彭軍良 指導(dǎo) 陸金根

（1.上海市金山區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海 201501；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，上海 200032）

·專家經(jīng)驗·

陸金根教授治療Ⅰ、Ⅱ度內(nèi)痔便血的經(jīng)驗*

彭軍良1指導(dǎo) 陸金根2

（1.上海市金山區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海 201501；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，上海 200032）

內(nèi)痔 便血 涼血清熱利濕 名醫(yī)經(jīng)驗 陸金根

內(nèi)痔是肛墊（肛管血管墊）的支持結(jié)構(gòu)、血管叢及動靜脈吻合發(fā)生的病理性改變和移位，主要臨床表現(xiàn)是出血和脫出，可并發(fā)血栓、嵌頓、絞窄及排便困難，根據(jù)內(nèi)痔的癥狀，其嚴(yán)重程度分為4度［1］。Ⅰ、Ⅱ度內(nèi)痔以保守治療為主，Ⅲ、Ⅳ度內(nèi)痔多采用手術(shù)治療。陸金根教授為上海市名中醫(yī)、博士生導(dǎo)師、著名肛腸病專家，第5批全國名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，師承中醫(yī)外科名家、全國著名中醫(yī)外科學(xué)家顧伯華教授，從事中西醫(yī)結(jié)合肛腸科醫(yī)教研工作40余年。余隨診多年親見其擅長運用中藥內(nèi)服治療Ⅰ、Ⅱ度內(nèi)痔便血。陸師認(rèn)為本病的便血雖也有少部分患者隨便血的大量丟失可兼見氣血兩虛之證，然其本質(zhì)上不同于Ⅲ、Ⅳ度的內(nèi)痔便血，多由于濕熱下注、熱盛迫血妄行引起，擬采用涼血清熱利濕為主治療本病，可取得滿意的效果。筆者有幸侍診左右，受益匪淺，現(xiàn)將陸師治療Ⅰ、Ⅱ度內(nèi)痔便血的臨床經(jīng)驗介紹如下。

1 病因病機

《臨證指南醫(yī)案》云“痔瘡下血，濕熱居多”；清·陳士鐸《洞天奧旨》卷九云“痔瘡生于谷道肛門之邊，乃五臟七腑受濕熱之毒而生者也……雖痔之形狀甚多，而犯濕熱則一也”。陸師認(rèn)為Ⅰ、Ⅱ度內(nèi)痔便血多因患者飲食不節(jié)，恣食生冷、肥甘，傷及脾胃而滋生內(nèi)濕，濕熱交融，下注肛門，致使肛門部氣血縱橫、經(jīng)絡(luò)交錯而生內(nèi)痔；熱盛則迫血妄行，血不循經(jīng)，則血下溢而便血。正如《瘍醫(yī)大全》所云“過傷生冷，有耽于醇酒者；有好嗜辛辣煎炒炙煿者，腸胃受傷，以致有濕熱濁氣瘀血流注肛門”；《外科正宗》所云“夫痔者乃素積濕熱，過食炙煿，因久坐而血脈不行，又因七情而過食生冷，以及擔(dān)輕負(fù)重，竭力遠行，氣血縱橫，經(jīng)脈交錯，又或酒色過度，腸胃受傷，以致濁氣瘀血，俱能發(fā)痔”。

2 辨證論治

2.1 臨床表現(xiàn)

患者便血色鮮紅、量較多，肛門腫物外脫、腫脹、灼熱疼痛或有滋水，便干或溏，小便短赤，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈浮數(shù)［1］。

2.2 治療方法

自擬方藥：生地黃15 g，赤芍15 g，牡丹皮15 g，蒼術(shù)15 g，黃柏12 g，川牛膝12 g，生地榆30 g，生槐花12 g，生蒲黃12 g，側(cè)柏葉30 g，藕節(jié)炭30 g，仙鶴草30 g，旱蓮草15 g，生甘草9 g。

2.3 用藥特點及方解

2.3.1 治療以涼血清熱利濕為主 陸師認(rèn)為Ⅰ、Ⅱ度內(nèi)痔便血多由于濕熱下注、熱盛迫血妄行引起，采用涼血清熱利濕為主治療，藥用生地黃、赤芍、牡丹皮、蒼術(shù)、黃柏、川牛膝、生地榆、生槐花、生蒲黃、側(cè)柏葉，效果滿意。正如《東垣十書》所云“治痔漏大法，以瀉火、涼血、除濕、潤燥為主”；朱丹溪《丹溪心法·痔瘡》所云“痔瘡專以涼血為主”。生地黃味甘苦、性寒而入血分，能清營血分之熱而涼血，通過涼血尚有止血之功效，可用于血熱引起的各種出血癥；現(xiàn)代藥理表明生地黃能調(diào)節(jié)機體纖溶凝血功能，并有抗炎和提高免疫功能的作用［2］?！稖罕静荨份d生地黃“諸經(jīng)之血熱，與他藥相隨，亦能治之，溺血便血亦治之”；《藥性賦》載生地“其用有四，涼心火之血熱，瀉脾土之濕熱，止鼻中之衄熱，除五心之煩熱”。陸師認(rèn)為涼血止血藥物多有留瘀之弊，治療應(yīng)不忘“疏其血氣，令其調(diào)達，而致和平”的宗旨，可在止血劑中少佐散瘀之品，使止血而不留瘀，如牡丹皮、赤芍之屬。赤芍苦、微寒，有清熱涼血、散瘀止痛之效，《本草經(jīng)疏》載赤芍“腸風(fēng)下血者，濕熱腸血也，血涼則腸風(fēng)自止矣”；《藥品化義》云“赤芍，味苦能瀉，帶酸入肝，專瀉肝火；蓋肝藏血，用此清熱涼血”。牡丹皮有清熱涼血、活血散瘀之效，《本草經(jīng)疏》載“牡丹皮，其味苦而微辛，其氣寒而無毒，辛以散結(jié)聚，苦寒除血熱，入血分，涼血熱之要藥也”；《本草匯言》載牡丹皮“蓋其氣香，香可以調(diào)氣而行血；其味苦，苦可以下氣而止血；其性涼，涼可以和血而生血；其味又辛，辛可以推陳血，而致新血也”。赤芍功效與牡丹皮相近，故常與丹皮相須為用；但牡丹皮清熱涼血的作用較佳，既能清血分實熱，又能治陰虛發(fā)熱；而赤芍只能用于血分實熱，以活血散瘀見長。

地榆涼血止血，其性沉降，尤宜治療下焦出血，《沈氏尊生書》地榆甘草湯即以地榆為主治療便血，《本草綱目》載“地榆，除下焦熱，治大小便血證”，乃痔科要藥；《本草正義》云“地榆苦寒，為涼血之專劑”?；被ň哂袥鲅寡⑶甯螢a火的功效，為治療便血的常用藥，《藥品化義》載“槐花味苦，苦能直下，且味厚而沉，主清腸紅下血，痔瘡腫痛，臟毒淋瀝，此涼血之功能獨在大腸也”；《本草求真》載槐花“治大、小便血，舌衄”?，F(xiàn)代研究表明槐花水浸劑能夠明顯縮短出血和凝血時間。蒲黃，味甘，性平，入肝、心經(jīng)；本品甘緩不峻，性平而無寒熱偏勝之弊，長于活血化瘀、收澀止血，具有止血不留瘀之妙；蒲黃生用涼血止血效果最佳，單味生蒲黃，煎服或吞服、外敷等都能涼血止血，若隨證配伍其他藥物，則效果更佳，《藥品化義》載蒲黃“若諸血久者，炒用之以助補脾之效，攝血歸原，使不妄行”；藥理研究表明蒲黃有促凝血作用，能縮短凝血時間，增加血小板數(shù)目，止血效果好，再配用生地榆涼血止血，治療痔瘡出血效果頗佳［3］。側(cè)柏葉生用，長于涼血而止血熱妄行；在止血方劑中，無論寒熱吐血，都可佐用側(cè)柏葉；現(xiàn)代研究表明側(cè)柏葉煎劑能明顯縮短出血時間及凝血時間，其止血有效成分為槲皮素和鞣質(zhì)；《本草匯言》載“側(cè)柏葉……凡吐血、衄血、崩血、便血，血熱流溢于經(jīng)絡(luò)者，搗汁服之立止”。側(cè)柏葉苦澀微寒收斂涼血止血，生地黃甘苦而寒，清熱養(yǎng)陰涼血，二者合用有清熱養(yǎng)陰、涼血止血之功效。蒼術(shù)苦溫燥濕健脾，朱震亨云“蒼術(shù)治濕，上、中、下皆有可用”；黃柏苦寒清熱燥濕，偏走下焦，為治下焦?jié)駸嵋??！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》載黃柏“主五臟腸胃中積熱、黃疸、腸痔，止泄痢”；兩藥配伍即為二妙丸，是中醫(yī)用于燥濕清熱的基礎(chǔ)名方，廣泛應(yīng)用于濕熱下注引起的炎癥、紅腫、滲出等癥，《醫(yī)方考》卷五載二妙丸“濕熱作痛，不拘上下，此方用之每良；蒼術(shù)妙于燥濕，黃柏妙于去熱，二物皆有雄壯之性，亦簡易之方也”；且二妙丸組方簡單，幾乎無毒副作用，長期服用，非常安全，因此是燥濕清熱的首選藥物，正如《本草正》所云“蒼術(shù)，與黃蘗同煎，最逐下焦?jié)駸狃舯浴?。川牛膝乃引?jīng)之品，可引藥下行，因此多用于治療下部疾患，《本經(jīng)逢原》云“丹溪言牛膝能引諸藥下行，筋骨痛風(fēng)在下者宜之”；《本草經(jīng)疏》云“牛膝，走而能補，性善下行，故入肝腎”；《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》云“牛膝，原為補益之品，而善引氣血下注，是以用藥欲其下行者，恒以之為引經(jīng)”。

2.3.2 輔以藕節(jié)炭收斂止血、仙鶴草及旱蓮草益氣攝血 藕節(jié)炭具有收斂止血的功能，《日用本草》載藕節(jié)“清熱除煩，凡嘔血、吐血、出血、敗血，一切血癥宜食之”?，F(xiàn)代研究表明藕節(jié)可以提高血漿凝血酶原濃度，促進凝血酶原向凝血酶的轉(zhuǎn)化，提高活化凝血酶血漿含量，提高血漿纖維蛋白原含量，從而加速凝血過程，起到凝血作用；藕節(jié)凝血作用靶點涉及到凝血、抗凝及其血栓形成的整個過程，并由此導(dǎo)致血流動力學(xué)的改變，起到凝血的功效［4］。藕節(jié)經(jīng)高溫炒炭或煅炭后，可使草酸鈣或碳酸鈣等分解，內(nèi)服后以可溶性鈣鹽的形式被人體吸收，增加血鈣含量，有利于發(fā)揮止血作用；其次，炭素對止血作用產(chǎn)生影響，生藥經(jīng)高溫炒炭或煅炭后，有機成分絕大部分灰化破壞，無機成分也因此改變了存在的狀態(tài)，會產(chǎn)生大量炭素（活性炭），使整個炭藥成為一種疏松多孔、具有收斂性質(zhì)的物質(zhì)。由于活性炭本身具很強的收斂作用，因此，使炭藥的收斂性能更為加強，有利于發(fā)揮藥物的止血作用；此外，如鞣質(zhì)等其他化學(xué)成分也可對止血作用產(chǎn)生一定的影響［5］。正如葛可久《十藥神書》所云“血見黑則止”。

仙鶴草功能止血，性既不溫?zé)嵋膊缓疀?，乃平和之性，作用廣泛，可用于身體各部份出血病證，且無論寒、熱、虛、實者均可應(yīng)用，可單獨服用，也可配合其他止血藥同用，常與旱蓮草相須為用。如屬于血熱妄行，可配合涼血、止血藥如生地黃、赤芍、牡丹皮、側(cè)柏葉、藕節(jié)炭等?，F(xiàn)代藥理研究表明，仙鶴草含仙鶴草素、鞣質(zhì)、皂苷等揮發(fā)油，仙鶴草素能促使血小板數(shù)量增加，凝血時間明顯縮短?！栋俨葭R》載仙鶴草“下氣活血，理百病，散痞滿；跌撲吐血，血崩，痢，腸風(fēng)下血”；《現(xiàn)代實用中藥》載仙鶴草 “為強壯性收斂止血劑……適用于肺病咯血，腸出血，胃潰瘍出血，子宮出血，齒科出血，痔血，肝膿瘍等癥”。墨旱蓮性酸涼甘，酸能收斂，涼能止血、能清熱，甘能滋補肝腎，本品入肝腎二經(jīng)，肝主藏血，對因肝腎陰虛和血熱引起的各種出血證，都有很好的止血作用?，F(xiàn)代藥理研究證實仙鶴草對毛細(xì)血管有收縮作用，能縮短出血與凝血時間，為涼血止血之上品。《普濟方》引《家藏經(jīng)驗方》蓮子散即以旱蓮草子瓦上焙研末，治腸風(fēng)臟毒，下血不止；《赤水玄珠》載“旱蓮草甘寒滋陰瀉熱，酸寒涼血止血，若以鮮品入藥，清熱止血力更強”。

陸師認(rèn)為氣與血的關(guān)系密切，“氣為血之帥，血為氣之母”，患者出血較多，損傷氣血，可酌情加用仙鶴草、旱蓮草益氣攝血，體現(xiàn)了氣能生血、氣能攝血之意。正如《不居集》所云“一身氣血，不能相離，氣中有血，血中有氣，氣血相依，循環(huán)不已”，因血為氣之母，血能生氣，所以血盛則氣旺，血衰則氣少；《血證論》云“血之所以不安者，皆由氣之不安故也，寧氣即是寧血”。

4 病案舉例

林某，男性，38歲。2012年10月12日初診：患者便血近1個月，色鮮量較多，排便每日1行、質(zhì)干，小便短赤，肛門灼熱疼痛，2年前曾做痔病手術(shù)。肛檢：截石位7點位手術(shù)疤痕愈合良好，11點位混合痔，3點位內(nèi)痔核偏小。苔黃膩，脈浮數(shù)，證屬濕熱下注、迫血妄行，擬涼血清熱化濕為治。方藥：生地黃15 g，赤芍15 g，牡丹皮15 g，蒼術(shù)15 g，黃柏12 g，川牛膝12 g，生地榆30 g，生槐花12 g，生蒲黃12 g，側(cè)柏葉30 g，藕節(jié)炭30 g，仙鶴草30 g，旱蓮草15 g，生甘草9 g。以上方治療10 d患者便血消失，無不適癥狀，停藥后隨訪半年，患者再無便血之苦。

［1］ 中華醫(yī)學(xué)會外科分會肛腸外科學(xué)組，中華中醫(yī)藥學(xué)會肛腸病專業(yè)委員會，中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會結(jié)直腸肛門病專業(yè)委員會.痔臨床診治指南（2006版）［J］.中華胃腸外科雜志，2006，9（5）：461.

［2］ 張衛(wèi)剛，杜佳琦.四味痔血湯治療內(nèi)痔出血臨床研究［J］.上海中醫(yī)藥雜志，2010，44（7）：55-56.

［3］ 李鴻芝，許潤三.蒲黃能涼血止血［J］.中醫(yī)雜志，1994，40（8）：453.

［4］ 虞慧娟，孫付軍，靳光乾，等.藕節(jié)炭活性部位止血機制的研究［J］.中藥藥理與臨床，2011，27（3）：65-67.

［5］ 張朔生，袁野.蓮藕、藕節(jié)及其炭制品止血作用的比較［J］.山西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2009，10（2）：13-15.

R249.8

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1004-745X（2015）02-0263-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.02.027

2014-08-22）

上海市優(yōu)秀青年中醫(yī)臨床人才培養(yǎng)計劃資助項目（ZYSNXD011-RC-XLXX-20110022）；上海市中醫(yī)臨床優(yōu)勢?？疲▽２。┙ㄔO(shè)項目（ZYSNXD-YL-YSZK031）