羅 瑞

（沈陽市第一人民醫(yī)院普外科，遼寧 沈陽 110042）

妊娠中晚期急性闌尾炎患者的早期手術(shù)治療

羅 瑞

（沈陽市第一人民醫(yī)院普外科，遼寧 沈陽 110042）

目的 探討早期手術(shù)治療妊娠中晚期急性闌尾炎的臨床效果。方法 回顧分析2013年6月，我院婦產(chǎn)科收治的32例妊娠合并急性闌尾炎患者的臨床資料。所有患者均采用闌尾切除術(shù)，其中3例患者同時(shí)進(jìn)行剖宮產(chǎn)。結(jié)果 只行闌尾切除術(shù)的28例患者手術(shù)后7～10 d拆線出院，繼續(xù)妊娠。1例患者出現(xiàn)切口感染，經(jīng)抗感染治療后繼續(xù)妊娠。3例同時(shí)施行剖宮產(chǎn)的患者，術(shù)后母嬰平安。早期手術(shù)治療妊娠中晚期急性闌尾炎的成功率為100%。結(jié)論 妊娠中晚期急性闌尾炎應(yīng)盡快采用手術(shù)治療，及時(shí)的治療能減少并發(fā)癥，確保母嬰的平安。

妊娠中晚期；急性闌尾炎；手術(shù)；剖宮產(chǎn)；感染

妊娠合并急性闌尾炎在全球的發(fā)病率為0.05%～0.2%[1]，而國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道，我國妊娠合并急性闌尾炎的發(fā)病率為0.05%～0.1%[2]。闌尾炎合并妊娠是常見的妊娠期外科疾病，其發(fā)病率是非妊娠期的2～3陪，好發(fā)于妊娠期前6個(gè)月。由于孕婦的子宮增大，闌尾和大網(wǎng)膜位置改變癥狀在臨床表現(xiàn)不明顯，容易造成誤診、漏診，延誤治療，闌尾炎發(fā)展成為彌漫性腹膜炎，最終導(dǎo)致早產(chǎn)或流產(chǎn)。妊娠中晚期合并闌尾炎，學(xué)界均認(rèn)為及早進(jìn)行手術(shù)治療對(duì)母嬰更有利，絕大多數(shù)嬰兒能夠成活。保守治療可能會(huì)延誤治療，導(dǎo)致彌漫性腹膜炎并發(fā)闌尾穿孔而造成更嚴(yán)重的后果。

1　資料與方法

1.1基本資料：回顧分析2013年6月，我院婦產(chǎn)科收治的32例妊娠合并急性闌尾炎患者的臨床資料。患者（n=32）的年齡分布23～41歲，平均年齡為（29.39±2.58）歲；孕周14～39周，平均孕周為（32.12± 1.27）周；孕中期13例，孕晚期19例；初次妊娠25例，再次妊娠7例。

1.2臨床表現(xiàn)：所有孕婦均有不同程度的腹痛，其中轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛7例（21.78%），右上腹壓痛5例（15.62%），右中腹壓痛8例（25.00%），右側(cè)腰痛7例（21.78%），臍周痛5例（15.62%）。15例患者（46.87%）伴發(fā)惡心、嘔吐，6例患者（18.75%）發(fā)熱，2例患者（6.25%）出現(xiàn)腹瀉。實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)白細(xì)胞總數(shù)，其中白細(xì)胞數(shù)在（10～15）×109/L的有14例（43.75%），白細(xì)胞數(shù)＞15×109/L的有18例（56.25%）。所有患者均通過B超檢查發(fā)現(xiàn)闌尾結(jié)構(gòu)腫脹且呈多層管狀結(jié)構(gòu)，確診為急性闌尾炎。

1.3治療方法：本組32例患者均手術(shù)治療進(jìn)行闌尾切除術(shù)，麻醉方式采用硬膜外麻醉，手術(shù)切口以壓痛點(diǎn)為中心，在右腹直肌旁做縱切口或在麥?zhǔn)锨锌谏弦? cm做切口。手術(shù)中用濕紗墊隔阻子宮免受刺激，以回盲部作為參照查找闌尾。切除闌尾時(shí)要盡量吸盡膿液，鹽水紗布吸凈盆腔積液，此可以避免沖洗腹腔。若闌尾穿孔或腹腔滲液較多可放置軟膠或管煙卷引流，如非必要，盡量不放置引流管，術(shù)后也盡早拔出引流管。給患者抑宮縮和青霉素類或頭孢菌素類藥物抗感染及保胎治療。根據(jù)胎兒的發(fā)育情況，其中3例患者選擇同時(shí)進(jìn)行剖宮產(chǎn)。

2　結(jié) 果

只行闌尾切除術(shù)的28例患者手術(shù)后7～10 d拆線出院，繼續(xù)妊娠。1例患者出現(xiàn)切口感染，經(jīng)抗感染治療后繼續(xù)妊娠。3例同時(shí)施行剖宮產(chǎn)的患者，術(shù)后母嬰平安。早期手術(shù)治療妊娠中晚期急性闌尾炎的成功率為100%。

3　討 論

妊娠合并急性闌尾炎發(fā)展迅速，闌尾穿孔和繼發(fā)彌漫性腹膜炎的發(fā)生率是非妊娠期的1.5～3.5倍[3]。因?yàn)樽訉m增大，妨礙大網(wǎng)膜游走，其防衛(wèi)作用下降，同時(shí)將腹壁與炎癥的闌尾分開，使腹壁防衛(wèi)能力下降。其次，妊娠期淋巴和盆腔血液循環(huán)旺盛，毛細(xì)血管通透性增強(qiáng)，組織蛋白溶解能力加強(qiáng)，妊娠期皮質(zhì)激素分泌增多，抑制免疫應(yīng)答機(jī)制，促進(jìn)炎癥發(fā)展，易誘發(fā)宮縮而致流產(chǎn)和早產(chǎn)。有研究表示闌尾炎病程在24 h得到控制，術(shù)后病理證實(shí)為化膿性闌尾炎的發(fā)生率為26.32%，穿孔率為0；但未能在24 h控制病程，那么化膿性闌尾炎發(fā)生率高達(dá)54%，穿孔率高達(dá)23%，單純性闌尾炎孕婦胎兒丟失率為5%，闌尾炎合并穿孔，那么胎兒丟失率高達(dá)36%[4]。

妊娠合并急性闌尾炎的臨床表現(xiàn)與非妊娠婦女相同，但是妊娠中晚期，孕婦子宮增大，盲腸和闌尾被子宮向右推擠上腹移位，壓痛部位也隨之改變。炎癥闌尾難以刺激到壁層腹膜導(dǎo)致壓痛、反跳痛和肌緊張均不太明顯。這些因素致使妊娠中晚期急性闌尾炎難于確診。當(dāng)孕婦出現(xiàn)發(fā)熱，白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞15×109/L時(shí)，可能就是闌尾炎，一般情況下用超聲診斷，B超顯示闌尾呈低回聲管狀結(jié)構(gòu)，橫切面周圍似同心圓的“靶”圖像[5]，闌尾直徑≥7 mm則可診斷為急性闌尾炎。

妊娠中晚期合并闌尾炎，學(xué)界均認(rèn)為及早進(jìn)行手術(shù)治療對(duì)母嬰更有利，絕大多數(shù)嬰兒能夠成活。保守治療可能會(huì)延誤治療，導(dǎo)致彌漫性腹膜炎并發(fā)闌尾穿孔而造成更嚴(yán)重的后果。本組研究對(duì)象只行闌尾切除術(shù)的28例患者手術(shù)后7～10 d拆線出院，繼續(xù)妊娠。1例患者出現(xiàn)切口感染，經(jīng)抗感染治療后繼續(xù)妊娠。3例同時(shí)施行剖宮產(chǎn)的患者，術(shù)后母嬰平安。早期手術(shù)治療妊娠中晚期急性闌尾炎的成功率為100%。劉衍奎等[6]對(duì)66例妊娠中晚期合并闌尾炎的患者施行保守治療，治愈率為65.15%；對(duì)40例患者進(jìn)行闌尾切除術(shù)，治愈率為100%，治療時(shí)間、住院費(fèi)用、腸胃功能恢復(fù)時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生情況均優(yōu)于保守治療。部分患者及其家屬擔(dān)心妊娠期間進(jìn)行手術(shù)治療可能會(huì)影響胎兒發(fā)育和孕婦健康，最終影響母嬰結(jié)局。故有部分患者堅(jiān)持保守治療，直至分娩。對(duì)于這部分患者，應(yīng)多與其交流，建議手術(shù)切除闌尾作為臨床治療妊娠合并急性闌尾炎的首選方法。若患者依然堅(jiān)持保守治療，則要囑咐家屬要悉心照顧患者，若有任何異常，馬上送院治療。

妊娠中晚期的闌尾切除術(shù)應(yīng)在腹部壓痛最明顯處取切口，因?yàn)樽訉m增大導(dǎo)致闌尾移位，壓痛最明顯處也就是闌尾所在位置，也可在麥?zhǔn)锨锌谏弦? cm?；颊叩挠彝尾刻Ц?5°或調(diào)整手術(shù)床使患者向左側(cè)傾斜，便于暴露闌尾，減少手術(shù)對(duì)子宮牽拉。術(shù)中要吸盡膿液，可用奧硝唑液清洗吸盡，盡量不要全腹沖洗。切除闌尾后不主張放引流管，因引流管可能會(huì)刺激子宮引起流產(chǎn)和早產(chǎn)。但若腹腔炎癥重，應(yīng)于其附近放置引流管，術(shù)后也盡早拔出引流管。另外腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)也是治療闌尾炎的一種手術(shù)方式[7]，可能更適宜妊娠期患者。

綜上所述，妊娠合并急性闌尾炎的關(guān)鍵在盡早確診和盡早手術(shù)治療。闌尾炎切除術(shù)本身并不誘發(fā)流產(chǎn)及早產(chǎn)，但是誤診、漏診和延誤治療，導(dǎo)闌尾炎致病情加重，并發(fā)的闌尾穿孔或腹膜炎等則可能威脅母嬰的生命。

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1671-8194（2015）35-0086-02