張奕奕薛一濤

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250014；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250014）

下法在急重癥中的應(yīng)用

張奕奕1薛一濤2

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250014；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250014）

急重癥 下法 中醫(yī)

下法出自清代醫(yī)家程鐘齡的 《醫(yī)學(xué)心悟·醫(yī)學(xué)八法》，是指通過瀉下、蕩滌、攻逐等使停留于體內(nèi)的燥屎、冷積、瘀血、結(jié)痰、停水等從下竅而出，以祛邪除病的一類治法。故臨床實(shí)踐中，凡大便不通、燥屎內(nèi)結(jié)，或熱結(jié)旁流，以及停痰留飲、瘀血積水等形癥俱實(shí)者，均可用之。急重癥患者病勢危急，雖病因不同、癥狀各異，但有胃腸積滯、氣機(jī)郁滯、痰瘀痹阻等實(shí)證者，恰當(dāng)?shù)貞?yīng)用下法，便可使其轉(zhuǎn)危為安。筆者在臨床實(shí)踐中，也多有下法應(yīng)用于急癥中，往往有想不到的效果。現(xiàn)擇其典型病例總結(jié)如下。

1 大承氣湯治療急性膽囊炎

患某，男性，39歲，2013年9月來診。晚餐飲酒后，突發(fā)上腹部劇烈疼痛1 h，呈脹痛、絞痛，連及腰背部，惡心嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，口干便秘，舌紅、苔黃，脈弦數(shù)。查體：T 38.5℃，P 94次/min，R 22次/min，BP 135/88 mmHg。急性面容，大汗出，上腹部肌緊張，壓痛（+），反跳痛（+），腸鳴音減弱。急查血、尿淀粉酶、血常規(guī)、腹部彩超。血、尿淀粉酶示：血淀粉酶723 U，尿淀粉酶3800 U；血WBC 14.89×109/L；B超提示：胰腺炎、膽囊炎。中醫(yī)診斷：腹痛，濕熱壅滯。治宜泄熱通腑，行氣導(dǎo)滯。方用大承氣湯加減：生大黃12 g，芒硝9 g，枳實(shí)9 g，厚樸12 g，川楝子6 g，雞血藤15 g，敗醬草15 g，丹參12 g，山楂、神曲各15 g。1劑后，嘔吐止，肛門排氣，腹痛緩解。3劑后，稍有腹痛，余癥基本消失。

按語：《素問·舉痛論》曰“寒氣客于腸胃之間，膜原之下，血不得散”；“熱氣結(jié)于小腸，腸中痛，癉熱焦渴，則堅(jiān)干不得出，故痛而閉不通矣”?！督饏T要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證治》亦有“病者腹?jié)M，按之不痛為虛，痛者為實(shí)，可下之。舌黃未下者，下至黃自去”之言。臨床上，急腹癥多屬實(shí)證，其病機(jī)為寒熱之邪閉阻氣機(jī)，胃腸實(shí)邪積滯不得下，不通而痛，治療上當(dāng)以大承氣湯瀉下攻積祛邪。大承氣湯由大黃、枳實(shí)、厚樸、芒硝4味藥物組成，方中大黃苦寒通降，瀉熱通便，蕩滌胃腸實(shí)熱積滯；芒硝咸寒潤降，軟堅(jiān)潤燥；厚樸、枳實(shí)下氣除滿，行氣消痞；4藥共用，無堅(jiān)不破，無癥不下，共奏峻下熱結(jié)之功。而急性膽囊炎、胰腺炎可屬中醫(yī)學(xué)“腹痛”、“嘔吐”等范疇，病勢較急，多與暴飲暴食、過食辛辣肥甘厚膩等飲食不節(jié)，濕熱壅滯，蘊(yùn)蓄胃腸有關(guān)?；颊叨嘁詯盒摹I吐，腹部劇痛、壓之痛甚，發(fā)熱等主癥來診，其總病機(jī)為腑氣通降不利、不通而痛。本案患者腹痛拒按，大便秘結(jié)，發(fā)熱汗出等滿、躁、實(shí)的臨床癥狀，這與大承氣湯“痞、滿、燥、實(shí)”臨床應(yīng)用指征相應(yīng)?！坝惺亲C，即用是方”，方證相一，急用大承氣湯瀉下攻積，清熱解毒，使實(shí)邪得去，氣機(jī)宣暢，通則不痛。臨床亦有應(yīng)用下法治療急性膽囊炎，給予大承氣湯1劑后吐止，2劑諸癥緩解的報(bào)道［1］。目前，下法已作為多種急腹癥的治療方法之一，如急性膽囊炎、胰腺炎、肝硬化腹水等，其療效獨(dú)特，副作用小，安全可靠，值得推廣。

2 大承氣湯合千金葦莖湯治療肺氣腫

患某，女性，68歲，反復(fù)咳喘20余年，再發(fā)并加重7 d，于2013年12月來診。發(fā)作時(shí)張口抬肩，呼吸困難，不能平臥，平素痰黃質(zhì)黏，難以咯出，大便3 d未解。查體：患者呈半臥位，口唇輕度紫紺，右肺可聞及濕性啰音，腹脹，腸鳴音減弱，雙下肢中度水腫，舌暗紅，苔黃膩，脈細(xì)數(shù)。胸部X線片示：符合慢性支氣管炎、右肺下葉炎癥、肺氣腫X線表現(xiàn)。入院后給予吸氧、抗感染、止咳化痰、解痙平喘等常規(guī)治療，2 d后，憋喘癥狀稍緩解，但腹脹加重。遂給予大承氣湯合千金葦莖湯加減。藥后，大便出，咳喘亦緩。原方繼服2劑，排出稀溏大便3次，腹脹基本消失，痰多難咯及憋喘癥狀明顯改善。

按語：喘即氣喘、喘息。喘證是以呼吸困難，甚至張口抬肩，鼻翼煽動(dòng)，不能平臥為臨床特征的病證。慢性支氣管炎、肺炎、肺氣腫，根據(jù)臨床表現(xiàn)當(dāng)屬中醫(yī)學(xué)“喘證”、“哮證”及“痰飲”等范疇?！兜は姆āご吩弧傲咔橹鶄?，飽食動(dòng)作，臟氣不和，呼吸之息，不得宣暢而為喘急”。《景岳全書·喘促》中說“實(shí)喘者有邪，邪氣實(shí)也”。由此可見，實(shí)喘病機(jī)當(dāng)為邪壅肺氣，宣降不利。而肺與大腸相表里，手太陰經(jīng)屬肺絡(luò)大腸，手陽明經(jīng)屬大腸絡(luò)肺，二者通過經(jīng)脈絡(luò)屬構(gòu)成表里關(guān)系，生理上，肺氣肅降與大腸傳導(dǎo)相互為用，肺氣清肅下降，氣機(jī)調(diào)暢，并布散津液，促進(jìn)大腸傳導(dǎo)，有利于糟粕排出；大腸傳導(dǎo)正常，糟粕下行，亦有利于肺氣的肅降。若大腸實(shí)熱，傳導(dǎo)不暢，腑氣阻滯，必將影響肺臟宣降，出現(xiàn)胸滿咳喘?！夺t(yī)宗必讀·喘》“治實(shí)者攻之即效，無所難也”。本案患者痰黃質(zhì)黏，大便秘結(jié)，舌紅苔黃膩，脈數(shù)，脈證相參，其為肺熱郁閉，痰濁內(nèi)蘊(yùn)而致，而腑氣不通，亦可累及肺臟宣發(fā)肅降功能，進(jìn)一步加重實(shí)喘癥狀。急則治其標(biāo)，故應(yīng)用大承氣湯釜底抽薪，通腑行氣，佐以千金葦莖湯清肺化痰，氣順痰消，咳喘自緩。因此，對于重癥哮喘患者，而兼見腹脹便秘癥狀，治療上應(yīng)用下法通腑行氣，降逆平喘，大腸腑氣通暢，肺氣得以宣降，咳喘自緩，從而起到改善呼吸功能、預(yù)防呼吸衰竭的作用。同時(shí)，慢性阻塞性肺疾病兼便秘患者，在行氣化痰治療的基礎(chǔ)上，佐以桃仁、麻子仁等潤腸通便緩下的藥物，導(dǎo)滯順氣，腸肺并治，也可以減少慢阻肺急性發(fā)作的頻率，從而達(dá)到“既病防變”的效果。此外，如大腸積滯郁久化熱，上傳至肺，灼傷肺絡(luò)，出現(xiàn)咳血癥狀。亦可應(yīng)用下法，借通腑泄熱之力，釜底抽薪，使肺中熱邪得以清泄，肺絡(luò)得安，咯血而止。

3 桃核承氣湯合滌痰湯治療急性腦出血

患某，男性，71歲，2014年1月因突然昏仆、右側(cè)肢體活動(dòng)障礙1 d入院?；颊呒韧哐獕翰∈?0余年，BP最高達(dá)200/110 mmHg，平素不規(guī)律服用降壓藥。入院查體：T 37.2℃，P 78次/min，R 21次/min，BP 178/102 mmHg。意識模糊，頸項(xiàng)強(qiáng)，肢體偏癱，右側(cè)巴氏征（+），克氏征（+）。行頭顱CT示：急性腦出血（左側(cè)基底節(jié)）。入院后予脫水劑、止血?jiǎng)?、激素等治療? d后，患者出現(xiàn)煩躁，體溫上升至39.3℃，尿少色黃，大便秘結(jié)不下，舌紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。給予桃核承氣湯合滌痰湯，以祛瘀化痰，通腑泄熱。藥后次日大便出，體溫恢復(fù)正常，煩躁消失，病情明顯緩解。

按語：腦梗死、腦出血等腦血管疾病，屬中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”、“厥證”、“眩暈”等范疇，在急重癥科屢見不鮮，其病情緊急，甚則危在旦夕。究其病因，不外臟腑功能失調(diào)，氣血逆亂，風(fēng)火痰瘀上擾神明，腑實(shí)毒邪陷閉心包?！端貑枴の迮K別論》曰“魄門亦為五臟使”，若腑氣不通，體內(nèi)痰積、瘀血等實(shí)邪閉阻氣機(jī)，則五臟不安，神明失養(yǎng)，繼而加重病情。吳又可言“凡治病，總宜使邪有出路。宜下出者，不泄之不得下也”，下法可通陽明，消痰祛瘀，引濁邪下行。急性腦血管疾病患者，偏于痰熱內(nèi)蘊(yùn)者，可選用滌痰湯合承氣湯輩，瀉下通便，化痰祛濁，上病下治；偏于瘀血阻竅者，應(yīng)用桃核承氣湯、大黃蟄蟲丸為主方，通腑泄熱，活血化瘀，使瘀血積滯下行，氣血調(diào)達(dá)。本案患者煩躁不安，高熱便秘，舌紅苔黃膩，此為痰熱瘀結(jié)，閉阻清竅。故借大黃、桃仁等瀉下藥物之功，通腑泄熱，祛痰消癥，使淤血、痰積外出有路，濁陰降則清陽自升，諸癥自平?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)亦證明［2］中風(fēng)急性期，胃腸蠕動(dòng)受到抑制，腸內(nèi)容物蓄積過久，腸源性內(nèi)毒素進(jìn)一步加劇腦血液循環(huán)障礙，而通下可排除毒物，促進(jìn)新陳代謝，降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫，改善腦細(xì)胞缺血缺氧狀態(tài)。因此，辨證地應(yīng)用下法對急性腦血管疾病治療和預(yù)后均具有重要臨床意義。

4 小 結(jié)

下法在急重癥中應(yīng)用廣泛，療效顯著，近年來受到眾多醫(yī)家推崇。但攻下之藥多峻猛耗氣，易傷脾胃陽氣，凡邪甚正虛、脾腎陽虛、年老體虛者當(dāng)慎用。綜上而述，在中醫(yī)急重癥治療中，如能在審病求因、辨證論治的基礎(chǔ)上應(yīng)用下法，必將效如桴鼓、受益良多。

［1］ 林志斌.攻下法在急重癥中運(yùn)用舉隅［J］.江西中醫(yī)藥，2004，4（4）：45.

［2］ 凌方明，陳景亮.逐瘀化痰通腑法治療急性腦出血作用機(jī)理的探討［J］.中國中醫(yī)藥科技，2003，10（5）：309-310.

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1004-745X（2015）03-0563-02

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.03.075

2014-12-11）