經(jīng)方治療雜病臨床驗案舉隅

陳衛(wèi)

江蘇省徐州市銅山區(qū)棠張鎮(zhèn)衛(wèi)生院，江蘇徐州221113

【摘要】《傷寒雜病論》是一部重要的中醫(yī)經(jīng)典著作，通過對經(jīng)典的不斷學(xué)習(xí),從臨床中來到臨床中去,筆者也有了諸多體會，特向大家介紹。在臨床上要用好經(jīng)方，就要熟讀理解原文，抓住主癥，掌握病機，注意合方，根據(jù)所伴病癥靈活加減。

【關(guān)鍵詞】經(jīng)方；臨床應(yīng)用；心得體會

作者簡介：陳衛(wèi)，男，學(xué)士學(xué)位，副主任中醫(yī)師。

【中圖分類號】R249.2

【文獻標(biāo)志碼】A

【文章編號】1007-8517(2015)22-0036-02

收稿日期：(2015.08.14)

《傷寒雜病論》是一部重要的經(jīng)典著作，一千七百多年以來，一直對中醫(yī)臨床各科起著重要的指導(dǎo)作用，故被后世醫(yī)家視為“眾法之宗，群方之祖”。自清代，仲景方逐漸被奉為“經(jīng)方”，本人在不斷的臨證學(xué)習(xí)中，也略有體會，現(xiàn)以病案介紹如下。

1臨床驗案

1.1失眠案李某某，女，62歲,2013年3月25日，因“失眠1年余”就診?；颊咦砸荒昵埃蚯橹静粫扯?，常夜不能寐，平素頭暈不適，心煩易怒，胸脘痞悶，需服安定片方能入睡，睡4~5個小時即醒，納可，無口干，無口苦，二便自調(diào)，舌苔黃膩，質(zhì)紅，脈浮滑。方以酸棗仁湯加味治之，并囑停用安定。處方如下：酸棗仁30g，知母15g，生地15g，川芎15g，茯苓10g，遠志12g，夜交藤30g，龍骨30g。五付水煎服，1次/日。藥后訴效不佳，仍失眠，心煩，胸脘痞悶，苔脈無明顯變化。更方以小陷胸湯為主：黃連6g，半夏15g，全瓜蔞30g，珍珠母30g，生地15g，厚樸15g。五劑水煎服，1次/日。藥后心煩大減，胸脘痞悶已無，睡前不需服用安定，舌苔黃膩漸化，仍以上方續(xù)服10余劑，隨訪半年，睡眠仍好。

按：患者初診時，予酸棗仁湯為主加安神定志藥物，效不佳，后以小陷胸湯為主而取良效。病人以失眠為主訴，伴有心煩易怒，胸脘痞悶，舌苔黃膩，脈浮滑。辨證當(dāng)屬痰熱內(nèi)郁，上擾心神?！秱摗返?38條：小結(jié)胸病，正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之。小結(jié)胸證是熱實結(jié)胸輕證，其病機為邪熱內(nèi)陷，與痰飲互結(jié)于心下，是方以黃連之苦寒，清泄心下之熱；半夏辛溫化痰散結(jié)，瓜蔞甘寒滑潤，清熱滌痰開結(jié)。三藥配伍，具辛開苦降，清熱化痰開結(jié)之功。而酸棗仁湯所治失眠病機為虛，氣血虧虛者用之常可獲得良效。小陷胸湯的應(yīng)用并不限于小結(jié)胸證，凡胸膈滿悶、心下痞滿，按之心下痛者，病機屬痰熱互結(jié)心下，即可用之。

1.2眩暈案董某，女，17歲,2013年10月因“頭暈惡心三天”就診。患者三天前無明顯誘因頭暈，視物旋轉(zhuǎn)，不能睜眼。經(jīng)西醫(yī)予以鹽酸他司汀、丹參注射液等藥物應(yīng)用，效果不佳?？贪Y：頭暈，行走不穩(wěn)，暈重時有視物旋轉(zhuǎn)，惡心，出汗，休息后可緩解，口干不欲飲，納可，二便自調(diào)，平時月經(jīng)量偏少，經(jīng)前腹痛，色黯，有少量血塊，舌質(zhì)黯紅，苔薄白，脈細弦。遂以桂枝茯苓丸改丸為湯，處方如下：桂枝15g，茯苓20g，牡丹皮15g，赤芍15g，桃仁15g。三劑水煎服。三天后復(fù)診，訴頭暈較前明顯好轉(zhuǎn)，微感頭昏，囑其服用半月。服藥后已無任何不適，痛經(jīng)亦愈。

按：此患者以頭暈為主訴，平時卻有痛經(jīng)等瘀血內(nèi)阻的癥狀，辨證屬內(nèi)有瘀血，水氣上沖，治宜活血化瘀，平?jīng)_降逆。桂枝茯苓丸出自《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治第二十》，由桂枝、茯苓、丹皮、桃仁、芍藥各等分研末，煉蜜和丸，食前服用。原方用于婦人素有癥病，孕后漏下不止之證，筆者常改丸為湯，或用原方，或略有加減，或與他方合方，治療內(nèi)科、婦科疾病。方中桂枝能利血脈，且平?jīng)_降逆；茯苓滲濕利水，補脾安神；桃仁，丹皮均活血祛瘀；丹皮還可清瘀血久郁所化之熱；芍藥養(yǎng)血和營，又祛瘀血，且可治腹痛。諸藥合用，功效主要是化瘀消癥。故雖為治婦人癥病所設(shè)，然在臨床中所遇瘀血為主的證候，或伴有水氣上沖者均可選用[1]，且常獲良效。

1.3頭暈案梁某，女，58歲，2014年03月因“頭暈，乏力半月余”就診。患者自半月前出現(xiàn)頭暈，乏力，在我院內(nèi)科住院治療，顱腦CT示:兩側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗。予血塞通、胞磷膽堿鈉等藥物治療，效果不佳，出院后要求中醫(yī)治療。刻診：頭暈，頭昏，精神不振，常喜臥，心煩易怒，口干，微口苦，夜寐不安，周身酸痛，頸部僵硬，坐臥不寧，納呆，二便尚可，舌苔薄白，質(zhì)暗紅，脈細弦。辨證為太陽、少陽、少陰并病，方選柴胡加龍骨牡蠣湯合葛根湯合麻黃附子細辛湯，處方如下：柴胡15g，黃芩15g，半夏15g，黨參15g，桂枝15g，茯苓15g，龍骨15g，牡蠣15g，大黃3g，葛根20g，麻黃6g，白芍15g，甘草10g，附子6g，細辛6g，紅棗15g，生姜10g。服五劑藥后復(fù)診，患者頭暈頭昏較前明顯好轉(zhuǎn)，精神轉(zhuǎn)振，其余諸癥皆有減輕，繼續(xù)以此方加減調(diào)理，治療半月后訴已無不適。數(shù)月后帶其女兒就診，訴精神好，睡眠正常，亦不煩躁。

按：此患者癥狀復(fù)雜，有虛有實，寒熱錯雜。其頭暈頭昏，口干口苦，心煩易怒，夜寐不安，脈弦，當(dāng)屬少陽病。柴胡加龍骨牡蠣湯出自《傷寒論》第107條，即“傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之”，方證相應(yīng)，故選柴胡加龍骨牡蠣湯，以和解少陽；其癥狀又見周身酸痛，頸部僵硬等太陽經(jīng)癥狀，方選葛根湯；患者還具有精神不振，常喜臥，脈細等少陰癥，方選麻黃附子細辛湯。三方合用達到了和解少陽，疏解表陽，溫通少陰的作用。在臨床中，我們亦常遇到患者有兩經(jīng)或三經(jīng)合病、并病的情況。仔細分析患者癥狀，合理選擇方藥，進行不同經(jīng)方的組合，即能達到預(yù)期效果。

1.4高脂血癥案患者龐某，男，52歲，2014年07月因“高脂血癥要求中醫(yī)治療”就診?；颊咂剿厥染葡矡?，形體肥胖，此次體檢測甘油三酯6.2mmol/L，總膽固醇:7.1mmol/L，谷氨酰轉(zhuǎn)移酶162U/L。患者要求中醫(yī)藥治療，訴平時無明顯頭暈，無胸悶、心悸，活動后常氣短，飲食尚可，面色紅赤，常有口臭，晨起小便色黃，氣味重，大便日行2~3次，溏薄，進食油膩或生冷之物易腹瀉，晨起喉中有痰，晚間睡眠喉中有痰鳴聲，時有口干苦，舌苔薄黃膩質(zhì)黯紅，脈弦滑。囑其戒煙酒，少食油膩生冷食物。方選大柴胡湯合連理湯加味。處方如下：柴胡15g，黃芩15g，半夏15g，枳實15g，生白芍15g，大黃3g，黃連5g，蒼術(shù)15g干姜10g，黨參15g，桔梗10g，生薏仁25g，垂盆草30g，厚樸15g，杏仁12g，甘草6g。服藥一周后即大小便明顯好轉(zhuǎn)，喉中痰鳴減輕。此方略有加減，服用近2月，后復(fù)查血脂、肝功能均已恢復(fù)正常，體重減輕，氣短、痰鳴漸消。

按：大柴胡湯在《傷寒論》103條、165條、136條都有論述，其主治少陽不和，陽明里實，此患者有口干苦為少陽之癥，卻無腑實之陽明證，但考慮其平素嗜酒喜煙，形體肥胖，口臭面紅，故判斷其有熱毒內(nèi)蘊，符合165條“傷寒發(fā)熱，汗出不解，心下痞硬，嘔而下利者，大柴胡湯主之”。用大柴胡湯清腑瀉熱?；颊咂綍r即大便溏薄，食冷加重，屬太陰病，故又選連理湯，如果僅有清腑，必然腹瀉更甚，二方合用，共奏和解少陽，溫補太陰，清泄陽明之功。患者喉中痰鳴，氣短，以桔梗甘草湯加厚樸杏仁，祛痰平喘，終獲良效。此病例既有六經(jīng)辨證的結(jié)果，又考慮了痰的致病因素，二者結(jié)合，方得全面。

2臨床體會

《傷寒雜病論》是中醫(yī)四大經(jīng)費之一，通過不斷的學(xué)習(xí)，對仲景《傷寒論》《金匱要略》的理解進一步加深，并在自身對經(jīng)方的臨床使用中，常體會到仲景方的配伍嚴謹，療效十分顯著，現(xiàn)分享如下。

2.1認真讀原文，結(jié)合臨床實際分析原文《傷寒論》和《金匱要略》是臨床運用經(jīng)方的圭臬，就像是一條條經(jīng)線和緯線，既各成體系，又相互交織，只有熟讀或背誦原文才能對仲景辯證論治理論的本義有正確的理解，對仲景方有全面的認識。

2.2抓主癥，握病機，靈活運用經(jīng)方熟讀了經(jīng)方，在臨床上要熟練使用經(jīng)方，還要抓住主癥，掌握病機。例如本文例1和例2都是抓住了主要病機而獲得了好的效果。例3和例4則注意了經(jīng)方的合方。另外，仲景大都用藥簡單，卻常因劑量變化或一味藥的變化，而所治病機、主癥皆發(fā)生變化。這也需要我們在臨床之時在忠于原方的基礎(chǔ)上，根據(jù)相關(guān)病癥靈活加減。

2.3參考注釋，多讀病案后世的傷寒學(xué)者和經(jīng)方臨床家頗多，遠有許叔微、方有執(zhí)、成無己、喻嘉言、柯韻伯、尤在涇等，近有曹穎甫、惲鐵樵、劉渡舟、胡希恕、岳美忠、馮世倫等都是擅長使用經(jīng)方的中醫(yī)大家。研讀他們的醫(yī)案及對原文的解讀注釋，對我們?nèi)绾芜\用經(jīng)方都會有很多點撥、指引的作用。

參考文獻

[1]胡希恕.胡希恕金匱要略講座[M].北京：學(xué)苑出版社，2012:408-410.