經(jīng)方治療雜病臨床驗案舉隅
陳衛(wèi)
江蘇省徐州市銅山區(qū)棠張鎮(zhèn)衛(wèi)生院,江蘇徐州221113
【摘要】《傷寒雜病論》是一部重要的中醫(yī)經(jīng)典著作,通過對經(jīng)典的不斷學(xué)習(xí),從臨床中來到臨床中去,筆者也有了諸多體會,特向大家介紹。在臨床上要用好經(jīng)方,就要熟讀理解原文,抓住主癥,掌握病機,注意合方,根據(jù)所伴病癥靈活加減。
【關(guān)鍵詞】經(jīng)方;臨床應(yīng)用;心得體會
作者簡介:陳衛(wèi),男,學(xué)士學(xué)位,副主任中醫(yī)師。
【中圖分類號】R249.2
【文獻標(biāo)志碼】A
【文章編號】1007-8517(2015)22-0036-02
收稿日期:(2015.08.14)
《傷寒雜病論》是一部重要的經(jīng)典著作,一千七百多年以來,一直對中醫(yī)臨床各科起著重要的指導(dǎo)作用,故被后世醫(yī)家視為“眾法之宗,群方之祖”。自清代,仲景方逐漸被奉為“經(jīng)方”,本人在不斷的臨證學(xué)習(xí)中,也略有體會,現(xiàn)以病案介紹如下。
1臨床驗案
1.1失眠案李某某,女,62歲,2013年3月25日,因“失眠1年余”就診?;颊咦砸荒昵埃蚯橹静粫扯?,常夜不能寐,平素頭暈不適,心煩易怒,胸脘痞悶,需服安定片方能入睡,睡4~5個小時即醒,納可,無口干,無口苦,二便自調(diào),舌苔黃膩,質(zhì)紅,脈浮滑。方以酸棗仁湯加味治之,并囑停用安定。處方如下:酸棗仁30g,知母15g,生地15g,川芎15g,茯苓10g,遠志12g,夜交藤30g,龍骨30g。五付水煎服,1次/日。藥后訴效不佳,仍失眠,心煩,胸脘痞悶,苔脈無明顯變化。更方以小陷胸湯為主:黃連6g,半夏15g,全瓜蔞30g,珍珠母30g,生地15g,厚樸15g。五劑水煎服,1次/日。藥后心煩大減,胸脘痞悶已無,睡前不需服用安定,舌苔黃膩漸化,仍以上方續(xù)服10余劑,隨訪半年,睡眠仍好。
按:患者初診時,予酸棗仁湯為主加安神定志藥物,效不佳,后以小陷胸湯為主而取良效。病人以失眠為主訴,伴有心煩易怒,胸脘痞悶,舌苔黃膩,脈浮滑。辨證當(dāng)屬痰熱內(nèi)郁,上擾心神?!秱摗返?38條:小結(jié)胸病,正在心下,按之則痛,脈浮滑者,小陷胸湯主之。小結(jié)胸證是熱實結(jié)胸輕證,其病機為邪熱內(nèi)陷,與痰飲互結(jié)于心下,是方以黃連之苦寒,清泄心下之熱;半夏辛溫化痰散結(jié),瓜蔞甘寒滑潤,清熱滌痰開結(jié)。三藥配伍,具辛開苦降,清熱化痰開結(jié)之功。而酸棗仁湯所治失眠病機為虛,氣血虧虛者用之常可獲得良效。小陷胸湯的應(yīng)用并不限于小結(jié)胸證,凡胸膈滿悶、心下痞滿,按之心下痛者,病機屬痰熱互結(jié)心下,即可用之。
1.2眩暈案董某,女,17歲,2013年10月因“頭暈惡心三天”就診。患者三天前無明顯誘因頭暈,視物旋轉(zhuǎn),不能睜眼。經(jīng)西醫(yī)予以鹽酸他司汀、丹參注射液等藥物應(yīng)用,效果不佳??贪Y:頭暈,行走不穩(wěn),暈重時有視物旋轉(zhuǎn),惡心,出汗,休息后可緩解,口干不欲飲,納可,二便自調(diào),平時月經(jīng)量偏少,經(jīng)前腹痛,色黯,有少量血塊,舌質(zhì)黯紅,苔薄白,脈細弦。遂以桂枝茯苓丸改丸為湯,處方如下:桂枝15g,茯苓20g,牡丹皮15g,赤芍15g,桃仁15g。三劑水煎服。三天后復(fù)診,訴頭暈較前明顯好轉(zhuǎn),微感頭昏,囑其服用半月。服藥后已無任何不適,痛經(jīng)亦愈。
按:此患者以頭暈為主訴,平時卻有痛經(jīng)等瘀血內(nèi)阻的癥狀,辨證屬內(nèi)有瘀血,水氣上沖,治宜活血化瘀,平?jīng)_降逆。桂枝茯苓丸出自《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治第二十》,由桂枝、茯苓、丹皮、桃仁、芍藥各等分研末,煉蜜和丸,食前服用。原方用于婦人素有癥病,孕后漏下不止之證,筆者常改丸為湯,或用原方,或略有加減,或與他方合方,治療內(nèi)科、婦科疾病。方中桂枝能利血脈,且平?jīng)_降逆;茯苓滲濕利水,補脾安神;桃仁,丹皮均活血祛瘀;丹皮還可清瘀血久郁所化之熱;芍藥養(yǎng)血和營,又祛瘀血,且可治腹痛。諸藥合用,功效主要是化瘀消癥。故雖為治婦人癥病所設(shè),然在臨床中所遇瘀血為主的證候,或伴有水氣上沖者均可選用[1],且常獲良效。
1.3頭暈案梁某,女,58歲,2014年03月因“頭暈,乏力半月余”就診。患者自半月前出現(xiàn)頭暈,乏力,在我院內(nèi)科住院治療,顱腦CT示:兩側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗。予血塞通、胞磷膽堿鈉等藥物治療,效果不佳,出院后要求中醫(yī)治療。刻診:頭暈,頭昏,精神不振,常喜臥,心煩易怒,口干,微口苦,夜寐不安,周身酸痛,頸部僵硬,坐臥不寧,納呆,二便尚可,舌苔薄白,質(zhì)暗紅,脈細弦。辨證為太陽、少陽、少陰并病,方選柴胡加龍骨牡蠣湯合葛根湯合麻黃附子細辛湯,處方如下:柴胡15g,黃芩15g,半夏15g,黨參15g,桂枝15g,茯苓15g,龍骨15g,牡蠣15g,大黃3g,葛根20g,麻黃6g,白芍15g,甘草10g,附子6g,細辛6g,紅棗15g,生姜10g。服五劑藥后復(fù)診,患者頭暈頭昏較前明顯好轉(zhuǎn),精神轉(zhuǎn)振,其余諸癥皆有減輕,繼續(xù)以此方加減調(diào)理,治療半月后訴已無不適。數(shù)月后帶其女兒就診,訴精神好,睡眠正常,亦不煩躁。
按:此患者癥狀復(fù)雜,有虛有實,寒熱錯雜。其頭暈頭昏,口干口苦,心煩易怒,夜寐不安,脈弦,當(dāng)屬少陽病。柴胡加龍骨牡蠣湯出自《傷寒論》第107條,即“傷寒八九日,下之,胸滿煩驚,小便不利,譫語,一身盡重,不可轉(zhuǎn)側(cè)者,柴胡加龍骨牡蠣湯主之”,方證相應(yīng),故選柴胡加龍骨牡蠣湯,以和解少陽;其癥狀又見周身酸痛,頸部僵硬等太陽經(jīng)癥狀,方選葛根湯;患者還具有精神不振,常喜臥,脈細等少陰癥,方選麻黃附子細辛湯。三方合用達到了和解少陽,疏解表陽,溫通少陰的作用。在臨床中,我們亦常遇到患者有兩經(jīng)或三經(jīng)合病、并病的情況。仔細分析患者癥狀,合理選擇方藥,進行不同經(jīng)方的組合,即能達到預(yù)期效果。
1.4高脂血癥案患者龐某,男,52歲,2014年07月因“高脂血癥要求中醫(yī)治療”就診?;颊咂剿厥染葡矡?,形體肥胖,此次體檢測甘油三酯6.2mmol/L,總膽固醇:7.1mmol/L,谷氨酰轉(zhuǎn)移酶162U/L。患者要求中醫(yī)藥治療,訴平時無明顯頭暈,無胸悶、心悸,活動后常氣短,飲食尚可,面色紅赤,常有口臭,晨起小便色黃,氣味重,大便日行2~3次,溏薄,進食油膩或生冷之物易腹瀉,晨起喉中有痰,晚間睡眠喉中有痰鳴聲,時有口干苦,舌苔薄黃膩質(zhì)黯紅,脈弦滑。囑其戒煙酒,少食油膩生冷食物。方選大柴胡湯合連理湯加味。處方如下:柴胡15g,黃芩15g,半夏15g,枳實15g,生白芍15g,大黃3g,黃連5g,蒼術(shù)15g干姜10g,黨參15g,桔梗10g,生薏仁25g,垂盆草30g,厚樸15g,杏仁12g,甘草6g。服藥一周后即大小便明顯好轉(zhuǎn),喉中痰鳴減輕。此方略有加減,服用近2月,后復(fù)查血脂、肝功能均已恢復(fù)正常,體重減輕,氣短、痰鳴漸消。
按:大柴胡湯在《傷寒論》103條、165條、136條都有論述,其主治少陽不和,陽明里實,此患者有口干苦為少陽之癥,卻無腑實之陽明證,但考慮其平素嗜酒喜煙,形體肥胖,口臭面紅,故判斷其有熱毒內(nèi)蘊,符合165條“傷寒發(fā)熱,汗出不解,心下痞硬,嘔而下利者,大柴胡湯主之”。用大柴胡湯清腑瀉熱?;颊咂綍r即大便溏薄,食冷加重,屬太陰病,故又選連理湯,如果僅有清腑,必然腹瀉更甚,二方合用,共奏和解少陽,溫補太陰,清泄陽明之功。患者喉中痰鳴,氣短,以桔梗甘草湯加厚樸杏仁,祛痰平喘,終獲良效。此病例既有六經(jīng)辨證的結(jié)果,又考慮了痰的致病因素,二者結(jié)合,方得全面。
2臨床體會
《傷寒雜病論》是中醫(yī)四大經(jīng)費之一,通過不斷的學(xué)習(xí),對仲景《傷寒論》《金匱要略》的理解進一步加深,并在自身對經(jīng)方的臨床使用中,常體會到仲景方的配伍嚴謹,療效十分顯著,現(xiàn)分享如下。
2.1認真讀原文,結(jié)合臨床實際分析原文《傷寒論》和《金匱要略》是臨床運用經(jīng)方的圭臬,就像是一條條經(jīng)線和緯線,既各成體系,又相互交織,只有熟讀或背誦原文才能對仲景辯證論治理論的本義有正確的理解,對仲景方有全面的認識。
2.2抓主癥,握病機,靈活運用經(jīng)方熟讀了經(jīng)方,在臨床上要熟練使用經(jīng)方,還要抓住主癥,掌握病機。例如本文例1和例2都是抓住了主要病機而獲得了好的效果。例3和例4則注意了經(jīng)方的合方。另外,仲景大都用藥簡單,卻常因劑量變化或一味藥的變化,而所治病機、主癥皆發(fā)生變化。這也需要我們在臨床之時在忠于原方的基礎(chǔ)上,根據(jù)相關(guān)病癥靈活加減。
2.3參考注釋,多讀病案后世的傷寒學(xué)者和經(jīng)方臨床家頗多,遠有許叔微、方有執(zhí)、成無己、喻嘉言、柯韻伯、尤在涇等,近有曹穎甫、惲鐵樵、劉渡舟、胡希恕、岳美忠、馮世倫等都是擅長使用經(jīng)方的中醫(yī)大家。研讀他們的醫(yī)案及對原文的解讀注釋,對我們?nèi)绾芜\用經(jīng)方都會有很多點撥、指引的作用。
參考文獻
[1]胡希恕.胡希恕金匱要略講座[M].北京:學(xué)苑出版社,2012:408-410.