劉新學，張瑾楓，賀曉婷，朱葉萍，郭立中

(南京中醫(yī)藥大學，南京210029)

郭立中疑難雜病真寒假熱證辨析方法?

劉新學，張瑾楓，賀曉婷，朱葉萍，郭立中△

(南京中醫(yī)藥大學，南京210029)

郭立中教授在長期臨床實踐中發(fā)現(xiàn)真寒假熱證并非只有在疾病危急關(guān)頭才出現(xiàn)，而在慢性雜病尤其是久治不愈的疑難雜病中亦普遍存在，因此探索出一套切實可行的辨析疑難雜病真寒假熱證的方法。首先全面細致地認識所有癥狀，分清證候是否有寒熱獨自分布特點，留意證候之間有無寒熱矛盾情形;證候表現(xiàn)復雜迷離時，抓特異癥以斷寒熱真假;寒熱癥狀真假疑似時，舍癥而以舌脈為憑據(jù);最后還要參考病因、體質(zhì)情況、治療經(jīng)過以綜合進行分析。

真寒假熱;辨析方法;郭立中

歷來中醫(yī)學教材中闡釋真寒假熱證時，多以《傷寒論》317條通脈四逆湯證為例，易給初學者形成真寒假熱證一定是到了疾病危急關(guān)頭、出現(xiàn)陰陽離絕時才能見到的危重證候的片面印象。導師郭立中教授系南京中醫(yī)藥大學中醫(yī)內(nèi)科急難癥研究所所長，國醫(yī)大師周仲瑛教授的學術(shù)繼承人，他在長期的臨床實踐中發(fā)現(xiàn)真寒假熱證普遍且廣泛存在于諸多慢性雜病中，尤其是久治不愈的疑難病中，并非只有到了疾病危急關(guān)頭才能出現(xiàn)。筆者有幸隨師門診學習，親睹其驗，受益良多，現(xiàn)將其辨析疑難雜病真寒假熱證的方法總結(jié)如下，以饗讀者。

1 細考癥狀，分辨真?zhèn)?/h2>

1.1 注意癥狀的分布特點

真寒假熱證的產(chǎn)生是由于陰盛陽衰、陰盛格陽所致。臨床上真寒假熱證的表現(xiàn)或熱多而寒少，或熱少而寒多，或熱重而寒輕，或寒重而熱輕，抑或寒熱參半，故從癥狀數(shù)量和嚴重程度上很難分辨寒熱真假。但由于是陰陽寒熱格拒而成，所以典型的真寒假熱證的證候表現(xiàn)從整體上看，多有鮮明的寒熱獨自分布特點，即熱自為熱，寒獨為寒，或上熱而下寒，或外熱而內(nèi)寒，抑或有下熱而上寒。如病人熱癥都發(fā)在上面，表現(xiàn)為咽痛、牙齦腫痛、牙齦出血、口舌生瘡、口干口苦、面赤燙熱、鼻衄或鼻腔灼熱、顏面痤瘡、目赤目脹、耳鳴耳脹、頭暈頭痛頭脹、頭面汗多、上半身煩熱等癥狀，而寒癥卻都表現(xiàn)在下面，有腰涼、腹部冷痛、下半身畏寒、下肢沉重、膝以下冰冷、腳趾不溫等，此屬上熱下寒，為鮮明的真寒假熱證;又如有的病人見全身皮膚瘙癢、發(fā)斑發(fā)疹、身熱煩躁、周身汗出、發(fā)熱等熱象證候，但同時又伴有口喜熱飲或口不喜飲、嘔吐清水、脘腹冷痛、大便溏泄、尿頻清長等寒象表現(xiàn)，熱象均表現(xiàn)在外，寒象均表現(xiàn)在內(nèi)，外熱內(nèi)寒，亦屬真寒假熱無疑。另外有少數(shù)病人，癥見尿黃赤、尿道口灼熱疼痛、肛門灼熱、足心發(fā)熱汗出等下熱癥狀，又兼有頭面畏寒怕風、面色蒼白、口唇青紫、滿口津液、口淡乏味、不思水飲等上寒現(xiàn)象，亦多屬真寒假熱之證。

1.2 注意癥狀的矛盾特點

真寒假熱證的本質(zhì)在寒證候上，卻多突出表現(xiàn)在熱證候上，細察這些熱證候時，若發(fā)現(xiàn)伴見與之相應的矛盾證候，如口干口渴但喜熱飲或不喜飲、咽喉腫痛但不充血、癰腫瘡瘍卻顏色淡紅或發(fā)白、心煩氣躁但疲倦少神、斑疹滿布但色暗無澤、身雖熱但欲蓋衣被、脈洪大但重按無力、苔雖黃黑卻多津液等寒熱矛盾情形互現(xiàn)，往往要高度懷疑真寒假熱的可能，不可孟浪以火熱實證或陰虛火旺證治之。

2 撲朔迷離，首抓特異

真寒假熱證候的產(chǎn)生是由于陰盛逼迫腎中元陽外出所致，其元陽發(fā)泄之機往往“隨人身臟腑經(jīng)絡虛處便發(fā)”［1］，發(fā)無定位，亦無定癥，所現(xiàn)火形往往與外感陽證同形或酷似陰虛火旺，所以真寒假熱的證候表現(xiàn)極具迷惑性。當患者人身臟腑經(jīng)絡多處虛損，假熱證候表現(xiàn)十分復雜時，其寒熱錯綜令人撲朔迷離，于此難以辨決之際則要善抓特異癥。郭立中在總結(jié)前人認識的基礎(chǔ)上，結(jié)合個人臨床實踐體會，提煉出判斷寒熱真假的兩個特異癥:一為飲水的冷暖喜欲，如熱證中出現(xiàn)口喜熱飲必為假熱，寒證中出現(xiàn)口喜冷飲必為假寒。二為身體的冷暖喜惡，喜溫怕冷者熱為假熱，寒為真寒;喜涼惡熱者熱為真熱，寒為假寒。

3 真假疑似，舌脈為憑

癥狀僅是患者主觀感受的表達，不一定就是疾病本質(zhì)的反映。臨床上很多癥狀往往具有寒熱雙向?qū)傩?，如便秘既可以出現(xiàn)在里熱實證中，又可因陽虛寒凝、腑氣不暢而形成;又如不寐，可以由火熱擾神導致，又可以因陽虛陰盛、陽不入陰而引起，所以同一熱性癥狀既可能是熱象反映，又可能是寒象表達。因此，碰到真假疑似的復雜寒熱證候，從癥狀上難以分辨寒熱真?zhèn)螘r，郭立中往往從舌脈上定奪。指出舌質(zhì)淡胖、舌苔水潤以及左尺脈虛浮或弱或沉細或無根，均是陽虛陰寒的真面目，不論何種寒熱情形，如見此種舌脈當為真寒假熱。抑或兼有舌尖、邊尖紅，舌苔黃、黑，寸關(guān)脈洪大、滑數(shù)、浮弦等似屬火熱證者多為假熱，可一概不究。

4 詳詢病史，勿忘體質(zhì)

不少疾病的發(fā)生發(fā)展變化均有一定的起因和誘因，詳細詢問對寒熱真假的辨析也有一定的參考價值。如患者有明顯的煩勞、熬夜、進食生冷等傷陽助寒的生活習慣，出現(xiàn)一些火熱證候時為真寒假熱的可能性大。再詢問患者平素的體質(zhì)特點，如常有疲倦怕冷、四肢不溫、不耐勞累、稍食生冷則易腹瀉、尿頻清長、飲一溲二、性欲低下、男性遺精、女性白帶清稀等表現(xiàn)者，顯然為陽虛體質(zhì)，其出現(xiàn)熱象證候時，多為真寒假熱證。又“陽氣者，衛(wèi)外而為固也”，平素極易外感者，亦為陽虛衛(wèi)表不固之體出現(xiàn)的近似熱證，亦要考慮假熱的可能性。平素性情急躁、脾氣暴烈者，易動龍雷之火，若在加重陽虛(或煩勞過度，或通宵熬夜，或房事不節(jié))或陰盛(或過食生冷，或誤服寒涼，或突感寒邪)的誘因下出現(xiàn)火熱證候，亦多為龍雷之火外出所發(fā)，屬假熱之證，治療要導龍入海。

另外，臨床上還有不少患者反復出現(xiàn)一派火熱癥狀，經(jīng)清熱解毒或滋陰降火治療之后，療效不著，或一時得愈但反復發(fā)作，經(jīng)久不能徹愈者甚或熱證加劇或發(fā)作更為頻繁者，可以確診為真寒假熱證，不可能屬實火為患。

5 結(jié)語

張景岳曰:“實火為患，去之不難，虛火最忌寒涼，若妄用之，無不致死?！碑旉庩柛窬艹潭葒乐兀l(fā)生陰陽離絕引起“戴陽證”或“格陽證”而見于疾病的危險危重階段時辨認不難，只有在陰陽格拒程度較輕、見于疑難雜病時辨認最難。由于寒熱表現(xiàn)錯綜復雜，真假疑似，撲朔迷離，最亂人眼目，極易誤認為實火證或陰虛火旺證，而治以清熱解毒或滋陰降火之劑無異雪上加霜，更易損傷患者脾腎陽氣，遺下無窮后患，使病情輾轉(zhuǎn)、遷延難愈，發(fā)展成為慢性疑難病證，甚至可能加速向陰陽離決發(fā)展，此時雖可容易辨認，但救治已晚，難以挽危。因此，面對疑難雜病中寒熱夾雜表現(xiàn)者，醫(yī)者在診察上務必要精細用心，明辨寒熱的真假后方可論治。

導師郭立中教授辨析真寒假熱證，首先全面細致地認識所有癥狀，理清證候是否有寒熱獨自分布情況，留意證候之間有無寒熱矛盾情形;證候表現(xiàn)復雜迷離時，抓特異癥以斷寒熱真假;寒熱癥狀真假疑似時，舍癥而以舌脈為憑據(jù);最后還要參考病因、體質(zhì)情況、治療經(jīng)過綜合進行分析。以上關(guān)于辨析真寒假熱證的方法，郭立中認為不一定要全面衡量，有時“但見一癥便是”，有時或需綜合考慮，總之要辨準寒熱真?zhèn)危员鏌o所過則治不害人。

［1］鄭欽安.鄭欽安醫(yī)學三書［M］.山西:山西科學技術(shù)出版社，2006:58.

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2015-02-08

國家“十二五”科技支撐計劃項目(2013BAI02B08)-提高中醫(yī)療效的病證結(jié)合臨床示范研究

△指導老師

劉新學(1986-)，男，湖南新化人，醫(yī)學碩士，從事名老中醫(yī)經(jīng)驗傳承的臨床與研究。