魏慧生

（山西煤炭中心醫(yī)院內(nèi)分泌科，山西 太原 030006）

170例自身免疫性甲狀腺炎女性孕期及產(chǎn)后的動(dòng)態(tài)觀察

魏慧生

（山西煤炭中心醫(yī)院內(nèi)分泌科，山西 太原 030006）

甲狀腺；自身抗體陽(yáng)性；孕婦妊娠期陽(yáng)性；產(chǎn)后甲狀腺炎

血清甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體（TpoAb）和甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）陽(yáng)性是自身免疫性甲狀腺炎的重要診斷指標(biāo)。在甲狀腺功能正常而甲狀腺自身抗體陽(yáng)性的女性，妊娠期可出現(xiàn)甲狀腺功能的異常。最常見(jiàn)的是妊娠合并亞臨床甲狀腺功能減退癥、甲狀腺功能減退癥、甲狀腺功能亢進(jìn)癥，而產(chǎn)后易發(fā)生產(chǎn)后甲狀腺炎［1］。本文選用本院門(mén)診近年來(lái)就診的患者甲狀腺功能正常而甲狀腺自身抗體陽(yáng)性的妊娠期女性320例，具備完整資料的計(jì)170例，做妊娠期間及產(chǎn)后甲狀腺激素及自身及抗體陽(yáng)性的追蹤觀察。報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料：資料篩選2011年8月至2014年1月本院門(mén)診就診的患者計(jì)170例，平均年齡22～38歲，平均28.7歲，初產(chǎn)婦96例，經(jīng)產(chǎn)婦46例，人工助孕28例。妊娠前甲狀腺自身抗體陽(yáng)性者103例，妊娠12周前甲狀腺自身抗體陽(yáng)性者67例。其中甲狀腺手術(shù)者（結(jié)節(jié)、腺瘤）18例，甲狀腺疾病家族史98例，妊娠期間出現(xiàn)流產(chǎn)者及胎停育者未計(jì)入內(nèi)。以上病例全部完成正常妊娠。均在產(chǎn)后42 d做產(chǎn)后復(fù)查時(shí)檢查甲狀腺功能測(cè)定。

1.2臨床表現(xiàn)：以上病例在妊娠前均無(wú)自覺(jué)癥狀，甲狀腺功能檢測(cè)按正常成人標(biāo)準(zhǔn)均無(wú)異常。妊娠期間出現(xiàn)甲狀腺功能異?；仡櫺栽L查中發(fā)現(xiàn)有36例在妊娠前促甲狀腺素（TSH）超過(guò)2.5 mIU/L。均未做臨床干預(yù)。170例甲狀腺自身抗體陽(yáng)性的女性產(chǎn)后共計(jì)有78例出現(xiàn)甲狀腺異常。有36例主訴心悸、乏力、消瘦、煩躁易怒等甲狀腺毒癥，就診時(shí)間多在產(chǎn)后1～3個(gè)月內(nèi)。28例主訴顏面浮腫、畏寒、腹脹、納差、情緒沉默、便秘等甲狀腺功能減退癥狀，就診時(shí)間多在產(chǎn)后3～8個(gè)月。14例單純甲狀腺腫且無(wú)疼痛或壓痛表現(xiàn)。

1.3輔助檢查：甲狀腺功能測(cè)定及甲狀腺B超均在本院相關(guān)科室完成。甲功測(cè)定包括：三碘甲狀腺氨酸（FT3）、游離甲狀腺素（FT4）、促甲狀腺激素（TSH）、甲狀腺球蛋白抗體、甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體、促甲狀腺激素受體抗體（TRAb）。170例患者TpoAb滴度升高者92例，TpoAb和TgAb均升高者78例，TRAb均陰性。甲狀腺彩超示，123例顯示甲狀腺?gòu)浡該p害，回聲不均勻。甲狀腺腫大伴結(jié)節(jié)48例，因特殊時(shí)期未做甲狀腺穿刺檢查。確診產(chǎn)后甲狀腺炎的患者中，36例甲狀腺毒癥發(fā)病者血清FT3、FT4，不同程度升高伴有TSH降低；28例甲狀腺功能減退癥血清TSH升高，伴FT3、FT4下降或單純TSH升高；14例甲狀腺腫患者甲功正常。血沉正常。彩超檢查示，甲狀腺?gòu)浡阅[大，回聲不均勻或低回聲區(qū)。16例行彩超引導(dǎo)下甲狀腺細(xì)針穿刺，活檢示；甲狀腺組織局限性或廣泛淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤(rùn)，無(wú)生發(fā)中心及淋巴濾泡。

1.4診斷標(biāo)準(zhǔn)：采用中華醫(yī)學(xué)內(nèi)分泌分會(huì)和圍產(chǎn)期分會(huì)建議的診斷標(biāo)準(zhǔn)。①妊娠期血清TSH升高超過(guò)妊娠期特定的參考值上限，而FT4水平在參考值范圍內(nèi)，為妊娠期亞甲減。如FT4水平低于參考值下限，為妊娠期甲減。②指南建議：TSH控制目標(biāo)是T1期（1～12周）0.1～2.5 mIU/L，T2期（3～27周）0.2～3 mIU/L，T3期（28～40周）0.3～3 mIU/L。③計(jì)劃妊娠期女性需要將血清TSH控制到＜2.5 mIU/L水平后懷孕。產(chǎn)后甲狀腺炎是自身免疫性甲狀腺炎的一個(gè)類(lèi)型，產(chǎn)后一年內(nèi)發(fā)病，典型病例臨床經(jīng)歷3期，即甲狀腺毒癥期，甲減期和恢復(fù)期。非典型病例可以?xún)H表現(xiàn)為甲狀腺毒癥期或者甲減期。

1.5監(jiān)測(cè)程序及結(jié)果：全部病例在妊娠期間隔6周復(fù)查甲功。分娩前均做甲功檢測(cè)。監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示：妊娠前甲狀腺自身抗體陽(yáng)性的孕婦抗體滴度在T1、T2期多數(shù)較妊娠前降低。TSH水平隨妊娠進(jìn)展而逐漸升高，在妊娠第12～16周呈高峰態(tài)勢(shì)，平均升高0.3～3.1 mIU/L。妊娠前甲狀腺自身抗體滴度水平高，妊娠期亞臨床甲減和臨床甲減的發(fā)生較早，且發(fā)生率偏高。產(chǎn)后出現(xiàn)甲狀腺毒癥或甲減癥狀，每4～8周復(fù)查一次甲狀腺功能。

1.6治療及轉(zhuǎn)歸：170例甲狀腺自身抗體陽(yáng)性者在妊娠期診斷臨床甲減和亞臨床甲減分別為82例和53例，全部給予左甲狀腺素鈉片治療，以TSH的監(jiān)測(cè)結(jié)果為依據(jù)修正藥物劑量。維持TSH在指南推薦的允許范圍內(nèi)。有11例出現(xiàn)先兆流產(chǎn)，經(jīng)臨床干預(yù)后繼續(xù)完成妊娠。6例在35～37周出現(xiàn)早產(chǎn)。新生兒足跟血檢測(cè)未出現(xiàn)甲狀腺功能異常。發(fā)生產(chǎn)后甲狀腺炎的患者，甲狀腺毒癥期對(duì)有癥狀的女性選用β受體阻斷劑（如普萘洛爾）使用最小劑量，需要用藥數(shù)月。不給予抗甲狀腺藥物治療。甲減期給予左甲狀腺素治療，定期復(fù)查甲狀腺功能以此調(diào)整藥量。如果此時(shí)患者正在哺乳，暫不減少左甲狀腺素的劑量。

2　討 論

自身免疫性甲狀腺炎在預(yù)齡期婦女的發(fā)病率為5%～20%［2］，值得提出的是，自身甲狀腺抗體與抗原結(jié)合后可抑制酶的活性，引發(fā)補(bǔ)體效應(yīng)，通過(guò)激活B淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞裂解作用破壞甲狀腺細(xì)胞，導(dǎo)致甲狀腺細(xì)胞功能受損，隨妊娠進(jìn)展，孕婦在甲狀腺激素需求增加的情況下，TpoAb陽(yáng)性者的甲狀腺不能隨妊娠周數(shù)的增加而分泌足量的甲狀腺激素，保證母子的生理需求。臨床上可出現(xiàn)妊娠期甲減或亞甲減。要保證妊娠的正常進(jìn)行。必須補(bǔ)充外源性的甲狀腺激素。Negro的觀察也說(shuō)明此點(diǎn)［3］。

從監(jiān)測(cè)中可以看出，自身抗體陽(yáng)性的女性計(jì)劃懷孕或在妊娠期間，將TSH調(diào)整到允許范圍內(nèi)，能改善其引起的不良妊娠結(jié)局，在檢測(cè)甲狀腺功能的前提下，安全性較好。健康的完成妊娠及生育過(guò)程。

自身免疫性甲狀腺炎的孕婦，由于妊娠期免疫抑制作用，妊娠前的甲狀腺自身抗體滴度有所下降，產(chǎn)后免疫抑制作用消失，出現(xiàn)暫時(shí)性反彈抗體滴度恢復(fù)至妊娠前水平甚至更高，引發(fā)一系列免疫反應(yīng)使甲狀腺濾泡細(xì)胞破壞，導(dǎo)致產(chǎn)后甲狀腺炎的發(fā)生。使產(chǎn)婦出現(xiàn)身心受損。產(chǎn)后甲狀腺炎具有自限性，多數(shù)病例呈一過(guò)性改變，典型病例經(jīng)歷3期即甲狀腺毒癥期、甲減期和恢復(fù)期。不同時(shí)期需與Graves病、亞急性甲狀腺炎、慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎相鑒別。有些患者無(wú)典型的臨床經(jīng)過(guò)，就診時(shí)已進(jìn)入甲狀腺功能減退階段。也有患者產(chǎn)后甲狀腺毒癥期及甲狀腺功能減退期均不出現(xiàn)或出現(xiàn)不明顯，有時(shí)只有甲狀腺腫大。本病一般于1年內(nèi)自行緩解，有報(bào)道稱(chēng)產(chǎn)后甲狀腺炎患者發(fā)病后8年內(nèi)有50%發(fā)展為永久性甲減［4］。應(yīng)當(dāng)每年復(fù)查T(mén)SH，近早發(fā)現(xiàn)。我們應(yīng)進(jìn)行產(chǎn)后甲狀腺功能的長(zhǎng)期隨訪。

在臨床實(shí)踐中，貫徹指南提出的要求，按照指南推薦的TSH控制目標(biāo)指導(dǎo)臨床工作。妊娠期甲減及亞臨床甲減增加不良妊娠結(jié)局和后代神經(jīng)智力發(fā)育損害的風(fēng)險(xiǎn)。而自身免疫性甲狀腺炎的育齡期女性在妊娠期發(fā)生甲狀腺功能異常的風(fēng)險(xiǎn)顯著高于健康婦女。建議對(duì)高危人群進(jìn)行準(zhǔn)備懷孕前的監(jiān)測(cè)。如有反復(fù)流產(chǎn)史、甲狀腺疾病家族史、甲狀腺手術(shù)或碘131治療史，自身甲狀腺抗體陽(yáng)性史。妊娠后再6～12周應(yīng)進(jìn)行甲狀腺功能的檢測(cè)，合理的指標(biāo)是FT3、TSH和TpoAb。監(jiān)測(cè)頻率4～6周一次為宜。

［1］騰衛(wèi)平，段濤，寧光，等.妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南［J］.中華內(nèi)分泌代謝雜志，2012，28（5）:354-371.

［2］吳潔.再論甲狀腺功能與女性生殖［J］.生殖醫(yī)學(xué)雜志，2014，23（5）: 345-349.

［3］Negro R，F(xiàn)ormoso G，Mangieri T，et al.Levothyroxine treatment in thyroid pregnant women with autoimmune thyroid disease: effets on obstetrical complications［J］.J Clin Endocrimol Metab，2006，91（7）:2587-2591.

［4］邵加慶，田成功.為嬰兒著想，進(jìn)一步支持妊娠期甲狀腺功能篩查［J］.中華內(nèi)分泌代謝雜志，2010，26（7）:611-612.

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1671-8194（2015）18-0052-02