余鋒 劉南 趙靜

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510405）

·證治探討·

清熱解毒化濕法治療登革熱的探討

余鋒 劉南 趙靜

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510405）

登革熱屬中醫(yī)學(xué)“瘟疫”的范疇，按其不同的發(fā)病季節(jié)和證候特征，分屬于“暑熱疫”、“濕熱疫”等，以實(shí)證居多，歷代醫(yī)家治療該病多從疫癘、毒邪著手，以清熱、解毒、涼血等法治療，而往往忽視化濕。本文從登革熱的病機(jī)和病理本質(zhì)、臨床研究、現(xiàn)代認(rèn)識，結(jié)合臨提出化濕對于治療本病的重要性，認(rèn)為除清熱、解毒、涼血等法之外，化濕亦為治療本病主要治法。

登革熱 治法 清熱 解毒 化濕

登革熱是由登革病毒引起的急性傳染病，主要通過埃及伊蚊和白紋伊蚊傳播，傳播途徑是伊蚊叮咬病毒血癥患者的血液后被感染。本病歸屬中醫(yī)學(xué)“瘟疫”的范疇，按其不同的發(fā)病季節(jié)和證候特征，古人多以清熱、解毒、涼血等法治療，而往往忽視化濕。本文提出化濕對于治療本病的重要性，認(rèn)為除清熱、解毒、涼血等法之外，臨床要往往重視化濕，治療本病要清熱解毒的同時兼顧化濕?，F(xiàn)簡介如下。

1 熱邪是登革熱發(fā)病的主要誘因

現(xiàn)今較為公認(rèn)的中醫(yī)觀點(diǎn)是登革熱屬中醫(yī)學(xué) “溫疫”的范疇，是因疫癘之氣由口鼻或皮毛進(jìn)入人體而引起。但究竟何為疫癘之氣？明代醫(yī)家吳又可在《溫疫論》原序中說“夫溫疫之為病，非風(fēng)、非寒、非暑、非濕，乃天地間別有一種異氣所感”?！耙哒吒刑斓刂O氣，此氣之來，無論老少強(qiáng)弱，觸之即病”。他把這種異氣稱作“戾氣”，也稱“癘氣”，認(rèn)為這種病因較六淫更加重要，“六氣有限，現(xiàn)在可測，雜氣無窮，茫然不可測，專務(wù)六氣，不厭雜氣，豈能包括天下之病歟？”異氣即疫癘毒邪。吳又可提出“癘氣”學(xué)說，可謂中醫(yī)史上對“六淫”學(xué)說的一次突破，有了微生物致病的雛形概念。只是限于當(dāng)時的科學(xué)條件，吳又可本人雖然不能發(fā)現(xiàn)，但他已經(jīng)意識到空氣中一定存在著肉眼看不到的致病因素，也就是今天所謂細(xì)菌、病毒。事實(shí)上，今天我們已經(jīng)知道，即使六淫致病，也并非寒熱等因素致病，而是微生物所致，六淫也不過是誘因，因此后世戾氣學(xué)說未盛行，今天來看，所謂戾氣，歸根結(jié)底還是屬于不正常的六氣，也就是所謂的六淫。從本病發(fā)病情況來看，主要以熱邪致病為主。據(jù)現(xiàn)代研究表明，氣候變化可以影響蚊媒病毒在蚊蟲體內(nèi)的繁殖時間及傳染病流行已成共識，如果春季到來的日期比以往提前，蚊媒疾病傳播強(qiáng)度可被加強(qiáng)。病毒擴(kuò)增開始于春季蚊蟲活動之時，人類的健康風(fēng)險在夏末或初秋達(dá)到高峰，風(fēng)險隨著秋季蚊蟲的消失而降低［1］。登革熱的外潛伏期長短依賴于溫度。周圍溫度越高，蚊蟲叮咬吸取傳染性血液的潛伏期就越短，登革熱流行速度就越快。據(jù)WHO統(tǒng)計，亞洲多國在1998年經(jīng)歷了不同尋常的登革熱、登革出血熱高發(fā)病率，比以往任何年份都高，學(xué)者發(fā)現(xiàn)在太平洋14個島國中的10個國家，南部溫度震蕩指數(shù)與登革熱呈正相關(guān)［2］。在2014年不僅是中國，今年全世界的登革熱疫情都普遍出現(xiàn)增長，像日本等一些緯度較高的國家以前都沒有登革熱出現(xiàn)，今年也有登革熱爆發(fā)。馬來西亞的死亡病例比往年都多，新加坡很早就有了上萬患者，其原因與氣候變暖導(dǎo)致傳播疾病的蚊蟲分布范圍擴(kuò)大、活動時間變長有關(guān)。從以上資料來看，氣候變暖，或不正常的延長溫暖時間，氣溫不正常變高，也就產(chǎn)生了熱邪。因此，本病發(fā)病的主要致病邪氣即為熱邪。

2 毒邪理論與登革熱的關(guān)系

中醫(yī)學(xué)中的“毒”，一指發(fā)病之因，二指病機(jī)，三指病證，四指治則治法，五泛指藥物或藥物的毒性、偏性和峻烈之性。以人體為界，毒邪可分為外來毒邪及內(nèi)生毒邪兩類?！巴鈦碇尽弊鳛闇夭〉脑?，指存在于自然界中具有生物活性的一類致病物質(zhì)，即現(xiàn)代認(rèn)識到的各種病原微生物，也即前文所述戾氣。“外來之毒”是溫病發(fā)病不可缺少的、決定溫病特異性的因素。換言之，不同的微生物所導(dǎo)致的疾病不同。沒有“外來之毒”相應(yīng)的溫病就不會發(fā)生。不同地域和氣候變化是“外來之毒”滋生繁殖的重要條件，故“外來之毒”有地方性和季節(jié)性、社會性。因此，“外來之毒”能否侵入人體取決于人所處的地域、季節(jié)和社會因素［3］。根據(jù)中醫(yī)毒邪理論，所謂“內(nèi)生之毒”是指人在感受邪氣（細(xì)菌、病毒所謂外來之毒）后所呈現(xiàn)出來的一系列狀態(tài)，這些狀態(tài)往往呈現(xiàn)紅、腫、熱、痛的特點(diǎn)，相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)的炎癥反應(yīng)。而登革熱的臨床表現(xiàn)主要為高熱、體痛等，隨著疾病發(fā)展熱邪深入，人會出現(xiàn)斑疹、出血等，所謂溫病“熱入營血”，因此在治療的時候，遵循溫病治法，應(yīng)該清熱涼血，透熱解毒。因此登革熱疾病主要是由外來之毒引起，內(nèi)生毒熱是其重要的病理表現(xiàn)。

3 濕邪與登革熱的發(fā)生、發(fā)展有著重要的關(guān)系

登革熱發(fā)病的環(huán)境不僅是溫度的上升，濕度也是引起本病的一個重要的因素。如今年我國南方氣溫偏高，雨水較多，以及受到全球整體登革熱疫情增長的影響，使得今年我國爆發(fā)了一次較大的疫情。因本病好發(fā)于夏秋二季，太陰濕土主令，根據(jù)本病臨床上每表現(xiàn)出暑和濕兩類證候，故其發(fā)病與時令之暑濕或濕熱病邪也有密切的關(guān)系，人口密集地區(qū)、降雨量充沛的濕熱環(huán)境有利于本病流行［4］。

而且從當(dāng)今我國人們的體質(zhì)來說，濕熱體質(zhì)也是非常常見的一種體質(zhì)。一方面隨著人們生活水平的提高，飲食結(jié)構(gòu)的改變，氣候的潮濕，再加上工業(yè)廢氣的排放和全球氣候的變暖，使得濕熱體質(zhì)的形成增多，濕熱病的發(fā)生和流行增加。其次過食肥膩則生熱，過飲甘甜則生濕，濕熱積久必然導(dǎo)致體質(zhì)變異，煙酒等不良嗜好亦有助濕生熱之弊。體質(zhì)在許多情況下決定著機(jī)體對某些疾病的易患性和病變過程的傾向性。濕熱體質(zhì)決定著某些疾病的發(fā)病和證候的性質(zhì)，即濕熱體質(zhì)之人患病后易出現(xiàn)濕熱證［5］。此外我國嶺南地處熱帶、亞熱帶地區(qū)，氣候溫和潮濕，四季氣候劃分不明顯，長夏少冬，雨量充沛，臺風(fēng)頻至，導(dǎo)致以暑、熱、濕、風(fēng)為主的外來致病因素，溫病以濕熱證為多，并以濕熱化濁，蘊(yùn)成熱毒的病機(jī)為主［6］。然而生活條件的改善使游泳沖涼者增多，故不獨(dú)南方，北方亦多濕邪，傷人甚廣，涉及各科［7］。有人對石家莊市各行業(yè)共1005人進(jìn)行整體隨機(jī)抽樣調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有濕阻癥狀者占10.55%。性別、職業(yè)、年齡不同的人群，發(fā)病無顯著區(qū)別。認(rèn)為性格急躁、憂郁，居處潮濕陰暗，飲食不節(jié)，飲酒嗜茶，冷飲咖啡等均與濕阻郁熱有密切關(guān)系［8］。因此，登革熱在我國流行，一是因?yàn)槲覈行┑胤骄哂袧駸岬沫h(huán)境，一方面因?yàn)槲覈鴩裼泻芏酀駸狍w質(zhì)。另據(jù)國外學(xué)者調(diào)查統(tǒng)計1237例確診的登革熱患者，臨床癥狀體征所占較大比例的為：頭痛（41.68%）、背痛/肌痛（43.06%）、惡心嘔吐（43.06%）、厭食（34.42%）、乏力（26.42%）［9］。而筆者臨床觀察也證實(shí)了這一點(diǎn)，大部分患者均有疲倦、肢體困重，納差、惡心欲嘔、腹脹腹痛、脘腹痞滿，大便溏，舌苔白厚膩，脈濡數(shù)或滑等濕阻脾胃表現(xiàn)，治以清熱解毒化濕之法，以甘露消毒丹加減用于臨床療效確切。這進(jìn)一步說明，除熱邪之外，濕邪往往是本病發(fā)病的重要因素，濕熱共同為患，往往是本病發(fā)病的病因。

4 治療登革熱除清熱、解毒、涼血等法之外，應(yīng)重視化濕

歷代醫(yī)家治療該病，多重視清熱、解毒、涼血，而有時忽略化濕［10-12］。結(jié)合登革熱中醫(yī)證候的分布規(guī)律、病機(jī)和及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對登革熱的認(rèn)識，可知熱邪、濕邪是登革熱發(fā)病的最重要的誘因，外來毒邪是其核心病因。感受外來生物毒邪是疾病發(fā)生的前提，外界濕熱環(huán)境為疾病發(fā)生和流行提供滋生土壤，而疾病發(fā)病的易患因素是體質(zhì)本身。因此在治療上，根據(jù)情況辨證運(yùn)用清熱、解毒、涼血之法無可厚非，但也要注意濕邪的有無，從而加用化濕或祛濕的方法。如患者夾有濕邪，而治療上又過分使用寒涼清氣藥物，則可能使邪氣冰伏難解，亦有恐傷胃氣之虞。此時應(yīng)以辛香透達(dá)為主，而大劑苦寒之品因苦能化燥助熱，寒屬陰而礙濕，對濕熱類型均不宜。此時可用宣化分消為主，稍佐以苦寒之品，方為適宜。

綜上所述，熱邪、濕邪是登革熱發(fā)病的重要誘因，外來之毒是本病發(fā)生的直接因素，內(nèi)生之毒是本病發(fā)展的主要病理表現(xiàn)，因此臨床上治療本病，當(dāng)以清熱、化濕為主，在此基礎(chǔ)上根據(jù)臨床辨證加用涼血、解毒等法。

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10.3969/j.issn.1004-745X.2015.03.032

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