張繼強綜述 ， 鳳瑋審校

老年患者體外循環(huán)和非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)對比研究進展

張繼強綜述 ， 鳳瑋審校

老年人口比例的增高及其心血管疾病的高患病率，使接受冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）的患者越來越趨于老齡化。同時，老年患者較低的生理功能儲備且多合并伴隨疾病使這類患者在接受冠狀動脈旁路移植術(shù)后，死亡率及并發(fā)癥的發(fā)生率明顯增加。因此，在此類患者中，不使用體外循環(huán)且避免過多主動脈操作的非體外循環(huán)下冠狀動脈旁路移植術(shù)越來越引起人們的重視，老年患者能否從中獲益更多？既往的報道顯示，高風(fēng)險人群接受非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)可能獲益更多。本文旨在對老年患者的兩種手術(shù)方式的近遠期療效進行對比闡述。

冠狀動脈旁路移植術(shù)；非體外循環(huán)；體外循環(huán)；老年

隨著預(yù)期壽命的延長，老年人口占人群的比例越來越高。按聯(lián)合國世界衛(wèi)生組織的定義，65周歲以上即可稱為老年人。其中，80歲以上的老年人大約有80%患有心血管疾病[1]。因此，老年患者采用何種冠狀動脈旁路移植術(shù)受到人們的重視。

老年人生理功能儲備下降且多合并糖尿病、高血壓、慢性阻塞性肺疾病、腦血管疾病和外周血管病變[2]。有研究表明，年齡是冠狀動脈旁路移植術(shù)后死亡和并發(fā)癥發(fā)生的獨立預(yù)測因素[3]，年齡越大，手術(shù)潛在的危險因素越多[4]。因此，老年患者被認為是冠狀動脈旁路移植術(shù)的高危人群。

對于普通人群的體外循環(huán)和非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)的療效對比，盡管大量的研究已經(jīng)發(fā)表，手術(shù)方式的選擇仍然沒有一個明確的共識。Lamy等[5,6]開展了一項具有4 752例患者的多中心大樣本量的隨機對照研究，在手術(shù)輸血量和術(shù)后二次開胸結(jié)果對比上，盡管非體外循環(huán)組患者的發(fā)生率顯著降低，但在主要的臨床結(jié)局對比上，如術(shù)后30天及一年的中風(fēng)、心肌梗死、腎功能衰竭及死亡，卻沒有得出具有統(tǒng)計學(xué)意義的差異。遠期的生存率對比上，Kim等[7]的研究甚至指出，體外循環(huán)能夠獲得更長時間的生存優(yōu)勢。既往的文獻提到，非體外循環(huán)技術(shù)可能在某些高危人群中顯示出明顯的優(yōu)勢[8]。本文主要對老年患者的兩種手術(shù)方式的近遠期療效進行對比闡述。

1 近期臨床結(jié)果

1.1 死亡率

術(shù)后近期的時間跨度一般定義在術(shù)后30天或住院期間。在較早期的研究中，多篇文獻表明，非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)比體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)有更低的近期死亡率[9,10]。但另外一些研究結(jié)果中，兩種手術(shù)的死亡率對比無顯著性差異[11-13]。早期研究中死亡率對比結(jié)果的不一致可能是樣本量過小。

隨著時間的推移，老年患者冠狀動脈旁路移植術(shù)累積量增加。2008年發(fā)表的一篇大樣本量的研究[14]（非體外循環(huán)組：447例;體外循環(huán)組：744例），納入的患者年齡在65歲及以上，結(jié)果顯示兩組的近期死亡率沒有明顯差異。2011年發(fā)表的一篇大樣本量的研究[15]，納入的患者年齡在80歲及以上（非體外循環(huán)組：504例；體外循環(huán)組：397例），其結(jié)果顯示非體外循環(huán)組有更低的死亡率，結(jié)果有統(tǒng)計學(xué)差異。以上兩篇研究納入的年齡不同可能是結(jié)果不一致的原因。Panesar等[16]對發(fā)表于2005年以前的文獻進行了薈萃分析，依據(jù)入選文獻定義的年齡，進行不同年齡層的兩種手術(shù)的對比（＞70歲： 非體外循環(huán)組：918例，體外循環(huán)組：2 609例； ＞75歲：非體外循環(huán)組：266例，體外循環(huán)組：447例； ＞80歲： 非體外循環(huán)組：349例，體外循環(huán)組332例；總非體外循環(huán)組：1 533例，體外循環(huán)組：3 388例），結(jié)果顯示，總的死亡率和80歲以上年齡層患者的近期死亡率在兩種手術(shù)方式的對比上有統(tǒng)計學(xué)意義，非體外循環(huán)組有更低的近期死亡率，這可能解釋了之前兩篇納入不同年齡層患者研究結(jié)果的不一致性，即年齡越大，兩組間死亡率的差異性可能越明顯，但這篇薈萃分析納入的文獻發(fā)表時間較早，每篇文獻樣本量較少，由此引起的偏倚需要考慮。2012年發(fā)表的一篇薈萃分析[17]進一步佐證了以上研究的結(jié)論，這篇文獻僅對80歲及以上年齡的患者（非體外循環(huán)組：1 878例；體外循環(huán)組：3 113例）進行了對比，結(jié)果顯示非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)能顯著的降低患者的近期死亡率。從目前的研究結(jié)果看，非體外循環(huán)技術(shù)可能并不能改善所有老年患者的近期死亡率，獲益更詳細的年齡層需要進一步的研究。

1.2 并發(fā)癥

（1）中風(fēng): 對于中風(fēng)的近期發(fā)生率，幾篇薈萃分析得出了一致的結(jié)果[16-19]，即非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)能顯

著降低老年患者的中風(fēng)發(fā)生率。尤其值得注意的是，2004年發(fā)表的薈萃分析[19]，入選的患者年齡在70歲及以上，這篇薈萃分析納入的所有文獻，其結(jié)果均顯示出非體外循環(huán)組患者有較低的中風(fēng)發(fā)生率。這種結(jié)論的一致性的可能原因考慮：①避免了體外循環(huán)。②非體外循環(huán)技術(shù)涉及更少的主動脈操作，包括主動脈插管和夾閉，尤其是對于主動脈更易發(fā)生動脈粥樣硬化的老年患者，減少主動脈的操作會減少因粥樣斑塊脫落引起的腦血管的栓塞。但最近的相關(guān)研究[20]卻沒有支持以上的結(jié)論，這項研究納入的患者年齡在80歲以上，基線數(shù)據(jù)經(jīng)匹配后（非體外循環(huán)組:73例；體外循環(huán)組:73例），非體外循環(huán)組患者術(shù)后中風(fēng)發(fā)生率為1.4%，體外循環(huán)組為2.8%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，考慮原因可能有兩點：①病例數(shù)太少。②這篇文獻的體外循環(huán)組患者應(yīng)用了主動脈完全阻斷下完成橋血管的近端吻合，此方法避免了心臟復(fù)跳后再次使用側(cè)壁鉗對主動脈的操作。因此，可以開展更大樣本量的嚴格匹配的臨床研究，以支持在薈萃分析中得到的一致結(jié)論。

（2）心房顫動（房顫）: 房顫是冠狀動脈旁路移植術(shù)最常見的術(shù)后并發(fā)癥，有文獻報道，應(yīng)用體外循環(huán)行冠狀動脈旁路移植術(shù)其術(shù)后的發(fā)生率高達40%[21]。老年已經(jīng)被證實與術(shù)后房顫的發(fā)生有密切關(guān)系[22]。2004年發(fā)表的一篇薈萃分析[23]，入選文獻的患者年齡在70歲以上，結(jié)果顯示非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)能顯著降低術(shù)后房顫發(fā)生率。隨后的另一篇同樣納入70歲以上老年患者的薈萃分析得出了一致的結(jié)論[16]。但最近發(fā)表的薈萃分析卻沒能得出有統(tǒng)計學(xué)差異的結(jié)果[17]，分析這篇研究納入的單個研究，在比較近期的一篇大樣本量（非體外循環(huán)組:540例；體外循環(huán)組:397例）臨床研究基線資料時[15]，發(fā)現(xiàn)這篇單項研究的非體外循環(huán)組患者有更高的合并疾病（外周血管病變、慢性肺部疾病、高血壓），其研究結(jié)果也顯示非體外循環(huán)組患者術(shù)后房顫發(fā)生率反而更高，由于結(jié)果是在患者基線資料不匹配的條件下得出的，故不夠嚴謹，因此，也可能影響了薈萃分析的最終結(jié)果。Lapar等[24]的更大樣本量的單項臨床研究（非體外循環(huán)組:404例；體外循環(huán)組:1 589例）得出，非體外循環(huán)組患者術(shù)后有更低的房顫發(fā)生率，且有統(tǒng)計學(xué)意義。從細胞或電生理機制上看，房顫發(fā)生的確切病因仍不明確。非體外循環(huán)技術(shù)能降低術(shù)后房顫的發(fā)生率，考慮可能與該技術(shù)相關(guān)的較輕的心臟損傷、避免右心房操作、較低的炎癥反應(yīng)有關(guān)。

1.3 其它

在手術(shù)血液制品的使用量上，既往的研究顯示出了一致的結(jié)論，即非體外循技術(shù)能顯著降低老年患者的血液制品使用量[10,13,25]。此外，絕大多數(shù)的文獻也顯示出非體外循環(huán)技術(shù)能縮短術(shù)后ICU停留時間[14,15]和住院時間[12,25]，相應(yīng)也減少了住院費用[11]。部分研究也表明，非體外循環(huán)能顯著縮短輔助通氣時間[17,25]，降低主動脈球囊反搏[9,14]和正性肌力藥物[14]的使用率。在術(shù)后腎功能衰竭發(fā)生率對比上，既往的大樣本量研究[24]和薈萃分析[17]沒有得出具有統(tǒng)計學(xué)差異的結(jié)論。

2 遠期臨床結(jié)果

關(guān)于兩種不同手術(shù)方式對老年患者遠期預(yù)后的影響，相關(guān)研究比較少。最早的一項研究發(fā)表于2002年[10]，這篇研究納入了125例（非體外循環(huán)組:62例；體外循環(huán)組:63例）年齡在80歲及以上的患者，平均隨訪時間為3年，結(jié)果表明，非致命性心臟相關(guān)事件（嚴重復(fù)發(fā)性心絞痛、心力衰竭）和死亡率的對比在兩組中無顯著差異。隨后于2008年發(fā)表的一篇大樣本量的研究[14]，病例數(shù)共1 191例（非體外循環(huán)組:447例;體外循環(huán)組:744例），遠期隨訪臨床結(jié)果顯示，非體外循環(huán)組較體外循環(huán)組患者有更高的中風(fēng)、主要心腦血管不良事件（各種原因?qū)е碌乃劳觥⒎侵滤佬孕募」Ｋ?、中風(fēng)、再次血運重建術(shù)）和再入院發(fā)生率。Sarin等[15]對比了一組80歲以上老年患者的遠期死亡率，兩組患者十年的死亡率無明顯差異。就目前的研究結(jié)果來看，非體外循環(huán)下冠狀動脈旁路移植術(shù)對老年患者的遠期療效未能顯示出明顯優(yōu)勢，甚至有更嚴重的不良預(yù)后?？紤]針對老年患者的術(shù)后遠期療效對比研究較少，需要開展更多的研究。

3 總結(jié)

老年患者的體外和非體外冠狀動脈旁路移植術(shù)的療效對比顯示，非體外循環(huán)技術(shù)可能在術(shù)后近期的臨床結(jié)局上獲益更多，尤其能顯著降低中風(fēng)和房顫的發(fā)生率。此外，多數(shù)文獻顯示非體外循環(huán)組老年患者有較少的手術(shù)輸血量，較短的術(shù)后輔助通氣時間、ICU停留時間和住院時間，因此也能降低住院費用。同時，非體外循環(huán)技術(shù)能減少老年患者術(shù)后主動脈球囊反搏和正性肌力藥物的使用率。但兩種手術(shù)遠期死亡率的對比上沒有明顯的差異。

從術(shù)后近期的死亡率對比結(jié)果看，年齡越大，非體外循環(huán)技術(shù)獲益可能更多，但獲益更詳細的年齡分界需要進一步的研究。由于術(shù)后遠期療效的對比研究較少，遠期的療效對比還需要進一步研究。另外，關(guān)于老年患者兩種術(shù)式的預(yù)后對比研究全是回顧性的，相對于隨機對照研究，其驗證的強度較弱。臨床工作當(dāng)中手術(shù)方式的選擇多是由術(shù)者經(jīng)驗和習(xí)慣決定，在某種程度上影響了分析結(jié)果。今后需要開展隨機、雙盲的臨床研究，以驗證在回顧性研究中所得到的結(jié)論。

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2015-03-12）

（編輯：汪碧蓉）

100037 北京市，北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 國家心血管病中心 阜外心血管病醫(yī)院 心外科

張繼強 碩士研究生 主要研究方向為心血管外科的臨床研究 Email：jiqiangzhangdoctor@126.com 通訊作者：鳳瑋 Email：fengwei6869@hotmail.com

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1000-3614（ 2015 ）06-0608-03

10.3969/ j. issn. 1000-3614. 2015.06.026