孫桂艷

（山東省萊陽市疾病預(yù)防控制中心，山東 煙臺 265200）

口服脊髓灰質(zhì)炎減毒活疫苗引起的脊髓灰質(zhì)炎相關(guān)病例1例調(diào)查報告

孫桂艷

（山東省萊陽市疾病預(yù)防控制中心，山東 煙臺 265200）

口服脊髓灰質(zhì)炎減毒活疫苗；脊髓灰質(zhì)炎

2012年8月2日，萊陽市疾控中心接到AFP主動監(jiān)測系統(tǒng)報告的1例AFP病例，2013年1月7日，由煙臺市疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)調(diào)查診斷專家組進(jìn)行了調(diào)查診斷，經(jīng)過充分討論得出如下結(jié)論：患兒右下肢遲緩性麻痹為疫苗相關(guān)麻痹型脊髓灰質(zhì)炎，屬于預(yù)防接種異常反應(yīng)，現(xiàn)將病例調(diào)查處理情況報道如下。

1　發(fā)病及診治情況

患兒男性，2012年5月3日出生，系G2P1，胎齡39+6周，鎮(zhèn)疼分娩，產(chǎn)鉗助產(chǎn)娩出，屬足月順產(chǎn)，出生阿氏評分10分，父母非近親結(jié)婚。該兒童為散居兒童，既往身體健康，接種前無重大疾病病史、過敏史、亦無家族患病史和異常反應(yīng)史。2012年7月28日在本鎮(zhèn)預(yù)防接種門診口服第一劑脊髓灰質(zhì)炎減毒活疫苗（猴腎細(xì)胞），接種后留觀30 min，無異常表現(xiàn)后返回家中。整個過程符合《預(yù)防接種工作規(guī)范》要求。7月31日下午，該兒童出現(xiàn)發(fā)熱，體溫39.3 ℃，無寒戰(zhàn)及驚厥，無咳喘及吐瀉，于當(dāng)晚就診于當(dāng)?shù)貗D幼保健院，并收住院治療，入院診斷：發(fā)熱原因待查：①上呼吸道感染；②幼兒急疹？入院1 d后，患兒體溫漸恢復(fù)正常出現(xiàn)腹瀉，大便常規(guī)化驗(yàn)大致正常。開始出現(xiàn)雙下肢肌張力差，雙下肢肌張力低，右側(cè)較左側(cè)明顯，右下肢肌力Ⅱ～Ⅲ級，左下肢Ⅲ級，雙膝腱反射（-），經(jīng)治療無明顯好轉(zhuǎn)，于8月2日轉(zhuǎn)青島市婦女兒童醫(yī)院治療，入院后給予頭孢噻肟利巴韋林等藥物治療治療，患兒于8月16日好轉(zhuǎn)出院，出院診斷為：①右下肢馳緩性麻痹；②巨細(xì)胞病毒感染；③病毒性腦膜炎，后又分別于9月13日、14日、10月12日到省立醫(yī)院就診，檢查治療。雖經(jīng)積極治療，右下肢仍殘留麻痹，目前兒童右下肢肌萎縮，肌力Ⅱ級，左下肢肌力Ⅲ級，繼續(xù)做針灸等治療。

2　流行病學(xué)調(diào)查

2013年8月2日 ，萊陽市婦幼保健院將患兒作為AFP病例上報，萊陽市疾病預(yù)防控制中心于8月2日 對患者進(jìn)行了流行病學(xué)調(diào)查，8月13日和8月14 日分別采集了患者2份合格大便標(biāo)本，及時送山東省疾病預(yù)防控制中心進(jìn)行檢測，結(jié)果檢出P3疫苗相關(guān)株。經(jīng)調(diào)查患兒口服的脊髓灰質(zhì)炎減毒活疫苗為中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)生物學(xué)研究所生產(chǎn)，由煙臺市疾控中心供應(yīng)，疫苗渠道符合《疫苗流通和預(yù)防接種管理?xiàng)l例》要求，儲存和運(yùn)輸過程符合《疫苗儲存和運(yùn)輸管理規(guī)范》的要求，疫苗批號20110411-17，有效期為20130417，有批簽發(fā)合格證，外觀正常，保存于冷凍冰箱內(nèi)，溫度為-20 ℃，接種劑量為1粒，服用方法為涼開水口服，接種操作規(guī)范，實(shí)施正確，符合《預(yù)防接種工作規(guī)范》的要求。截止2012年11月2日，該市共使用該批次脊髓灰質(zhì)炎減毒疫苗10100劑次，無類似情況發(fā)生。2013年10月20日，山東省調(diào)查診斷專家組綜合分析受種者發(fā)病過程、診療過程、臨床輔助檢查情況，認(rèn)為該兒童出現(xiàn)的右下肢麻痹與其7月28日接種的脊髓灰質(zhì)炎減毒活疫苗有關(guān)，歸納依據(jù)如下：一是患兒接種脊髓灰質(zhì)炎減毒活疫苗從購入、分發(fā)、貯存、運(yùn)輸和接種操作過程，均符合國家《疫苗流通和預(yù)防接種管理?xiàng)l例》、《疫苗運(yùn)輸和儲存工作規(guī)范》和《預(yù)防接種工作規(guī)范》中的相關(guān)要求。二是接種5 d后出現(xiàn)的發(fā)熱、肢體麻痹等臨床表現(xiàn)，與接種疫苗時間有高度關(guān)聯(lián)性和癥狀表現(xiàn)一致性。通過查閱相關(guān)資料和專家論證，判定該病例接種脊髓灰質(zhì)炎減毒活疫苗所導(dǎo)致的右下肢弛緩性麻痹，為預(yù)防接種所引起的異常反應(yīng)。與煙臺市疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)調(diào)查診斷專家組鑒定結(jié)論一致。

3　討 論

疫苗相關(guān)性脊髓灰質(zhì)炎（VAPP）發(fā)生原因主要有以下幾方面原因：一是病毒變異，脊髓灰質(zhì)炎減毒活疫苗（OPV）是通過猴腎上皮細(xì)胞與組織培養(yǎng)而獲得的，其理化、生物學(xué)和血清學(xué)性質(zhì)都發(fā)生改變，不管其減毒程度如何，都仍保留了在猴脊髓內(nèi)繁殖和破壞猴脊髓神經(jīng)細(xì)胞的特性，即在一定程度上保留了病毒的致病性。二是毒株代次高，隨著減毒株的傳代次數(shù)增加，出現(xiàn)病毒神經(jīng)毒力回升的現(xiàn)象，因而WHO規(guī)定：不使用傳代次數(shù)超過SO+2（Ⅲ型）或SO+3（Ⅰ型、Ⅱ型）的毒株生產(chǎn)疫苗。三是個體因素，免疫缺陷服用脊髓灰質(zhì)炎減毒活疫苗（OPV）后，疫苗相關(guān)性脊髓灰質(zhì)炎（VAPP）的發(fā)生率要比正常人高。如無丙種球蛋白血癥兒童服苗后，腸道不能產(chǎn)生分泌性抗體，亦缺乏循環(huán)抗體，病毒可長期在腸道內(nèi)繁殖傳代，以致發(fā)生抗原性變異，毒力回升，成為致病株，引起麻痹。

國內(nèi)外文獻(xiàn)表明，疫苗相關(guān)性脊髓灰質(zhì)炎（VAPP）病例多為散發(fā)，男性居多，糞便分離病毒主要以Ⅲ型和Ⅱ、Ⅲ混合型為主，免疫缺陷和（或）肛門周圍膿腫可能是VAPP重要的危險因素，有免疫缺陷患兒發(fā)生 疫苗相關(guān)性脊髓灰質(zhì)炎（VAPP）的危險是正常兒童的7000倍［1］。我國每年大約發(fā)生VAPP病例76～161例，服苗者VAPP發(fā)生概率為（0.15～1.59）/100萬，口服首粒脊髓灰質(zhì)炎減毒活疫苗（OPV）發(fā)生VAPP的概率是其他劑次的5～11倍，為（0.98～17.89）/100萬［2］。本例為Ⅲ型疫苗株引起的VAPP，在本市屬于首例，接種預(yù)檢時該嬰兒健康狀況良好，未發(fā)現(xiàn)肛周膿腫或其他異常情況，至今仍未發(fā)現(xiàn)該患兒有免疫缺陷異常跡象，家長也不愿做其他免疫檢測。這就提示我們不能僅以肛周膿腫作為脊髓灰質(zhì)炎疫苗接種禁忌證的參考，早產(chǎn)兒、低體質(zhì)量兒、先天性心臟病等兒童，都可以建議接種滅活脊髓灰質(zhì)炎疫苗，尤其是首劑次。另外既然口服首劑OPV發(fā)生概率高，建議國家是不是可以用IPV代替首劑OPV，以減少疫苗相關(guān)病例的發(fā)生率。

［1］劉大衛(wèi)，孫美平，陳麗娟，等.北京市1989～2002年疫苗相關(guān)麻痹型脊髓灰質(zhì)炎病例的監(jiān)測［J］.中國計(jì)劃免疫，2003，9（4）:201-204.

［2］倪政，張莉萍，吳燕，等.口服脊髓灰質(zhì)炎疫苗引發(fā)的疫苗相關(guān)麻痹型脊髓灰質(zhì)炎 例［J］.中華臨床醫(yī)師雜志，2009，3（2）:337-339.

R186；R373.2+2

B

1671-8194（2015）18-0207-01