳，7 d后可練習(xí)肩關(guān)節(jié)，待引流管拔除后開(kāi)始爬墻練習(xí)。爬墻鍛煉方法：患者身體正對(duì)墻壁，將患肢抬高后手掌貼墻，手指一步一步往上爬，直至感到疼痛不能耐受時(shí)停頓數(shù)秒，每日記錄爬墻高度；患側(cè)身體側(cè)面靠墻，手指一步一步往上爬，并以肩關(guān)節(jié)為中心，向后伸展，每日3次，每次10～15 min，功能鍛煉應(yīng)循序漸進(jìn)，并注意雙肩高度盡量保持一致，以免影響體形。患側(cè)上肢避免負(fù)重、測(cè)血壓、輸液，注意衣袖不應(yīng)過(guò)緊，以免加重患肢的靜脈和淋巴回流障礙。切口愈合后可沿切口由外向內(nèi)、由下向上行拇指環(huán)形按摩再造乳房，每日3～5次，每次10～20 min，促進(jìn)局部血液循環(huán)，避免乳房下榻或變形。

2.2.4并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理：①腹壁切口疝的預(yù)防及護(hù)理：為防止腹壁切口疝的發(fā)生，在術(shù)中使用PROLENE網(wǎng)，可大大降低腹壁切口疝的發(fā)生；術(shù)后腹部切口采用腹帶加壓包扎，可以有效防止術(shù)后腹部切口裂開(kāi)［5］；待患者生命體征平穩(wěn)后，協(xié)助其取屈膝屈髖半臥位，雙腿腘窩下放置軟枕，此臥位可減輕患者腹壁張力，預(yù)防腹壁切口疝的發(fā)生；囑患者術(shù)后2周內(nèi)避免用力咳嗽、用力排便以及做蹲起等增加腹壓的動(dòng)作，指導(dǎo)患者及家屬在患者咳嗽或排便時(shí)雙手按壓腹部缺損區(qū)，避免腹壓過(guò)大導(dǎo)致腹壁切口疝的形成。②壓瘡的預(yù)防及護(hù)理：為預(yù)防術(shù)后腹壁切口疝的形成，患者通常需持續(xù)臥床1周甚至以上，臥床時(shí)間長(zhǎng)、切口疼痛、活動(dòng)量少等原因，使患者發(fā)生壓瘡的可能性增加。所以在患者返回病房前，應(yīng)先鋪好氣墊床；患者手術(shù)返回后，指導(dǎo)患者正確翻身、抬臀的方法，責(zé)任護(hù)士應(yīng)定時(shí)協(xié)助患者翻身，受壓部位皮膚給予輕輕按摩，改善局部血液循環(huán)。保持床單、病服整潔干燥，避免拖拉動(dòng)作。每班注意交接，觀察受壓部位的皮膚有無(wú)發(fā)紅、破損；減壓貼的使用可以預(yù)防骶尾部皮膚壓瘡的發(fā)生。③便秘的預(yù)防及護(hù)理：由于患者術(shù)后臥床時(shí)間長(zhǎng)、活動(dòng)量少，胃腸蠕動(dòng)相對(duì)減弱，極易引起便秘。40例患者中，有1例患者出現(xiàn)嚴(yán)重便秘，該患者術(shù)后5 d未解大便，給予口服及塞肛用的通便藥后均無(wú)效，最后用手指將大便摳出。所以，術(shù)前應(yīng)訓(xùn)練患者床上大小便，使患者適應(yīng)床上排便；術(shù)后給予相關(guān)飲食指導(dǎo)，指導(dǎo)患者多進(jìn)食粗纖維類的食物，并進(jìn)行輕緩的腹部腸型按摩來(lái)預(yù)防便秘；可以在術(shù)后服用蓯蓉通便口服液、芪蓉潤(rùn)腸口服液、杜密克來(lái)治療便秘；必要時(shí)使用開(kāi)塞露、輝力塞肛。此外，取少量番瀉葉泡飲，增加飲水量，對(duì)預(yù)防便秘有較好作用。⑤下肢靜脈血栓的預(yù)防及護(hù)理：該手術(shù)術(shù)后1 周內(nèi)多采用屈髖屈膝位，雙下肢軟枕抬高，此體位易造成下肢靜脈栓塞。因此采取有效的措施，對(duì)預(yù)防下肢靜脈栓塞的發(fā)生有重要意義。責(zé)任護(hù)士每2 h觀察雙下肢情況，如雙下肢有無(wú)腫脹，有無(wú)壓痛及肢體皮膚的顏色；詢問(wèn)患者是否有疼痛感，認(rèn)真傾聽(tīng)患者的主訴，每班測(cè)量雙腿圍并記錄，并結(jié)合患者術(shù)前D-二聚體檢查數(shù)值作為參考［6］。雙下肢給予被動(dòng)活動(dòng)，同時(shí)注意雙下肢保暖，雙下肢氣壓治療可以有效的應(yīng)用于預(yù)防下肢靜脈血栓的形成。40例患者均未發(fā)生下肢靜脈血栓。

2.2.5飲食指導(dǎo)：腹直肌肌皮瓣乳房再造術(shù)創(chuàng)傷面積較大，術(shù)后引流液量較多，患者術(shù)后容易出現(xiàn)白蛋白及血紅蛋白偏低的情況，責(zé)任護(hù)士要注意觀察患者的檢驗(yàn)結(jié)果，鼓勵(lì)患者少食多餐，進(jìn)食高蛋白、高維生素、易消化的食物，如牛奶、瘦肉、雞蛋、魚(yú)等，以增強(qiáng)機(jī)體免疫力，促進(jìn)傷口愈合；多進(jìn)食新鮮水果、蔬菜，多飲水，防止便秘的發(fā)生；禁食辛辣、刺激性食物，以免誘發(fā)血管痙攣，影響皮瓣成活。

3　討 論

腹直肌肌皮瓣轉(zhuǎn)移Ⅰ期乳房再造術(shù)具有獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)：腹壁脂肪含量豐富，重建后乳房形態(tài)較好、彈性較好，且自身組織轉(zhuǎn)移，無(wú)須假體，無(wú)組織排斥反應(yīng)發(fā)生；同時(shí)具有腹部減肥的功效。但由于該術(shù)式創(chuàng)傷教大，較易產(chǎn)生各種術(shù)后并發(fā)癥，精心的圍術(shù)期護(hù)理對(duì)患者的預(yù)后、并發(fā)癥的預(yù)防起到重要的作用。在常規(guī)乳房手術(shù)圍術(shù)期護(hù)理的基礎(chǔ)上，該術(shù)式的護(hù)理重點(diǎn)為皮瓣血運(yùn)的觀察以及由于腹直肌肌皮瓣轉(zhuǎn)移之后可能出現(xiàn)的腹壁切口疝和下肢靜脈血栓［7］。

［1］丁貞瑜.腹壁下深動(dòng)脈穿支皮瓣乳房再造術(shù)圍手術(shù)期的護(hù)理［J］.解放軍護(hù)理雜志，2006，12（24）:67-68.

［2］徐云峰.心理支持療法提高乳腺癌術(shù)后患者的生存質(zhì)量［J］.中國(guó)康復(fù)，2003，18（4）:204.

［3］殷慶章，向明.乳腺癌術(shù)后早期并發(fā)癥158 例臨床分析［J］.浙江臨床醫(yī)學(xué)，2001，3（3）:151-152.

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1671-8194（2015）18-0248-02