楊淑蓮

（河北醫(yī)科大學附屬廊坊市中醫(yī)醫(yī)院，河北 廊坊 065000）

·證治探討·

從肝論治原發(fā)性血小板減少性紫癜的中醫(yī)辨治體會

楊淑蓮

（河北醫(yī)科大學附屬廊坊市中醫(yī)醫(yī)院，河北 廊坊 065000）

原發(fā)性血小板減少性紫癜 從肝論治 中醫(yī)

原發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP），又稱特發(fā)性或免疫性血小板減少性紫癜，是一組免疫介導的血小板過度破壞所致的出血性疾病，以廣泛皮膚黏膜及內臟出血、血小板減少、骨髓巨核細胞發(fā)育成熟障礙、血小板生存時間縮短及血小板膜糖蛋白特異性自身抗體出現(xiàn)等為特征，是最常見的出血性疾病。本病屬中醫(yī)學“血證”、“紫癜”、“衄血”等范疇。目前，國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)血液病重點專科協(xié)作組將其統(tǒng)一命名為 “紫癜病”。筆者根據(jù)多年臨床治療經(jīng)驗，在傳統(tǒng)辨證論治基礎上，從肝論治，兼治他臟辨證治療本病，獲得了較好的效果?，F(xiàn)報告如下。

1 病因病機

現(xiàn)代醫(yī)家多認為本病病因多與外邪、飲食、情志、勞欲、久病有關［1-6］。一般外邪多為燥熱之邪，外感之燥熱或與胃中積熱，同氣相應，陽明積熱日重，或因郁怒傷肝，肝膽火旺，火熱之毒益甚，郁而不發(fā)，皆可留于經(jīng)脈，傷及血絡，溢于肌膚而發(fā)肌衄。初病多熱毒熾盛，為實證，日久遷延不愈，多轉為虛證；或因飲食不節(jié)，傷及脾胃，以致脾胃虛衰，失其統(tǒng)攝之職，血溢脈外而出血；或勞倦過度傷及正氣，或久病之后臟腑受損，氣血陰陽虧虛而發(fā)病。若腎陰不足則虛火內動，迫血妄行而出血。若陽氣耗傷，氣虛不攝，血不循經(jīng)亦可出血?；驓馓撗?，或氣滯血瘀，或出血留瘀，血脈瘀阻，血行不暢，血不循經(jīng)而出血。故血熱妄行、氣虛不攝、瘀血阻絡乃其主要病機。

筆者臨證見部分患者起病或各種常規(guī)藥物治療效果欠佳者，多伴見情緒急躁或憂慮抑郁等情志異常，且半數(shù)以上長期服用糖皮質激素的患者，多見肝腎陰虛、陰虛內熱的征象，癥見情志抑郁、五心煩熱、夜睡盜汗等；復因反復出血，致心情緊張，擔心出血嚴重危及生命；或因情志不遂，郁怒傷肝從而導致肝氣不舒，郁而化火，或肝火動血而進一步加重出血癥狀；或肝木克脾，脾氣不足，氣不攝血；或燔灼腎水而致陰虛內熱加重。故筆者認為其病因與情志關系最為密切。據(jù)《內經(jīng)》“肝主藏血”的理論，肝既貯藏有形之血，又能疏泄無形之氣，以血為體，以氣為用，與氣血有獨特關系，該病發(fā)生，關鍵在肝，與脾腎關系密切。臨證辨虛實為要，肝膽火旺者或因外邪侵襲，郁于少陽，或因情志不遂，氣機郁結，氣郁化火所致，癥見皮膚紫癜、齒鼻衄血、口苦咽干、胸脅滿悶、急躁易怒、或伴寒熱往來、尿黃等；肝郁脾虛者多見于病久不愈或素體脾胃虛弱者，癥見面色無華或萎黃、反復發(fā)生肌衄，血色淡紅、神疲乏力、氣短懶言，納呆食少，腹脹便溏，或有心悸、失眠、多夢等；陰虛火旺者多為肝火燔灼腎水所致，由實轉虛或虛實夾雜，多見情志抑郁、口苦、咽干、紫癜散在、時隱時現(xiàn)、色紫紅、齒鼻衄血、五心煩熱、夜寐盜汗、頭暈目眩、腰膝酸軟、婦女月經(jīng)量過多等。

2 從肝論治

2.1 肝膽火旺證 以皮膚紫癜、齒鼻衄血、口苦咽干、急躁易怒、尿黃，或伴寒熱往來、胸脅滿悶、舌紅、苔黃、脈弦數(shù)或滑數(shù)為主癥。治宜疏肝清熱、涼血止血。方選驗方柴胡木賊湯加減：柴胡10 g，黃芩12 g，木賊10 g，青蒿15 g，茜草15 g，仙鶴草20 g，馬鞭草15 g，白茅根30 g，龍膽草10 g，甘草6 g。若出現(xiàn)肝火犯胃，心煩喜嘔，可加半夏和胃降逆；氣機郁滯重者加枳殼、郁金；肝火灼津者加沙參、麥冬。方中柴胡疏肝清熱、和解少陽；黃芩、龍膽草清肝瀉火；木賊、青蒿入肝膽經(jīng)，與柴胡合用起到疏風清熱之效；茜草、仙鶴草止血；馬鞭草清熱解毒、活血散瘀；白茅根利水清熱、涼血止血，令熱邪出于下焦。諸藥合用疏肝清熱、涼血止血。

2.2 肝郁脾虛證 以面色無華或萎黃、反復發(fā)生肌衄，血色淡紅、神疲乏力、氣短懶言，納呆食少，腹脹便溏，或有心悸、失眠、多夢、舌淡胖有齒痕、脈沉細弱等為主癥。治宜疏肝健脾、益氣止血。方選驗方柴術升板湯加減：柴胡10 g，黃芪20 g，白術10 g，黨參10 g，枳殼10 g，木賊草15 g，制半夏9 g，仙鶴草30 g，馬鞭草10 g，三七3 g（沖服），茯苓10 g。心悸明顯者加遠志、五味子；月經(jīng)淋漓不盡者加川斷炭、棕櫚炭等；氣虛夾瘀者可加雞血藤、蒲黃炭等。方中柴胡、枳殼疏肝解郁；黃芪、黨參、白術、茯苓、半夏健脾益氣利濕；木賊入肝膽經(jīng)，與柴胡合用起到疏風清熱之效；仙鶴草、三七、馬鞭草涼血、收斂、化瘀止血。諸藥合用共奏疏肝健脾，益氣止血之效。

2.3 陰虛火旺證 以情志抑郁、口苦、咽干、紫癜散在、時隱時現(xiàn)、色紫紅，齒鼻衄血、五心煩熱、夜寐盜汗、頭暈目眩、腰膝酸軟、婦女月經(jīng)量過多等。舌淡干少津或舌紅少苔，脈細數(shù)為主癥。治宜滋陰清熱、涼血止血。方選驗方滋腎疏肝清熱基本方或院內制劑柴蓮生血顆粒［7］：柴胡10 g，黃芩12 g，女貞子15 g，旱蓮草15 g，生地黃12 g，牡丹皮10 g，仙鶴草30 g，茜草10 g，馬鞭草15 g，羚羊角粉1 g（沖服），三七粉3 g（沖服），阿膠珠10 g（烊化）。盜汗明顯者加用龍骨、牡蠣、麻黃根。氣虛者加黃芪、黨參。方中柴胡、黃芩、羚羊角粉疏肝清熱；女貞子、旱蓮草、生地黃滋補肝腎；仙鶴草、茜草、馬鞭草、牡丹皮涼血止血；另配三七粉、阿膠珠以加強養(yǎng)血止血之功。諸藥合用功可滋陰清熱、涼血止血。

3 臨證備要

3.1 治血必先治氣，疏（清）肝貫穿始終 本病輕者可僅見實驗室檢查示血小板減少，而無明顯出血表現(xiàn)，大部分患者則以皮膚瘀點瘀斑、齒鼻衄血、口腔血皰等為主要表現(xiàn)，嚴重者可伴嘔血、便血或顱腦出血等急危重癥。臨床主要分3證，肝膽火旺證、肝郁脾虛證、肝腎陰虛證。但臨床辨證應全面分析，以虛實為綱，并辨別其在臟在腑的不同，以提高辨證的準確性。清肝瀉火、滋腎涼血、疏肝健脾為本病的治療大法。三者當根據(jù)不同癥情而有所側重，要嚴格注意把握病機。本病臨床上有虛、實、緩、急之分，實者多屬急性ITP或初發(fā)者，以肝膽火旺，迫血妄行居多，虛者多屬慢性ITP，以肝郁脾虛，統(tǒng)攝無權和肝腎陰虛，陰虛火旺，迫血妄行為主，亦有兼腎陽虛或瘀血等變化者，更有虛實錯雜為患，病機愈加復雜，但調暢氣機，疏（清）肝應貫穿始終。另因本病屬難治頑癥，屬本虛標實，或實多虛少，或虛多實少，應根據(jù)標本虛實緩急，權衡輕重，先后主次有序，不可犯虛虛實實之戒。

3.2 急則治其標，止血為要 出血是本病的主要征象，治療要根據(jù)急則治標、緩則治本的原則，在辨證施治的基礎上，對急性期出血量大、勢急者加強止血治療，以防氣隨血脫。血止后再寧血、補血以調理鞏固之，這是治愈本病、減少并發(fā)癥、縮短病程的關鍵，臨床要嚴格把握病機，正確施治，并結合不同出血部位調整。鼻衄者在辨證施治的基礎上加用黃芩、白茅根、藕節(jié)等；肺火壅盛者參用瀉肺散；肝火者參用龍膽瀉肝湯。齒齦滲血者以清胃散加蒲黃、藕節(jié)；虛火上炎用玉女煎，并加用代赫石、大黃炭。吐血與便血者：吐血病多在胃，治以瀉心湯、清胃散，佐以降氣，使氣順吐止，則血不致脫。驗方四味止血散［8］（白及粉、三七粉、阿膠珠、蒲黃炭）配大黃炭共為細末，加藕粉30 g再加水200 mL，煮開成糊狀，每次10 g，每日3次口服，治療血液病消化道出血，收效亦佳。尿血者：尿血乃熱結膀胱所致，治療在辨證施治基礎上加用大小薊、旱蓮草、生地榆、白茅根、三七粉。陰道出血者：多為脾不統(tǒng)血或久病氣虛使血無所歸，治療在歸脾湯基礎上加補骨脂、赤石脂、鍛龍骨、鍛牡礪、三七粉。顱內出血為本病急危證候，也是本病死亡的主要原因，出血早期未昏迷之前可加用安宮牛黃丸，后期按中醫(yī)學閉證或脫證處理。

3.3 病久不忘補虛，健脾補腎為主 氣血之源，皆由中焦脾胃以化生，脾有統(tǒng)攝血液的功能。《靈樞·刺真邪》篇云“真氣者，所受于天，與谷氣并而充身者也”，說明真氣是先天精氣所化生，又賴于后天水谷精氣的不斷濡養(yǎng)，才能發(fā)揮作用。所以治血要注意補氣，健脾為其要務。如肝郁脾虛證型筆者采用疏肝、健脾、益氣止血，加用黃芪、白術、山藥等獲效。

慢性ITP因其長期應用各種藥物，加之久病體虛，多表現(xiàn)肝腎陰虛、陰虛火旺、陰陽失調之征象，或因肝火燔灼腎水，或因素體腎陰虧損，水不涵木，肝失藏血，則血外溢于絡脈。治宜滋補肝腎、調整陰陽，使陰平陽秘而獲效。

3.4 化瘀不可太過，治本為要 本病以各種出血為主癥。但部分患者臨床可兼有瘀血表現(xiàn)，如舌質淡暗，有瘀點瘀斑等，正所謂“離經(jīng)之血即為瘀”，此乃屬本虛而標實或虛實夾雜證。此時，止血切防留瘀，治療應在辨證的基礎上適量加用活血消瘀之品，但切忌活血太過，熱盛動血者宜在辨證基礎上酌加赤芍、牡丹皮、茜草、三七等涼血化瘀止血藥；久病氣虛血瘀，凡見血色紫暗，且有瘀滯征象者，當在辨證基礎上選用蒲黃炭、茜草炭、三七粉等活血止血，使瘀血去則絡脈通，血歸于常道而血止，且不可過于破血逐瘀，以致出血不止，加重病情。總之，在用藥過程中，要始終不忘疏肝健脾、寧血補虛、調整陰陽，忌用辛香走竄之品，避免使用耗血動血之品，如必須使用也要減量應用，如肝膽火旺或夾有瘀血者，待熱清、瘀消、血止后，再改以滋陰或補氣等。

3.5 調情志，避外邪，慎起居，防復發(fā) ITP治療見效后易于復發(fā)，其原因多與情志、飲食、外邪及勞累等有關，所以在治療的同時要使患者配合做到以下幾點：第一，堅定信心，保持樂觀情緒。患者因病情遷延不愈常表現(xiàn)出情緒的波動如急躁易怒或憂愁思慮，此既是致病的因素，又可成為復發(fā)之誘因，故要鼓勵患者堅定信心，保持豁達樂觀心態(tài)。第二，飲食有節(jié)。少食辛辣食物，多食一些棗、花生衣、肉皮凍等食物，避免服用對本病有影響的藥物如磺胺類、解熱鎮(zhèn)痛類藥物等。第三，預防感冒。尤其是冬季，要預防流感，注意起居生活，避免外邪侵襲。第四，要勞逸結合。不可過度勞累，或嗜欲太過以防傷正而誘發(fā)。

總之，本病治療應針對基本病機，結合證候虛實、相關臟腑及出血之急緩而辨證論治。可歸納為治火、治氣、治血三原則。治火：實火者治宜清肝瀉火，虛火者治宜滋陰清熱。治氣：氣實者多氣郁化火，肝膽火旺，治宜疏肝清熱；氣虛者多脾不攝血，治宜健脾益氣。治血：依據(jù)出血病因病機，適當選用涼血止血、收斂止血、化瘀止血之藥。

4 臨證驗案

患者女性，27歲，主因皮膚紫斑伴乏力6 d于2012年6月18日就診?；颊? d前無明顯誘因出現(xiàn)皮膚瘀點瘀斑，于當?shù)蒯t(yī)院查血常規(guī)示血小板15×109/L，凝血四項及肝腎功能未見異常，骨髓形態(tài)考慮ITP，應用止血藥物及糖皮質激素治療，效果欠佳，而至我院就診。初診：癥見神志清楚，形體如常，面色少華，語音洪亮，無異常氣味聞及，皮膚可見點、片狀瘀斑，下肢及靜脈穿刺部位青紫，齒齦少量滲血，月經(jīng)量多，色澤鮮紅夾有血塊，晨起口苦，脅肋脹痛，平素急躁易怒，夜寐欠安，舌質暗紅，苔黃，脈弦。血常規(guī)：WBC 3.97×109/L，RBC 3.94×1012/L，HGB 115 g/L，PLT 10×109/L。骨髓象：骨髓增生明顯活躍，G 67%，E 19%，G/E=2.53/1，粒系增生，以晚期細胞為主，紅系增生，成熟紅細胞無明顯改變，淋巴細胞無明顯增減，全片共見巨核細胞187個，分類25個，其中原幼巨核細胞3個，成熟無血小板形成巨核細胞20個，裸核細胞2個，血小板少見，符合ITP骨髓象改變。腹部彩超肝膽胰脾雙腎未見異常。抗核抗體15項未見異常。中醫(yī)診斷：紫癜病（肝膽火旺證）。西醫(yī)診斷：ITP。治宜清肝瀉火、涼血止血。方選自擬柴胡木賊湯加減：柴胡10 g，木賊10 g，生地黃10 g，黃芩10 g，仙鶴草20 g，馬鞭草20 g，黃柏炭10 g，丹皮炭15 g，龍膽草10 g，生地榆15 g，茜草炭15 g，白芍10 g，山茱萸肉10 g，生大黃6 g，炒酸棗仁15 g。10劑，水煎服，每日1劑。患者拒絕服用糖皮質激素，給予純中藥治療。2012年6月28日二診：患者周身瘀斑瘀點情況明顯好轉，未見有新鮮出血點，仍有輕度口苦，月經(jīng)量明顯減少，舌質淡紅，苔薄黃，脈弦。血常規(guī)：WBC 5.86×109/L，RBC 3.64×1012/L，HGB 110g/L，PLT 40×109/L。整體情況較前明顯好轉，血小板較前回升，治仍以清肝瀉火、涼血止血為主，輔以收斂止血：柴胡10 g，木賊10 g，生地黃15 g，黃芩10 g，仙鶴草20 g，馬鞭草20 g，地榆炭15 g，茜草炭15 g，卷柏10 g，龍骨10 g，牡蠣15 g，清半夏15 g，麥冬15 g，三七粉2.0 g。沖服，15劑，水煎服，每日1劑。2012年7月12日三診：患者皮膚紫斑消失，無明顯口苦、脅肋脹痛等不適，陰道出血停止。舌質淡紅，舌苔薄黃，脈弦。血常規(guī)：WBC 6.23× 109/L，RBC 3.82×1012/L，HGB 122 g/L，PLT 110×109/L?；颊吒文懟鹜瑧们甯螢a火，涼血止血效果良好，予羚羊角粉0.5 g，三七粉2.0 g沖服，每日1次，60 d后血小板仍維持在正常水平，逐漸減停藥物。

［1］ 任娟.王祥麒教授治療特發(fā)性血小板減少性紫癜經(jīng)驗［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志，2010，19（9）：1104-1105.

［2］ 傅汝林，劉宏瀟.歸脾湯加減治療特發(fā)性血小板減少性紫癜68例分析［J］.中醫(yī)藥學刊，2002，20（1）：26-27.

［3］ 馮曉燕，嚴魯萍.嚴魯萍教授治療特發(fā)性血小板減少性紫癜經(jīng)驗［J］.貴陽中醫(yī)學院學報，2006，28（2）：13-14.

［4］ 周永明，陳其文.免疫性血小板減少癥的中醫(yī)論治策略［J］.中國中西醫(yī)結合雜志，2011，31（8）：1038-1040.

［5］ 楊佳華，史國梅，王蘭英.溫補脾腎法在慢性特發(fā)性血小板減少性紫癜中的應用［J］.中醫(yī)研究，2012，25（8）：45-46.

［6］ 儲真真，李娜，陳信義，等.陳信義教授治療特發(fā)性血小板減少性紫癜經(jīng)驗［J］.長春中醫(yī)藥大學學報，2012，28（1）：54-55.

［7］ 楊淑蓮，杜昊，周振環(huán)，等.柴蓮生血顆粒治療慢性難治性特發(fā)性血小板減少性紫癜50例［J］.河北中醫(yī)，2010，32（8）：1145-1146.

［8］ 侯偉，楊淑連，王繼亮，等.四味止血散治療再障并發(fā)急性消化道出血45例［J］.中醫(yī)雜志，1997，47（12）：726.

R554+.6

A

1004-745X（2015）02-0275-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.02.032

2014-07-31）