?

胃癌肝轉(zhuǎn)移行肝切術(shù)治療效果評(píng)價(jià)

張文，張麒，查勇，甘平

云南省腫瘤醫(yī)院腹部外科，昆明 650118

關(guān)鍵詞：胃癌；肝轉(zhuǎn)移；肝切除；預(yù)后

已知有5%～9%的胃癌患者會(huì)發(fā)生肝轉(zhuǎn)移[1- 3]，而這些患者中很少有人行肝切除術(shù)，其原因主要是發(fā)生肝轉(zhuǎn)移的患者大部分伴隨有肝外轉(zhuǎn)移，如腹膜后浸潤(rùn)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以及腫瘤直接侵及其他臟器等[1]。大部分胃癌肝轉(zhuǎn)移患者的主要治療方式為全身化療，但其反應(yīng)率僅為25%～45%，中位生存時(shí)間約為7～15個(gè)月，長(zhǎng)期生存較差[4- 5]。因此，針對(duì)轉(zhuǎn)移灶的切除術(shù)是否會(huì)帶來(lái)長(zhǎng)期生存，引起廣泛關(guān)注與討論。本研究回顧性分析了云南省腫瘤醫(yī)院近年來(lái)胃癌肝轉(zhuǎn)移患者行肝切除術(shù)患者的臨床資料，初步評(píng)價(jià)了胃癌肝轉(zhuǎn)移行肝切除術(shù)的治療效果。

資料和方法

資料收集2001年1月至2008年12月在云南省腫瘤醫(yī)院因胃癌肝轉(zhuǎn)移行肝切除術(shù)的患者，入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)無(wú)肝外轉(zhuǎn)移征象(胸部X線(xiàn)檢查、腹盆腔CT或PET-CT檢查證實(shí)無(wú)肝外轉(zhuǎn)移灶)；(2)肝準(zhǔn)備功能正常；(3)同時(shí)性肝轉(zhuǎn)移，肝切除術(shù)與胃切除術(shù)同時(shí)進(jìn)行；(4)肉眼上可完全切除。共37例患者入選，收集所有患者基本信息及臨床病例資料，并對(duì)其預(yù)后進(jìn)行分析。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，生存分析采用Kaplan-Meier法，Log-rank法行顯著性檢驗(yàn)，多因素分析采用COX回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

一般情況37例患者中，胃癌原發(fā)位置為賁門(mén)部6例，胃底部17例，胃竇部14例；腫瘤侵犯深度為T(mén)1 6例，T2 19例，T3 11例，T4 1例；27例行遠(yuǎn)端胃切除術(shù)，10例行全胃切除術(shù)；21例為單發(fā)肝轉(zhuǎn)移，16例為多發(fā)性肝轉(zhuǎn)移(2～12個(gè))；30例患者的轉(zhuǎn)移灶分布于單葉，7例分布于雙葉；腫瘤直徑中位直徑為3.8 cm(0.6～8.7 cm)。

手術(shù)情況37例患者中，25例行非解剖性肝切除，7例行肝段切除術(shù)，3例行左半肝切術(shù)，2例行右半肝切除術(shù)。11例患者術(shù)中需輸血。所有患者均在肝切除術(shù)后接受了輔助化療。

預(yù)后影響因子及生存分析本組患者的中位生存時(shí)間為31個(gè)月(1～60個(gè)月)。37例患者中，4例(10.8%)生存期超過(guò)5年，2例患者在肝切除術(shù)后生存超過(guò)5年；肝切除術(shù)后有23例(62.5%)發(fā)生了殘肝復(fù)發(fā)，7例(18.9%)發(fā)生了肺轉(zhuǎn)移，5例(13.5%)發(fā)生了淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。所有復(fù)發(fā)病例均采用全身化療，未再次行手術(shù)治療。

單因素分析結(jié)果顯示，肝雙葉均有轉(zhuǎn)移(P=0.004)和腫瘤直徑≥4 cm(P=0.02)對(duì)預(yù)后存在影響，而是否存在漿膜侵犯，同時(shí)或異時(shí)性轉(zhuǎn)移對(duì)預(yù)后影響不大。多因素分析結(jié)果顯示，雙葉均有轉(zhuǎn)移(P=0.002)及直徑≥4 cm(P=0.006)是預(yù)后不良的獨(dú)立性危險(xiǎn)因素。

討論

肝臟因其豐富的血流、高糖而低氧含量狀態(tài)及狄氏間隙內(nèi)富含營(yíng)養(yǎng)的過(guò)濾液，使其成為轉(zhuǎn)移癌的最佳生長(zhǎng)環(huán)境，臨床中常見(jiàn)胃癌和結(jié)直腸癌發(fā)生肝轉(zhuǎn)移。在結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移中，轉(zhuǎn)移灶肝切除術(shù)已成為結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的標(biāo)準(zhǔn)治療方式，且其術(shù)后5年生存率可達(dá)20%～58%[6]。而在胃癌肝轉(zhuǎn)移中，僅有不到10%的患者可以行肝切除術(shù)，且其術(shù)后5年生存率較差，為0～34%[7- 8]。這是由于其解剖結(jié)構(gòu)的不同所引起的：結(jié)直腸的血液回流主要通過(guò)直腸上下靜脈引流入門(mén)靜脈，最后進(jìn)入肝臟，因此肝臟為結(jié)直腸癌血行轉(zhuǎn)移的第1站。而胃癌則不同，由于胃周的淋巴引流豐富，胃癌主要經(jīng)由淋巴管道轉(zhuǎn)移到胃周以及遠(yuǎn)處淋巴結(jié)，如腹主動(dòng)脈旁、左鎖骨上等處，因此在發(fā)生肝轉(zhuǎn)移的病例中，多半有腹腔局部或遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，所以手術(shù)率低，預(yù)后差。

目前對(duì)胃癌肝轉(zhuǎn)移切除的適應(yīng)證有較嚴(yán)格的界定：(1)原發(fā)癌能根治性切除，或原發(fā)癌切除部位無(wú)復(fù)發(fā)；肝轉(zhuǎn)移灶局限于一葉，單發(fā)灶直徑<4 cm或多發(fā)灶<3枚；(2)無(wú)腹膜種植轉(zhuǎn)移；(3)無(wú)遠(yuǎn)處淋巴結(jié)和無(wú)肝外其他臟器轉(zhuǎn)移[9- 11]。這與本研究的結(jié)論較為一致，即肝轉(zhuǎn)移灶局限于一葉，單發(fā)灶直徑<4 cm的患者有著更好的長(zhǎng)期生存。術(shù)后預(yù)后不佳的主要原因在于肝內(nèi)復(fù)發(fā)，本組病例中，有62.5%的患者出現(xiàn)了術(shù)后肝內(nèi)復(fù)發(fā)，推測(cè)其原因可能是患者手術(shù)時(shí)已存在肝內(nèi)微轉(zhuǎn)移灶，只是未發(fā)現(xiàn)而已[12]。

本研究中，胃癌原發(fā)腫瘤的臨床病理指標(biāo)并不影響肝切除術(shù)后的預(yù)后，與Ochiai等[13]報(bào)道不同，后者研究顯示原發(fā)腫瘤無(wú)漿膜侵犯的患者會(huì)獲得良好的預(yù)后。推測(cè)原因是本組病例中有70%的患者無(wú)漿膜侵犯，因此這種選擇偏倚造成了原發(fā)腫瘤的漿膜侵犯對(duì)預(yù)后影響無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上，本研究結(jié)果顯示，胃癌肝轉(zhuǎn)移患者轉(zhuǎn)移灶在肝內(nèi)單葉分布，并且腫瘤最大徑小于4 cm的患者行肝切除術(shù)可獲得良好的預(yù)后。

參考文獻(xiàn)

[1]Koga S，Kawaguchi H，Kishimoto H，et al. Therapeutic significance of noncurative gastrectomy for gastric cancer with liver metastasis[J]. Am J Surg，1980，140(3)：356- 359.

[2]Sakamoto Y，Ohyama S，Yamamoto J，et al.Surgical resection of liver metastases of gastric cancer：an analysis of a 17-yearexperience with 22 patients[J]. Surgery，2003，133(5)：507- 511.

[3]Okuyama K，Isono K，Juan IK，et al.Evaluation of treatment for gastric cancer with liver metastasis[J]. Cancer，1985，55(10)：2498- 2505.

[4]Vanhoefer U，Rougier P，Wilke H，et al. Final results of a randomized phase III trial of sequential high-dose methotrexate，fluorouracil，and doxorubicin versus etoposide，leucovorin，and fluorouracil versus infusional fluorouracil and cisplatin in advanced gastric cancer：a trial of the European Organization for Research and Treatment of Cancer Gastrointestinal Tract Cancer Cooperative Group[J]. J Clin Oncol，2000，18(14)：2648- 2657.

[5]Koizumi W，Kurihara M，Nakano S，et al. Phase II study of S- 1，a novel oral derivative of 5-fluorouracil，in advanced gastric cancer. For the S- 1 Cooperative Gastric Cancer Study Group[J]. Oncology，2000，58(3)：191- 197.

[6]Memom MA，Beckingham IJ. Surgical resection of colorectal liver metastases[J]. Colorectal Dis，2001，3(6)：361- 373.

[7]Elias D，Albuquerque AC，Eggenspieler P，et al. Resection of liver metastases from a noncolorectal primary：Indication and results based on 147 monocentric patients[J]. J Am Coll Surg，1998，187(5)：487- 493.

[8]Okano K，Maeba T，Ishimura K，et al. Hepatic resection for metastatic tumors from gastric cancer[J]. Ann Surg，2002，235(1)：86- 91.

[9]王湘輝.胃癌肝轉(zhuǎn)移的治療策略[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2011，19(5)：1009- 1011.

[10]Zacherl J，Zacherl M，Scheuba C，et al. Analysis of hepaticresection of metastasis originating from gastric adenocarcinoma[J]. J Gastrointest Surg，2002，6(5)：682- 689.

[11]鄭朝旭，袁興華，孫躍民，等.手術(shù)治療胃癌肝轉(zhuǎn)移的預(yù)后分析[J].中國(guó)腫瘤臨床，2005，32(14)：821- 823.

[12]Marrelli D，Roviello F，DeStefano A，et al. Risk factors for liver metastases after curative surgical procedures for gastric cancer：a prospective study of 208 patients treated with surgical resection[J]. J Am Coll Surg，2004，198(1)：51- 58.

[13]Ochiai T，Sasako M，Mizuno S，et al. Hepatic resection for metastatic tumours from gastric cancer：analysis of prognostic factors[J]. Br J Surg，1994，81(8)：1175- 1178.

·短篇論著·

收稿日期：(2014- 03- 10)

DOI：10.3881/j.issn.1000- 503X.2015.01.016

中圖分類(lèi)號(hào):R6

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào)：1000- 503X(2015)01- 0088- 02

通信作者：甘平電話(huà)：0871- 68185656，電子郵件：zw13529359269@sina.cn

基金項(xiàng)目：云南省科技廳-昆明醫(yī)學(xué)院應(yīng)用基礎(chǔ)研究聯(lián)合專(zhuān)項(xiàng)資金(2012FB065)