毛志鵬，林 赟，周 洋，游先祥，晁 璐，吳 俊

云南省首例人感染H5N6禽流感病例調查與分析

毛志鵬，林 赟，周 洋，游先祥，晁 璐，吳 俊

目的 分析省內首例既全球第3例人感染H5N6禽流感病例的流行病學調查結果，總結人感染H5N6禽流感病例的流行病學特征，為今后人感染H5N6禽流感病例的排查及流行病學調查提供參考。方法 回顧性描述、分析云南省首例人感染H5N6病例流行病學調查過程、疫點及密切接觸人員采樣檢測結果，總結人感染H5N6禽流感病例的流行病學特征。結果 我省首例人感染 H5N6 禽流感確診病例為單個病例，未出現人傳人，發(fā)病前有野禽接觸史及菜市場活動史，住地菜市場部分禽類攤檔標本H5N6禽流感病毒核酸檢測陽性。結論 我省首例人感染 H5N6 禽流感病例為本地感染非人傳人病例，傳播途徑可能為禽-環(huán)境-人或禽-人。

H5N6；流行病學調查；人感染禽流感

2014年5月在我國四川省南充市出現了全球第1例人感染H5N6禽流感病例[1],2014年12月在廣東省廣州市出現全球第2例人感染H5N6禽流感病例[2]。2015年2月在我省出現全球第3例，也是我省首例人感染H5N6病例[3]。之前報道的人感染H5N6禽流感病例無具體文獻描述，本文對我省首例病例的流行病學調查結果進行分析、總結，有利于同行了解人感染H5N6禽流感病例的流行病學特征，今后在對此類事件進行臨床排查、診療及開展流行病學調查時有所參考。

1 資料與方法

1.1 流行病學調查 目前我國未制定關于人感染H5N6的相關工作方案，故按照衛(wèi)生部2006年印發(fā)的《人感染高致病性禽流感應急預案》[4]中的流行病學調查方案，使用統(tǒng)一的調查表格，結合深入訪談對病例的發(fā)病診療經過、活動范圍、 暴露史和密切接觸者的接觸史進行回顧性調查。對患者主要活動場所進行實地查看，對患者發(fā)病后一直陪同的家屬及同事進行深入訪談。 收集患者就診的全部門診及住院病歷。采集患者上、下呼吸道標本，出現發(fā)熱的密切接觸者采集呼吸道標本，對供貨給患者家附近菜市場的禽類養(yǎng)殖公司采集雞糞、雞籠標本進行流感病毒核酸檢測。

1.2 實驗室檢測 我市疾控中心與省疾控中心同時對病例及密切接觸者呼吸道標本、可疑暴露場所外環(huán)境標本、禽類養(yǎng)殖公司雞糞、雞籠標本等進行平行檢測，實驗方法為甲型流感病毒熒光PCR檢測，引物為國家疾控中心統(tǒng)一下發(fā)。

2 基本情況

2015年2月3日云南省某三甲醫(yī)院呼吸內科在日常診療活動中接診1例來自省內其他州市的重癥肺炎病例，經常規(guī)治療無明顯好轉后于2月5日采集兩份呼吸道標本(咽拭子1份，痰液1份)送省疾控中心開展不明原因肺炎病例排查，當日下午經省疾控檢測結果為H5陽性，N型試劑種類不全未出檢測結果，標本立即送國家疾控中心檢測，2 h內省、市、區(qū)疾控中心組成聯合工作組立即前往調查，省衛(wèi)生廳立即召集省級人感染高致病性禽流感專家進行會診，并指示將病人轉院至定點傳染病院救治，患者于2月6日下午23:25死亡。2月6日晚24時專家組定義該病例為：“人感染高致病性禽流感疑似病例”。2月7日通過國家傳染病報告信息管理系統(tǒng)進行網絡直報。國家疾控中心對樣品進行復核檢測，于2月8日晚反饋檢測結果為H5N6。2月9日經全省人感染高致病性禽流感專家組會診，最終定義該病例為“人感染H5N6禽流感確診病例”，結果報國家衛(wèi)計委請示。2月10日經國家衛(wèi)計委確認為“人感染H5N6禽流感確診病例”，我市按要求訂正原卡片信息，同時通過突發(fā)公共衛(wèi)生事件管理信息系統(tǒng)報告為重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件。

3 流行病學調查

病例男，44歲，家住云南省迪慶州香格里拉縣某小區(qū)，身高173 cm，體重105 kg。病例8年前曾接受“扁桃體切除術”，2009年因冠心病進行心臟搭橋手術，死者家中未飼養(yǎng)家禽。

3.1 發(fā)病及診療經過 據病例妻子口述,1月27日，病例在無明顯誘因的情況下出現頭暈、咽痛、胸痛胸悶、全身酸痛等癥狀，自測體溫37.4 ℃，血氧飽和度60%，晚間至當地縣人民醫(yī)院就診，診斷為上呼吸道感染和高血壓II期。1月28日，病例自行服用感冒藥(具體不詳)后正常上班。1月29日至30日期間，與其妻至當地某鄉(xiāng)鎮(zhèn)參加親友的喪宴聚餐。1月30日早上患者出現腹瀉、晚上出現嘔吐癥狀。1月31日，返回縣城至縣人民醫(yī)院門診就診，依然診斷為上呼吸道感染。2月1日，病例與3名同事共同乘車到昆明開會，當日約18時入住大理市某賓館。夜間12點后病例出現發(fā)熱癥狀。2月2日，病例抵達昆明，于15時至就近社區(qū)衛(wèi)生服務中心就診，體溫39.8 ℃，輸液治療后無明顯好轉。2月3日，病例在其妻陪同下前往云南省某三甲醫(yī)院就診，門診以“發(fā)熱原因待查”收入呼吸科RICU。入院時一般情況較差，神清，臨床表現為發(fā)熱、咳嗽、咳痰、頭痛、乏力、胸悶、氣促、呼吸困難，體溫最高38.9 ℃，雙肺呼吸音低，雙下肺可聞及濕啰音，HR:105bpm，律齊。輔助檢查為：WBC 1.56×109/L，中性粒細胞1.16×109/L，淋巴細胞0.34×109/L，血氧飽和度85.7%;胸片示雙肺多發(fā)斑片狀、結節(jié)狀高密影，以雙肺下葉較為明顯；右冠狀動脈區(qū)弧形高密影。初步診斷為發(fā)熱原因待查、呼吸衰竭、呼吸困難原因待查、冠心病等。當日下午WBC低至0.95×109/L,中性粒細胞0.71×109/L，淋巴細胞0.18×109/L。2月4日血常規(guī)示：WBC 4.08×109/L，中性粒細胞3.19×109/L，淋巴細胞0.71×109/L。予以萬古霉素、更昔洛韋等聯合抗感染治療后，病情未緩解；先后經肺部CT平掃及胸部正位DDR攝片檢查，雙肺中下肺均發(fā)現多發(fā)斑片狀、結節(jié)狀高密影，提示具感染性病灶。2月5日，血常規(guī)示：WBC 10.72 ×109/L，N 91.3%，L 5%，纖維支氣管鏡檢查在左側支氣管內可見少許新鮮出血并出現支氣管炎性改變；胸片示：雙肺炎變、右側胸腔積液、心影顯示不清。提示：雙肺病灶進展迅速,呼吸衰竭加重，有高熱、咳血痰、休克癥狀，考慮細菌感染、非典型病原體病毒感染可能性加大，并不能排除外肺栓塞，遂給予有創(chuàng)通氣，但呼吸衰竭仍不能糾正，血壓下降，循環(huán)衰竭，患者病情惡化，經采集咽拭子送云南省疾控中心檢測，結果為H5亞型陽性。

3.2 暴露史 患者無家禽飼養(yǎng)史，發(fā)病前1周未接觸發(fā)熱病人，無外出旅游史。其妻子回憶1月中旬，患者曾與朋友到住地郊區(qū)捕獲兩只野雞，接觸野雞的整個過程無任何防護。1月24日，患者曾陪妻子到過家附近菜市場買菜，但僅在市場門口停留，未進入市場。

3.3 野生動物外環(huán)境調查 調查組前往患者去過的郊區(qū)進行實地查看，該區(qū)域是濕地候鳥遷徙途中的重要“驛站”和越冬地。每年冬季有2萬多只水鳥在此越冬。當時在遠處可見少數野禽在濕地近湖邊區(qū)域活動，但走近時其飛走，因此未能近距離進行觀察其種類。在林業(yè)部門工作人員的配合下，采集多種野禽糞便標本13份。2月11日，當地林業(yè)部門撿到1只死亡野禽(具體禽類名稱未明)標本，采集了死禽的糞便、氣管和肺組織標本各1份(共3份)進行檢測，16份標本檢測結果均為甲型流感病毒通用引物陰性。

3.4 活禽市場禽來源調查 據省級聯合調查組結果反饋：對患者居住地的3個活禽零售市場中的11個活禽攤檔環(huán)境和禽類采集相關標本共33份，包括籠具表面擦拭標本12份、禽類糞便標本11份、清洗禽類污水6份、禽類飲水2份、雞咽拭子1份、雞肺組織1份。33份標本中共檢出30份禽流感病毒核酸陽性標本，標本檢測陽性率91%。其中，H5N6陽性10份，H5N6+H9N2陽性3份，H5N6+H9陽性7份，H5N6+N2陽性1份，H9N2陽性1份，H5/H9混合陽性4份，H5陽性2份，H9陽性2份。

經過追蹤了解到患者居住地菜市場出售禽類的進貨渠道，各供貨地疾控中心立即對涉及供貨的禽類養(yǎng)殖公司進行調查，采集環(huán)境標本進行檢測，結果流感病毒核酸檢測均為陰性。

3.5 密切接觸者排查、管理 省疾控中心下發(fā)密切接觸者協查書面函，要求各疾控中心對病例發(fā)病后生活、居住過的場所進行調查，搜尋密切接觸者。截至2月9日我市共判定69名密切接觸者，其中醫(yī)療衛(wèi)生人員密接共43人，非醫(yī)療衛(wèi)生人員密接26人，醫(yī)學觀察期間密切接觸者中共2人出現流感樣癥狀，經實驗室檢測，流感病毒通A、通B均為陰性。截至2月15日，69名密切接觸者全部解除醫(yī)學觀察。

3.6 標本采集和實驗室檢測 省疾控中心對病例共采集兩次呼吸道標本進行檢測，用國家下發(fā)的H1、H3、H5、H7和H9系列引物和新訂購的禽流感N1-N9亞型成品試劑盒進行甲型流感病毒熒光PCR檢測，檢測結果顯示：H5亞型陽性，N6亞型陽性。病例標本送達國家疾控中心后，國家流感中心立即采用Real-time RT-PCR 進行了核酸檢測。結果顯示為甲型H5N6亞型禽流感病毒陽性。

我市管理的密切接觸者在醫(yī)學觀察期內，共發(fā)現2人出現發(fā)熱等相關癥狀，采集2人的咽拭子和痰液樣本經省疾控中心開展病毒核酸檢測，結果顯示均為甲型流感病毒陰性。

截至2月15日，我市共采集禽類養(yǎng)殖公司養(yǎng)殖點標本共30份，30份標本經我市疾控中心檢測，結果均為：禽流感病毒核酸陰性。

河道周邊的綠化，要做到層次化和空間化,種植密度不宜過大，樹木種類要較為豐富些，不同的流域要有不同的景觀。通常會以高達的喬木作為背景，將亞喬木、灌木、草花及地被作為組團。水生植物和濕地植物要注重色彩的搭配，要體現出水體的美感。設計人員在設計城市河道道路景觀時，要堅持自然、淳樸的思想理念，做好將城區(qū)運輸道路與休閑道路分隔開，將河道周圍的道路與植物區(qū)域、小區(qū)公園等相融合在一起，設計出豐富多變的景觀區(qū)域，讓前來休閑放松的人們能夠享受到更加舒適的自然美。本項目市政道路改造措施為，新建8條市政道路，總里程約5km；新建5座景觀橋梁。

4 討 論

人感染高致病性禽流感曾出現過聚集病例報道，并且發(fā)現有限的人傳人證據[8-9]。雖然我省首例及之前四川、廣東省報道的2例人感染H5N6禽流感病例均為單個病例，但不排除病例增多時發(fā)生聚集性病例的可能。

患者臨床癥狀與人感染高致病性禽流感非常相似[10]，發(fā)病初期發(fā)熱伴流感樣癥狀。伴有頭暈、腹瀉、嘔吐等神經系統(tǒng)及消化系統(tǒng)癥狀[11]。發(fā)病1周后出現呼吸衰竭(距發(fā)病8 d后)。給予規(guī)范抗生素治療后效果不佳,血象檢查顯示病程后期曾出現白細胞和淋巴細胞計數降低 ,胸部X線檢查具有典型的肺炎影像學表現, 病變發(fā)展迅速。該病例發(fā)病初期癥狀與上呼吸道感染相似，未引起醫(yī)務人員及患者本人的重視，延誤了救治的最佳時機。至今為止全球只發(fā)現3例病例，對于救治工作缺乏參考，僅廣東省報告的1例經過多學科聯合治療后病人未死亡。

調查顯示發(fā)病前無發(fā)熱伴呼吸道癥狀病人接觸史，有禽類接觸史,發(fā)病前曾接觸過野禽，該野禽已被烹食無從追蹤，發(fā)病前隨妻子去過家附近菜市場但未進入，對該市場的活禽攤檔進行采樣檢測發(fā)現部分攤檔檢出H5N6病毒核酸陽性。據此推斷病例的傳染源有兩種可能：1、來自已被烹食的兩只野禽，途徑為禽-人；2、來自當地菜市場活禽攤檔，途徑可能為禽-環(huán)境-人(禽流感病毒污染環(huán)境或物品再傳播到人)。

鑒于此次調查結果建議今后加強對公眾的人禽流感防治知識宣傳教育，加強醫(yī)務人員人禽流感診療技術培訓，加強對有禽類接觸史的流感樣病例的排查能力，提高其對不明原因肺炎病例的診治和報告意識。加強對在售活禽及養(yǎng)殖公司禽類的檢疫工作，對檢出陽性標本的市場及養(yǎng)殖公司及時采取防控措施，例如宰殺及無害化處理活禽、關閉市場、對市場進行徹底消毒，定期對活禽市場采取短期停市消毒等。

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《中國人獸共患病學報》已標注數字對象唯一標識符

數字對象唯一標識符(digital object identifier，DOI)是對包括互聯網信息在內的數字信息進行標識的一種工具。它為數字信息提供了全球唯一的身份標識，就如同出版物貼上了條形碼一樣，無論走到哪里都有蹤跡可尋。因而DOI被形象地稱為數字資源的條形碼或身份證。

為了實現《中國人獸共患病學報》內容資源的有效數字化傳播，同時保護這些數字資源在網絡鏈接中的知識產權和網絡傳播權，為標識對象的版權狀態(tài)提供基礎，實現對數字對象版權狀態(tài)的持續(xù)追蹤，自2012年第6期開始，本刊論文全部標注DOI。除了消息類稿件外，其他文章均標注DOI，DOI標注于每篇文章首頁的左上角。

中國人獸共患病學報DOI標注如下：

DOI:10.3969/cjz.j.issn.1002-2694.yyyy.nn.zzz

其各字段釋義：“10.3969”為中文DOI注冊機構分配給中國人獸共患病學報的統(tǒng)一前綴；“cjz”為中國人獸共患病學報(Chinese Journal of Zoonoses)縮寫；“j”為journal縮寫，代表信息資源類別為期刊；“issn.1002-2694”為國際標注連續(xù)出版物號(ISSN)；“yyyy”為4位出版年份；“nn”為2位期號；“zzz”為3位本期論文流水號。

《中國人獸共患病學報》編輯部

Investigation and analysis on the first case of human infected with avian influenza (H5N6) in Yunnan Province, China

MAO Zhi-peng,LIN Yun,ZHOU Yang,YOU Xian-xiang,CHAO Lu,WU Jun

(KunmingCentersforDiseaseControlandPrevention,Kunming650228,China)

We analyzed the epidemiological investigation results of the first case of human infected with avian influenza (H5N6), and summarized epidemiological characteristics of this case to provide reference to H5N6 case screening and investigation in future works. We retrospectively described and analyzed the investigation progress, specimen detection results of epidemic spot and intimate contact people, and summarize epidemiological characteristics of this case. Result showed that the first case of human infected with H5N6 in Yunnan was a single case, and did not showed human-to-human transmission. This case had contacts with wild bird and had birds’ market activity before diagnoses; some environment specimen of birds market near patient’s home has detection results of H5N6 positive. This is a cases of local infection and did not show human-to-human transmission. From the investigation, we could deduced that the transmission route is from birds to human or from birds to environment and then to human.

H5N6; epidemiological investigation; human infected with avian influenza

昆明市疾病預防控制中心，昆明 650228; Email:cutely626@163.com

10.3969/j.issn.1002-2694.2015.10.017

R373.1

A

1002-2694(2015)10-0978-04

2015-04-02；

2015-08-07