郭紅梅，郭冬梅，曾斌芳△

(1.新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)院，烏魯木齊 830000;2.中醫(yī)學(xué)院，烏魯木齊 830000)

曾斌芳治療慢性萎縮性胃炎臨床經(jīng)驗(yàn)擷菁

郭紅梅1，郭冬梅2，曾斌芳2△

(1.新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)院，烏魯木齊 830000;2.中醫(yī)學(xué)院，烏魯木齊 830000)

慢性萎縮性胃炎是消化科臨床常見病多發(fā)病，易于癌變，目前單純西醫(yī)治療效果不佳。曾斌芳教授在繼承歷代醫(yī)家學(xué)術(shù)思想的基礎(chǔ)上，結(jié)合數(shù)十年臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為慢性萎縮性胃炎的病機(jī)關(guān)鍵是脾胃虛弱，提出益氣健脾法治療慢性萎縮性胃炎，并創(chuàng)制“扶正消萎湯”以治療慢性萎縮性胃炎獲得較好療效。

名醫(yī)經(jīng)驗(yàn);中醫(yī)藥療法;慢性萎縮性胃炎;曾斌芳

慢性萎縮性胃炎是一種胃黏膜固有腺體萎縮為病變特征的常見的消化系統(tǒng)疾病［1］，1978年世界衛(wèi)生組織將其列為胃癌的癌前狀態(tài)，而在此基礎(chǔ)上伴有腸上皮化生、異型增生則被視為癌前病變，我國(guó)發(fā)病率較高，占胃鏡檢查者的7.5% ～13.8%［2］，一般認(rèn)為慢性萎縮性胃炎的癌變率每年約為0.5% ～1.0%［3］?！奥晕秆?胃黏膜萎縮-腸上皮化生-異型增生-胃癌”的發(fā)展模式，已被國(guó)內(nèi)外大多數(shù)學(xué)者贊同。在全世界，胃癌的發(fā)病率和死亡率居惡性腫瘤的第二位，嚴(yán)重威脅著人類的健康，對(duì)萎縮性胃炎實(shí)施早期干預(yù)治療，阻止其發(fā)生癌變或使其逆轉(zhuǎn)為正常，對(duì)降低胃癌發(fā)病率有重要意義。中醫(yī)藥治療本病有著悠久的歷史，積累了豐富經(jīng)驗(yàn)，不僅能顯著改善癥狀，而且臨床實(shí)踐證實(shí)可以逆轉(zhuǎn)或阻斷腸上皮化生和異型增生，因此積極運(yùn)用中醫(yī)藥治療本病有極為重要的臨床意義。曾斌芳教授是著名脾胃病專家，第五批全國(guó)名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)繼承工作指導(dǎo)老師，在中醫(yī)藥治療脾胃病方面有著豐富的經(jīng)驗(yàn)及獨(dú)具一格的學(xué)術(shù)思想，筆者有幸?guī)煆脑蠓冀淌?，總結(jié)并習(xí)用慢性萎縮性胃炎治療的臨床經(jīng)驗(yàn)受益匪淺，現(xiàn)將其治療萎縮性胃炎的經(jīng)驗(yàn)介紹如下，共饗同道。

慢性萎縮性胃炎屬于中醫(yī)“痞滿”、“胃痛”、“嘈雜”等范疇。因?yàn)槁晕s性胃炎以胃脘部痞滿疼痛多見，或痞滿而無(wú)疼痛，尚有少數(shù)患者無(wú)明顯癥狀，故全國(guó)中醫(yī)學(xué)會(huì)第五次脾胃病學(xué)術(shù)會(huì)議認(rèn)為慢性萎縮性胃炎辨證可歸屬于“胃痞”證。

1 脾胃虛弱是慢性萎縮性胃炎的病機(jī)關(guān)鍵

慢性萎縮性胃炎發(fā)病多與飲食不節(jié)、感染濕熱邪毒及精神緊張抑郁有關(guān)。飲食不節(jié)損傷脾胃，濕熱邪毒侵襲脾胃，精神緊張抑郁使肝氣郁結(jié)，肝病傳脾，病機(jī)雖錯(cuò)綜復(fù)雜但脾胃虛弱是其主要病機(jī)特點(diǎn)，氣機(jī)升降失常為主要表現(xiàn)形式，病位在脾胃，此即李東垣所謂“百病皆由脾胃衰而生”。研究顯示，脾胃虛弱占本病44.7% ～91.57%［4-5］。曾斌芳認(rèn)為，正氣虧虛是脾胃病變發(fā)生發(fā)展的重要因素，脾胃虛弱在慢性萎縮性胃炎的發(fā)病與轉(zhuǎn)歸中起重要作用，在論治本病時(shí)以脾胃為中心，十分重視顧護(hù)脾胃正氣，以健運(yùn)脾胃為主，用藥平和，不用苦寒、辛燥、有毒之物，取“治中焦如衡，非平不安”之意。

依據(jù)“邪之所湊，其氣必虛”與“正氣存內(nèi)，邪不可干”的理論，曾斌芳指出正氣虛弱、感受邪氣是疾病形成的根本病機(jī)，慢性萎縮性胃炎的發(fā)生亦不例外。脾胃為后天之本，脾胃健運(yùn)則正氣充沛，不易被邪氣所侵，即使感受病邪發(fā)病也易驅(qū)邪外出;正氣不足則易被邪所侵，或感邪后無(wú)力驅(qū)邪外出，使邪伏于胃，再遇饑飽、勞累、憂思惱怒等損傷脾胃而病作。正虛無(wú)力攻邪，邪伏中焦，邪正攻防互有進(jìn)退，遷延日久，變化多端，終致慢性萎縮性胃炎發(fā)生。本病病程長(zhǎng)久、病情復(fù)雜，多由慢性淺表性胃炎發(fā)展而來，在漫長(zhǎng)的疾病發(fā)展變化過程中，慢性萎縮性胃炎逐漸會(huì)出現(xiàn)不同程度的“正虛”癥狀。“正虛”是慢性萎縮性胃炎發(fā)病和轉(zhuǎn)歸的重要內(nèi)因，主要表現(xiàn)在脾氣虛則運(yùn)化不健、升降失司，故患者表現(xiàn)為胃脘痞滿、疼痛、納呆、苔白膩、脈細(xì)弱等癥狀。慢性萎縮性胃炎病程長(zhǎng)、遷延反復(fù)，初病脾胃氣虛，久而氣機(jī)郁滯，胃絡(luò)瘀阻。曾斌芳從中醫(yī)理論出發(fā)，并經(jīng)多年臨床實(shí)踐，結(jié)合中醫(yī)宏觀與西醫(yī)鏡下微觀辨證、衷中參西，認(rèn)為脾胃虛弱是慢性萎縮性胃炎的病機(jī)關(guān)鍵，治療應(yīng)扶正祛邪、標(biāo)本兼顧、分清虛實(shí)主次。

2 益氣健脾是慢性萎縮性胃炎的治療關(guān)鍵

在慢性萎縮性胃炎的治療時(shí)曾斌芳多采用健脾益氣、理氣活血的治法，可使患者脾胃得健、瘀血得消，并創(chuàng)立了“扶正消萎湯”，用黃芪、白術(shù)、黨參等益氣健脾以扶正，用莪術(shù)破血逐瘀以攻邪，在扶正的前提下祛邪，邪去正安，效如桴鼓。慢性萎縮性胃炎病位在胃，與脾的健運(yùn)關(guān)系密切，如《類證治裁·卷之三·飲食癥論治》曰:“脾運(yùn)則分輸五臟，榮潤(rùn)四肢……脾氣以健運(yùn)為能?！彼J(rèn)為益氣健脾為先，脾胃運(yùn)化正常則中焦氣機(jī)升降順暢，水谷精微得以運(yùn)化，五臟得養(yǎng)、六腑通降、脾土健運(yùn)則氣血生化無(wú)窮?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，胃黏膜的血液循環(huán)在維持胃黏膜的正常生理功能上起重要的作用，胃黏膜微循環(huán)灌注差，局部缺血缺氧，從而引起胃黏膜腺體萎縮、化生、增生。中醫(yī)活血化瘀藥能疏通經(jīng)絡(luò)、破瘀散結(jié)、祛瘀生新，有祛瘀止痛、消痞除積之功，對(duì)于恢復(fù)脾胃正常氣血運(yùn)化及生理功能、推遲并進(jìn)一歩截?cái)嗖∏榘l(fā)展，使之向愈有重要作用。因此，他結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為慢性萎縮性胃炎病機(jī)特點(diǎn)是虛實(shí)夾雜，以虛為本，治療必須兼顧虛實(shí)，宜補(bǔ)虛瀉實(shí)、扶正祛邪。并確定治療大法以健脾益氣為主，兼活血化瘀為則，創(chuàng)立治療慢性萎縮性胃炎的有效專方“扶正消萎湯”。

2.1 慢性萎縮性胃炎的發(fā)病機(jī)制

慢性萎縮性胃炎是消化科臨床常見病、多發(fā)病，易于癌變。結(jié)合該病的主要癥狀屬于中醫(yī)“痞滿”、“胃痛”、“嘈雜”“胃痞”等范疇。根據(jù)《中西醫(yī)病名對(duì)照大辭典》提出的慢性萎縮性胃炎相當(dāng)于中醫(yī)“胃痞”，曾斌芳指出隨著中醫(yī)藥治療慢性萎縮性胃炎研究的不斷深入，大量資料已經(jīng)證實(shí)中醫(yī)藥治療是可以逆轉(zhuǎn)萎縮性胃炎伴有腸化、異常增生。故依據(jù)“邪之所湊，其氣必虛”與“正氣存內(nèi)，邪不可干”的理論，指出正氣虛弱、感受邪氣是疾病形成的根本病機(jī)，慢性萎縮性胃炎的發(fā)生亦不例外。正虛無(wú)力攻邪，邪伏中焦，邪正攻防互有進(jìn)退，遷延日久，變化多端，終致慢性萎縮性胃炎發(fā)生。慢性萎縮性胃炎病程長(zhǎng)、遷延反復(fù)，初病脾胃氣虛，久而氣機(jī)郁滯、胃絡(luò)瘀阻。因此，結(jié)合其學(xué)術(shù)思想“扶正祛邪，以平為期，以扶正為主”而創(chuàng)立了“扶正消萎湯”。

2.2 扶正消萎湯藥物組成

扶正消萎湯由炙黃芪30 g、白術(shù)15 g、黨參15 g、牛蒡子9 g、山藥30 g、炙甘草6 g、陳皮9 g、雞內(nèi)金15 g、莪術(shù)6 g、玄參12 g組成，水煎2次，取汁400 ml分早晚2次飯后溫服，其功效為健脾益氣、活血化瘀。炙黃芪、黨參共為君藥，補(bǔ)益脾胃之氣，治脾胃虛弱之本;白術(shù)為臣藥增強(qiáng)君藥健脾益氣之功;陳皮性苦溫，有行氣止痛、健脾和中之功，且辛香而行，善疏理氣機(jī)、調(diào)暢中焦而使之升降有序，使參芪補(bǔ)而不滯。牛蒡子、玄參佐藥兩藥益氣養(yǎng)陰;莪術(shù)、雞內(nèi)金健脾理氣、破血行氣、消積止痛;飴糖、桂枝辛甘化陽(yáng)，溫中焦而補(bǔ)脾虛;炙甘草為使藥，調(diào)和諸藥，共奏健脾化瘀之效。通補(bǔ)相合，氣血共調(diào)，既補(bǔ)脾胃虛弱之氣，又可理氣活血化瘀，以健脾為主，理氣活血為輔，消補(bǔ)兼施、補(bǔ)而不膩、消而不散、務(wù)求平和，遵循“治中焦如衡，非平不安”的原則，達(dá)到治愈疾病、防止惡變的療效。在治療中反酸加烏賊骨、浙貝母制酸止痛;伴糜爛加三七、白及消糜生肌;伴腸上皮化生酌加半枝蓮、九香蟲、蚤休、刺猬皮等解毒活血通絡(luò);伴呃逆酌加沉香、旋覆花、代赭石等以和胃降逆止呃;大便干結(jié)酌加檳榔、桃仁、火麻仁、制大黃等以通腑;胃陰虧酌加沙參、麥冬、石斛、百合、太子參等以益胃養(yǎng)陰;伴息肉酌加藤梨根、苦參、山慈菇等以清熱解毒、化瘀散結(jié)。

2.3 扶正消萎湯現(xiàn)代藥理研究

黃芪［6-7］為上品補(bǔ)藥，有補(bǔ)氣固表、脫毒生肌等功能，具有黃芪多糖皂苷類、黃酮類等成分，有抑制腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)、繁殖、促進(jìn)腫瘤細(xì)胞死亡的作用;黨參［8］主含糖類(菊糖、果糖等)、苷類，三萜類，具有提高人體免疫功能、抗腫瘤、抗衰老等作用;近代藥理研究表明，白術(shù)［9］具有提高機(jī)體抗病能力、利尿、降血糖、鎮(zhèn)靜及保肝、抗菌、抗血凝等作用;陳皮［10］主要含揮發(fā)油、黃酮類、生物堿、肌醇、維生素B1等，陳皮提取物及揮發(fā)油對(duì)胃腸道和支氣管平滑肌的自發(fā)活動(dòng)有抑制作用，能明顯拮抗組胺或乙酰膽堿引起的腸道和支氣管痙攣，有抗過敏的作用;莪術(shù)［11-12］中含有揮發(fā)油和姜黃素兩大類成分;姜黃素類物質(zhì)具有抗腫瘤、降血脂、抗血小板聚集、抗菌、抗病毒、抗自由基作用，促進(jìn)機(jī)體免疫力;莪術(shù)油具有抗腫瘤、抗血栓、抗菌病毒等作用;雞內(nèi)金［13］含有氨基酸及營(yíng)養(yǎng)元素，具有增加胃液分泌量、酸度和消化能力的作用，促進(jìn)胃動(dòng)力加強(qiáng)、排空率加快，體外實(shí)驗(yàn)提示雞內(nèi)金有抑制腫瘤細(xì)胞的作用。

2.4 典型驗(yàn)案

案1:某患者，男，45歲，公務(wù)員，2014年月1月3日初診?；颊咦栽V自2010年以來無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胃脘脹滿不適，進(jìn)食后加重，每遇飲食生冷后感惡心欲吐，曾在多家醫(yī)院診治，并檢查胃鏡診斷為慢性胃炎，胃鏡示慢性輕度萎縮性胃炎、輕度腸化，幽門螺桿菌(+)。給予根除HP四聯(lián)用藥，但經(jīng)治療癥狀仍未改善，故來我院門診。癥見患者精神欠振，形體消瘦，面色無(wú)華，胃脘瞋脹，口干，伴有頭暈、乏力，頸部不適，二便正常，舌淡苔白，脈沉細(xì)。西醫(yī)診斷慢性萎縮性胃炎，中醫(yī)診斷胃痞，辨證屬脾胃虛弱兼有陰血血瘀，治宜溫中補(bǔ)虛、理氣養(yǎng)陰和胃。方藥:炙黃芪30 g，白術(shù)15 g，黨參15 g，飴糖30 g，牛蒡子12 g，山藥30 g，陳皮9g，玄參12 g，雞內(nèi)金15 g，桂枝9 g，生姜3片，莪術(shù)9g，大棗6枚，炙甘草6 g。水煎服7劑，每劑400 ml，分2次早晚飯后溫服。

2014年1月10日二診:服藥后諸癥減輕，但仍乏力、腹脹，故前方加入太子參15 g、神曲10 g、香櫞皮10 g，再服14付服法同前。

2010年1月25日三診:患者服藥后再次復(fù)診，精神狀態(tài)明顯改善，不適癥狀明顯減輕，體質(zhì)量增加3 kg。效不更方，繼服前方14劑隨訪，患者服藥后較初診時(shí)癥狀基本消失，故停藥。

按:本病病例西醫(yī)診斷為慢性萎縮性胃炎，中醫(yī)屬于胃痞。胃痞發(fā)病多與飲食不節(jié)、感染濕熱邪毒及精神緊張抑郁有關(guān)，病機(jī)雖錯(cuò)綜復(fù)雜，但脾胃虛弱是其主要病機(jī)特點(diǎn)，氣機(jī)升降失常為主要表現(xiàn)形式，病位在脾胃。曾斌芳從中醫(yī)理論出發(fā)，并經(jīng)多年臨床實(shí)踐，指出脾胃虛弱是慢性萎縮性胃炎的病機(jī)關(guān)鍵，治療應(yīng)扶正祛邪、標(biāo)本兼顧、分清虛實(shí)主次。臨證時(shí)，見到患者服藥后癥狀明顯改善，故資生湯和建中湯合用，使其身體強(qiáng)壯，胃痞自除。他認(rèn)為脾為后天之本，脾胃健壯多能消化飲食，則全身自然健壯，此論便是選用資生湯用意之所在。同時(shí)又加入黃芪建中湯以溫中補(bǔ)虛立法，此方是治療虛勞的著名方劑。

曾斌芳創(chuàng)立的扶正消萎湯是資生湯和黃芪建中湯兩方相合，合方是方劑化裁的一種特殊形式，最早的合方見于《傷寒論》“桂枝麻黃各半湯”、“柴胡桂枝湯”、“當(dāng)歸四逆湯”等。筆者認(rèn)為，合方是經(jīng)方及歷代常用成方聚古今大醫(yī)之智慧，是站在前人肩膀上的成果。故反對(duì)臨床上動(dòng)輒“自擬方”，姑且不論我們經(jīng)典及臨床如何，“自擬方”比經(jīng)方古方高明?善“自擬方”者應(yīng)深入學(xué)習(xí)經(jīng)典和古人醫(yī)籍醫(yī)案，善活用經(jīng)方古方、靈活變通化裁，臨證時(shí)才能更精煉準(zhǔn)確地取得療效。這也是臨床經(jīng)驗(yàn)特點(diǎn)之一。

本醫(yī)案旨在總結(jié)和傳承曾斌芳治療慢性萎縮性胃炎的學(xué)術(shù)思想，總結(jié)其臨床經(jīng)驗(yàn)，領(lǐng)會(huì)其學(xué)術(shù)思想精髓，融會(huì)貫通，使其幾十年的學(xué)術(shù)思想積累和臨床經(jīng)驗(yàn)?zāi)軌虿粩鄠鞒?，并在臨床實(shí)踐中發(fā)揚(yáng)光大，對(duì)中醫(yī)治療慢性萎縮性胃炎的發(fā)展和創(chuàng)新進(jìn)行積極的探索。曾斌芳在多年臨床工作中總結(jié)出正氣虧虛是脾胃病變發(fā)生發(fā)展的重要因素，脾胃虛弱在慢性萎縮性胃炎的發(fā)病與轉(zhuǎn)歸中起重要作用。在論治本病時(shí)以脾胃為中心，十分重視顧護(hù)脾胃正氣，以健運(yùn)脾胃為主，用藥平和，不用苦寒、辛燥、有毒之物，取“治中焦如衡，非平不安”之意。曾斌芳依據(jù)“邪之所湊，其氣必虛”與“正氣存內(nèi)，邪不可干”的理論，指出正氣虛弱、感受邪氣是疾病形成的根本病機(jī)，并在多年臨證中總結(jié)出慢性萎縮性胃炎患者多見脾胃虛弱型。另外，脾胃虛弱日久，極易受外邪所侵襲，致使兼夾實(shí)邪，形成臨床中常見的以脾胃虛弱為本兼夾氣滯、血瘀的痞滿病，創(chuàng)立了扶正消萎湯，縱觀全方，以補(bǔ)益脾胃之氣為本，兼顧血瘀、食滯，切合病機(jī)，配伍精當(dāng)。黃芪建中湯出自《傷寒論》，原為張仲景治療“虛勞里急諸不足”所創(chuàng)，主治陰陽(yáng)形氣俱虛而偏陽(yáng)虛之虛勞證，體現(xiàn)了張仲景重視人體之陽(yáng)氣、扶正重脾的思想。資生湯出自《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》，是為以脾胃為病而導(dǎo)致的虛損性疾病治療而設(shè)。而曾斌芳選兩方合方加減，實(shí)為珠聯(lián)璧合之意，每每用之立起沉疴。

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2015-03-08

郭紅梅(1973-)，女，主治醫(yī)師，在讀博士，從事中醫(yī)消化系統(tǒng)疾病的臨床與治療。

△通訊作者:曾斌芳(1965-)，男，主任醫(yī)師，教授，醫(yī)學(xué)博士，博士研究生導(dǎo)師，從事消化系統(tǒng)疾病的中醫(yī)臨床與研究。