沈艷莉，栗德林

(1.北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬護國寺中醫(yī)醫(yī)院，北京 100035;2.北京同仁堂中醫(yī)醫(yī)院，北京 100051)

栗德林治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床經(jīng)驗

沈艷莉1，栗德林2△

(1.北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬護國寺中醫(yī)醫(yī)院，北京 100035;2.北京同仁堂中醫(yī)醫(yī)院，北京 100051)

栗德林教授認(rèn)為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎屬于中醫(yī)“歷節(jié)”范疇，初起為正氣不足、衛(wèi)外不固、營衛(wèi)失調(diào)、風(fēng)寒濕熱之邪侵襲，阻滯經(jīng)絡(luò)，使氣血運行不暢。日久內(nèi)合五臟，臟腑虧虛，痰濁瘀血內(nèi)生，耗傷氣血，損傷正氣，正邪膠著難解。治法初當(dāng)祛風(fēng)除濕散寒清熱、舒經(jīng)通絡(luò)、調(diào)和營衛(wèi);久痹重補、扶助正氣為主，合化痰活血、祛風(fēng)散寒除濕清熱通絡(luò)之法。風(fēng)寒濕痹基本方為自擬二龍蠲痹湯，脾虛濕盛加苓桂術(shù)甘湯，正虛熱盛用木防己湯，濕熱盛兼虛用當(dāng)歸拈痛湯。

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎;中醫(yī)治療;臨床經(jīng)驗

栗德林教授研習(xí)探究中醫(yī)內(nèi)科50余年，臨床教研經(jīng)驗豐富，主攻中醫(yī)內(nèi)科疑難雜癥，臨床療效顯著，現(xiàn)僅就其治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎臨床經(jīng)驗作一初步探討。

1 病因病機

栗德林認(rèn)為，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎屬于中醫(yī)“痹癥”范疇中的“歷節(jié)”，其發(fā)生是由于正氣不足、腠理不密、衛(wèi)外不固、營衛(wèi)失和、風(fēng)寒濕熱之邪乘虛而入，阻滯經(jīng)絡(luò)，使氣血運行不暢。其發(fā)展是由于內(nèi)舍合于五臟，臟腑功能失調(diào)，痰濁瘀血內(nèi)生，久而耗傷氣血，損傷正氣，正虛邪實夾雜，纏綿膠結(jié)難解而成頑疾。

2 治則治法

基于栗德林初起營衛(wèi)失和、風(fēng)寒濕熱虛乘，久則內(nèi)傷臟腑、痰瘀互結(jié)、正氣虧虛的認(rèn)識，其相應(yīng)治則治法為初起祛風(fēng)除濕散寒清熱、舒經(jīng)通絡(luò)、調(diào)和營衛(wèi);久痹重補、扶助正氣、補益氣血為主，化痰活血、祛風(fēng)除濕散寒清熱、舒經(jīng)通絡(luò)為輔。

3 典型病案

案1:馬某，女，58歲，2013年8月15日初診:既往類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病史20余年，近1周加重?，F(xiàn)兩肘膝以下小關(guān)節(jié)均疼痛呈針刺樣，手指關(guān)節(jié)變形，肩及腰背亦痛，遇寒加重，查血沉、C反應(yīng)蛋白均升高，舌暗紅苔薄白，脈沉細(xì)。辨證屬風(fēng)寒濕阻，治宜祛風(fēng)散寒除濕、通絡(luò)止痛。自擬二龍蠲痹湯加減:穿山龍20 g，地龍15 g，生龍牡各15 g(先煎)，秦艽15 g，桂枝12 g，防風(fēng)10 g，川羌活12 g，威靈仙20 g，烏蛇15 g，木通12 g，鹿銜草15 g，金雀根30 g，制川烏12 g (先煎)，茯苓20 g，雷公藤12 g(先煎)，雞血藤20 g，生曬參12 g，牛膝20 g，路路通15 g，木瓜20 g，水煎服21付，每日2次。

2013年9月5日二診:關(guān)節(jié)痛、肩背痛減輕，舌淡紅苔薄白，脈沉細(xì)，繼服前方21付。

2013年9月2日三診:周身基本不痛，關(guān)節(jié)變形同前，舌脈同前，血沉、C反應(yīng)蛋白基本正常，繼服前方14付鞏固。

案2:寧某，女，52歲，2013年8月29日初診。30余年前因產(chǎn)后受冷風(fēng)，全身關(guān)節(jié)、肌肉疼痛，診斷為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎?，F(xiàn)周身關(guān)節(jié)疼痛，小關(guān)節(jié)為重，肌膚疼痛，腰腿疼痛，行走無力，畏風(fēng)寒，舌暗苔薄白，脈沉細(xì)。辨證屬風(fēng)寒濕阻、氣血不足，治宜祛風(fēng)散寒、除濕止痛、補益氣血。自擬二龍蠲痹湯加減:地龍15 g，穿山龍20 g，秦艽15 g，威靈仙20 g，防風(fēng)10 g，生曬參10 g，烏蛇15 g，黃芪50 g，當(dāng)歸15 g，川芎10 g，熟地20 g，赤白芍各15 g，鹿角膠10 g(烊化)，木通12 g，海桐皮15 g，元胡15 g，忍冬藤15 g，雷公藤12 g(先煎)，雞血藤20 g，透骨草15 g，水煎服14付，每日2次。

2013年9月12日二診:周身疼痛減輕，背部發(fā)板發(fā)涼仍畏寒，舌淡紅苔薄白，脈細(xì)。前方去元胡、忍冬藤、防風(fēng)、雞血藤，加桂枝12 g、茯苓20 g、白術(shù)15 g、炙甘草10 g，繼服7付。

2013年9月19日三診:周身基本不痛，不畏寒，舌淡暗少苔，脈弦細(xì)。前方去鹿角膠、木通、茯苓、白術(shù)、甘草，加山茱萸15 g、豨薟草15 g、雞血藤20 g、桑寄生15 g，繼服7付鞏固。

按:栗德林基本方用自擬二龍蠲痹湯(穿山龍、地龍、生龍牡、秦艽、桂枝、威靈仙、蒼術(shù)、羌活、人參、防風(fēng)、烏蛇、澤瀉)祛風(fēng)除濕散寒、通絡(luò)止痛，并酌加調(diào)和營衛(wèi)、益氣扶正之品。久痹痛緩則益氣養(yǎng)血、健脾補腎為重，酌合活血化瘀、祛風(fēng)除濕、散寒通絡(luò)之品。

4 小結(jié)

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)是以滑膜關(guān)節(jié)慢性炎癥性病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的全身性自身免疫性疾病，主要侵犯外周關(guān)節(jié)，導(dǎo)致關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞、畸形和功能喪失，其他系統(tǒng)如肺、心、神經(jīng)、血管、眼等亦可受累。在RA自然病程中，5～10年致殘率為60%，病程30年的致殘率為90%，伴關(guān)節(jié)外表現(xiàn)者5年生存率僅為50%。西醫(yī)藥物治療主要為非甾體抗炎藥、糖皮質(zhì)激素和甲氨蝶呤等及一些生物制劑，其中有些藥物有不同毒副作用［1］。RA總屬中醫(yī)“痹癥”范疇。栗德林認(rèn)為，RA日久與張仲景《金匱要略》中“歷節(jié)”描述“諸肢節(jié)疼痛，身體魁羸，腳腫如脫”更為貼近。痹癥發(fā)生如《靈樞·五變》云:“粗理而肉不堅者，善病痹。”《類證治裁·痹癥》亦云:“諸痹……良由營衛(wèi)先虛，腠理不密，風(fēng)寒濕乘虛內(nèi)襲。正氣為邪所阻，不能宣行，因而留滯，氣血凝澀，久而成痹?！崩醯铝终J(rèn)為，正氣內(nèi)虛、營衛(wèi)失調(diào)、風(fēng)寒濕熱外襲導(dǎo)致RA的發(fā)生。而痹癥日久，如《素問·痹論》云:“五藏皆有合，病久而不去者，內(nèi)舍于其合也，故骨痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于腎;筋痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于肝;脈痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于心。肌痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于脾。皮痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于肺。”RA的發(fā)展、關(guān)節(jié)變形、內(nèi)臟受損則是由于五體內(nèi)合五臟、由表及里、由淺入深的過程。久痹內(nèi)合五臟，臟腑功能失調(diào)，痰濁瘀血內(nèi)生，阻滯關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò)，外損五體腠理，病情加重而反復(fù)。而臟腑內(nèi)損、正氣虧虛、氣血不足、肝腎虧虛則更是久痹病機的重點。栗德林治療痹癥始終強調(diào)“久痹必虛”、“久痹治虛”。他治療風(fēng)寒濕痹的基本方為自擬二龍蠲痹湯，其中用穿山龍、地龍舒筋活血、化痰祛風(fēng);秦艽、威靈仙、羌活、防風(fēng)、桂枝祛風(fēng)除濕、通絡(luò)止痛;烏蛇祛“頑痹諸風(fēng)”;蒼術(shù)、澤瀉燥濕利濕;生龍牡軟堅散結(jié);人參補氣生津，營衛(wèi)失調(diào)常用桂枝、白芍調(diào)和營衛(wèi)，常加桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎、赤白芍、雞血藤活血養(yǎng)血祛風(fēng);白芥子、薏苡仁、木通、木瓜化痰利濕通經(jīng);土鱉蟲、全蝎逐瘀祛風(fēng)通絡(luò)。RA日久關(guān)節(jié)痛甚變形，則加生熟地、山茱萸、仙靈脾、仙茅、桑寄生、杜仲、肉蓯蓉、炮附子等補腎溫陽;鹿銜草、老鸛草、青風(fēng)藤、海風(fēng)藤祛風(fēng)透骨通絡(luò);蜈蚣、僵蠶、蜂房息風(fēng)化痰散結(jié);黃芪補氣固表;蒼耳子散風(fēng)寒、祛風(fēng)濕;麻黃辛溫散寒;制川烏祛風(fēng)除濕、溫經(jīng)止痛?！督饏T要略》載:“病歷節(jié)不可屈伸，疼痛，烏頭湯主之?！奔从么踔雇醋饔煤谩＠坠凫铒L(fēng)除濕、消腫止痛。現(xiàn)代藥理研究表明，雷公藤具有抑制免疫和抗炎作用。脾虛濕盛則加苓桂術(shù)甘湯健脾化濕。正虛熱邪偏盛用《金匱要略》之木防己湯補虛扶正、清熱發(fā)表。濕熱偏盛兼正虛用《醫(yī)學(xué)啟源》中當(dāng)歸拈痛湯利濕清熱、疏風(fēng)止痛，兼以益氣養(yǎng)血、扶正驅(qū)邪。栗德林認(rèn)為RA久痹，終須在益氣養(yǎng)血、補益肝腎、扶助正氣的基礎(chǔ)上，祛風(fēng)散寒除濕清熱、通絡(luò)止痛方見療效。

綜上所述，栗德林認(rèn)為RA所屬痹癥為營衛(wèi)失調(diào)所發(fā)，正氣內(nèi)虛所引，臟腑失調(diào)日深，痰濁瘀血內(nèi)結(jié)，正邪膠結(jié)難解，治必調(diào)和營衛(wèi)、扶助正氣，酌加袪邪通絡(luò)方可緩急止痛，起沉疴之疾。

［1］陳灝珠，林果為.實用內(nèi)科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:2708.

R593.22

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2014-10-19

△指導(dǎo)老師

沈艷莉(1971-)，女，北京人，副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事中醫(yī)治療內(nèi)科疑難、危急重癥的臨床與研究。