宮兵 孫洋 崔嵐 劉海艷

心肌病患兒的麻醉分析

宮兵 孫洋 崔嵐 劉海艷

目的 探討心肌病患兒的麻醉處理方法。方法 對15例心肌病患兒臨床手術(shù)麻醉方法進(jìn)行分析。結(jié)果 所有患兒全部安全度過手術(shù)治療, 麻醉效果滿意。結(jié)論 在麻醉過程中要保持正常的竇性心律。小心使用正性肌力藥。慎用硝酸酯類和外周血管擴(kuò)張藥。

心肌??；兒童；肥厚型心肌病；麻醉

心肌病可能是一種全身性的疾病, 主要臨床表現(xiàn)如結(jié)締組織病或新陳代謝紊亂。麻醉技術(shù)的選擇是由心肌病的類型和嚴(yán)重程度以及手術(shù)方法所決定。患有心肌病的兒童在行影像學(xué)檢查、心導(dǎo)管和(或)組織活檢及建立長期靜脈通路時(shí)可能需要麻醉。在危及生命的心肌衰竭的病例中, 可能需要實(shí)施麻醉進(jìn)行機(jī)械呼吸或心血管支持以及進(jìn)行心臟移植?，F(xiàn)對2010年6月～2014年6月收治的心肌病患兒麻醉處理方法分析報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組收治的心肌病患兒20例, 其中男8例,女12例, 年齡5～13歲, 平均年齡10歲, 均為肥厚型心肌病。體格檢查可見一種雙心尖的收縮期搏動(dòng)點(diǎn)和聽到左心室流出道梗阻引起的心臟雜音, 伴或不伴二尖瓣反流雜音(繼發(fā)于異常的室間隔功能所致乳頭肌功能障礙)。肥厚室間隔切開行二尖瓣成形術(shù)和經(jīng)導(dǎo)管室間隔消融術(shù)。

1.2 麻醉

1.2.1 麻醉的一般準(zhǔn)備 擇期手術(shù)患兒應(yīng)適當(dāng)進(jìn)食, 但必須避免脫水, 適當(dāng)?shù)亟?jīng)口或靜脈給予液體。因脫水導(dǎo)致消耗血管內(nèi)容量減少是擴(kuò)張性心肌病(DCM)和肥厚性心肌病(HCM)患兒都難以耐受的。心臟醫(yī)生的會(huì)診可確保優(yōu)化的醫(yī)學(xué)治療。大多數(shù)DCM患兒都需進(jìn)行抗凝治療, 因?yàn)槠溆性黾友ㄋㄈ奈ｋU(xiǎn), 應(yīng)該有計(jì)劃的對圍手術(shù)期抗凝進(jìn)行管理。將口服抗凝藥如華法林改為靜脈用藥, 如肝素或低分子肝素,停用抗凝藥物時(shí)間應(yīng)超出術(shù)中出血危險(xiǎn)期。有凝血異常時(shí),對進(jìn)行區(qū)域阻滯和放置中心靜脈導(dǎo)管是有一定限制的［1］?？刂苹純簩κ中g(shù)的恐懼和其對其監(jiān)護(hù)人的關(guān)注是很重要的。應(yīng)該用啟發(fā)性的合適的方法解釋確切的操作步驟, 包括麻醉的準(zhǔn)備、誘導(dǎo)和復(fù)蘇。由于患兒患有嚴(yán)重的心肌功能障礙, 所以當(dāng)需要時(shí), 應(yīng)該組織特殊的醫(yī)務(wù)人員和準(zhǔn)備復(fù)蘇的設(shè)備或?qū)嵤C(jī)械性循環(huán)支持。

1.2.2 血流動(dòng)力學(xué)管理 嚴(yán)重DCM患兒心肌收縮力減弱,其儲(chǔ)備亦減少。增加后負(fù)荷通常會(huì)導(dǎo)致每搏容量和心排血量的減少。與正常的患兒相比, DCM患兒的最佳前負(fù)荷-收縮關(guān)系變窄, 左心室舒張末壓更高。不足的前負(fù)荷也不能耐受,且關(guān)系到心排血量的減少。過度的前負(fù)荷可能致使心肌纖維過度拉長, 減弱心肌收縮力, 致使二尖瓣瓣環(huán)擴(kuò)大引起二尖瓣反流。DCM患兒的每搏量減少是由于相對的缺乏心臟地順應(yīng)性, 心室短軸縮短率(Fs)降低, 因此心排血量依賴心率,心動(dòng)過緩是無法耐受的。綜上所述, 要維持前負(fù)荷, 嚴(yán)禁增加后負(fù)荷, 維持一定的心率。

麻醉誘導(dǎo)麻醉藥物的心肌抑制作用, 與間歇正壓通氣(IPPV)相關(guān)的功能性前負(fù)荷減少, 有重度心肌病的患兒在麻醉誘導(dǎo)時(shí)可能產(chǎn)生急性循環(huán)衰竭, 所有常用的麻醉藥都可致使心功能損害, 直接或間接地通過抑制中心性交感神經(jīng)作用。氯胺酮對正常人是刺激交感神經(jīng)活性, 但對這些持續(xù)性激動(dòng)交感神經(jīng)系統(tǒng)的患兒可能會(huì)使其心功能減弱。

1.2.3 麻醉誘導(dǎo) “常規(guī)”的麻醉誘導(dǎo)通常要達(dá)到藥效高峰,無論靜脈內(nèi)一次性給入的或吸入的, 這些短暫的藥物高峰作用對健康人來講是可以很好耐受的。而對心肌病的患兒, 特別是DCM的患兒, 這些峰可能會(huì)導(dǎo)致循環(huán)的崩潰。誘導(dǎo)應(yīng)該包括對血流動(dòng)力學(xué)和意識(shí)進(jìn)行仔細(xì)的監(jiān)測, 同時(shí)緩慢增加誘導(dǎo)藥物(無論吸入藥還是靜脈用藥), 允許相對緩慢的循環(huán)時(shí)間, 這可能與心排血量的減少有關(guān), 還允許延長的峰值作用時(shí)間。

在先天性心臟病患兒麻醉中, 異氟烷很難用于吸入誘導(dǎo),但對于麻醉的維持可以提供更穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué), 比七氟烷、氟烷或芬太尼加用咪噠唑侖麻醉要穩(wěn)定。在一個(gè)狗的心肌病模型中, 異氟烷有負(fù)性肌力的作用, 但增加心肌的舒張功能, 而氟烷沒有［2］。聯(lián)合用藥, 如咪噠唑侖、芬太尼或氯胺酮, 使任何一種藥物的峰效應(yīng)減至最小, 只給予很小的劑量,就可能產(chǎn)生潛在的協(xié)同作用而產(chǎn)生意識(shí)消失、喪失痛覺和產(chǎn)生遺忘作用。但有證據(jù)表明這種協(xié)同作用對心肌有不良的影響：沒有某一種單獨(dú)用藥或聯(lián)合用藥能夠保證循環(huán)的穩(wěn)定,對DCM的患兒麻醉醫(yī)師對心血管的監(jiān)測和對藥物副作用要作出快速的反應(yīng), 以避免循環(huán)衰竭。這樣的患兒一旦心臟停跳, 復(fù)蘇是很難成功的。根據(jù)雙頻指數(shù)滴定麻醉藥物可能允許的最小劑量的藥物用于麻醉的開始和維持, 循環(huán)相對穩(wěn)定。但這項(xiàng)技術(shù)對嬰兒應(yīng)用受限——雙頻指數(shù)不能追蹤麻醉深度——而且當(dāng)應(yīng)用一些藥物, 如氯胺酮, 它對腦電圖的影響和普通的麻醉藥物如丙泊酚或揮發(fā)性藥物, 有很大的不同。

1.2.4 麻醉維持 應(yīng)在整個(gè)麻醉維持中遵守上述有關(guān)血流動(dòng)力學(xué)管理原則, 嚴(yán)密監(jiān)護(hù), 盡早發(fā)現(xiàn)循環(huán)惡化的征象。急性的交感神經(jīng)刺激(可能是手術(shù)刺激或麻醉深度不夠), 使交感興奮而使后負(fù)荷突然增加, 可能導(dǎo)致DCM患兒急性循環(huán)衰竭或誘發(fā)心律失常。對DCM患兒, 應(yīng)常規(guī)應(yīng)用正性肌力藥(如多巴胺)以對抗麻醉藥物的負(fù)性肌力作用［3］。

1.2.5 麻醉后監(jiān)護(hù) 應(yīng)為心肌病患兒安排適當(dāng)?shù)男g(shù)后監(jiān)測。接受重大手術(shù)的和有重度心肌病的患兒應(yīng)進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)病房進(jìn)行護(hù)理, 直至恢復(fù)到術(shù)前的心血管和呼吸的水平。

2 結(jié)果

所有患兒全部安全度過手術(shù)治療, 麻醉效果滿意。

3 小結(jié)

兒童心肌病的病因及其診治的理解已經(jīng)有很大提高。對于心肌病并不很嚴(yán)重的患兒的麻醉, 也可在邊遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)院進(jìn)行。如果不確定是否存在心肌病或者不清楚其嚴(yán)重程度的話,麻醉醫(yī)生在運(yùn)送患兒的過程中要注意。對有重度心肌病的兒童, 只能遵循指征來麻醉, 只能在設(shè)有相應(yīng)的重癥監(jiān)護(hù)病房,且有相應(yīng)的心內(nèi)科和心臟外科手術(shù)的支持的中心進(jìn)行。

［1］ 賈賓, 王天龍, 蔡兵.合并肥厚性梗阻性心肌病行腹部外科手術(shù)麻醉一例.臨床麻醉學(xué)雜志,2010,26(10):918.

［2］ 王學(xué)清, 劉英, 李穎.肥厚型梗阻性心肌病患者的麻醉策略.甘肅科技縱橫,2013(7):138-139.

［3］ 鄧?yán)^光.擴(kuò)張性心肌病患者行外科手術(shù)治療的麻醉處理.海南醫(yī)學(xué),2008,19(2):41-42.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.11.123

2015-02-26］

150036 黑龍江省醫(yī)院