喬飛

60例大咯血治療體會

喬飛

目的 通過對大咯血病例治療分析及總結(jié), 探討大咯血治療方法的選擇。方法 根據(jù)患者臨床癥狀及相關(guān)檢查, 常規(guī)給予蛇毒血凝酶、垂體后葉素、酚磺乙胺等藥物治療。若仍間斷反復(fù)咯血, 行支氣管動脈栓塞術(shù)。若間斷少量咯血, 完善相關(guān)輔助檢查, 明確診斷手術(shù)適應(yīng)證, 行手術(shù)治療。結(jié).60例大咯血患者中治愈出院57例(95%), 死亡3例(5%)。57例治愈患者中12例單純采用藥物治療,28例進(jìn)一步行支氣管動脈栓塞術(shù),27例治愈,1例死亡。其余17例采用以上兩種方法后患者仍間斷咯血,15例行肺葉手術(shù)切除后治愈,2例死亡。結(jié)論 大咯血的治療需根據(jù)患者具體病情選擇不同的治療方法,肺葉手術(shù)切除對藥物治療及介入治療無效的病例有良好的效果。

大咯血；藥物；支氣管動脈；肺葉；手術(shù)

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本科2007年9月～2012年9月收治的60例大咯血患者, 其中男28例, 女32例, 年齡35～77歲,平均年齡58.3歲；因首次咯血入院接受治療者21例, 再次或多次入院治療者39例。入院后<72 h明確診斷者38例, >72 h仍未明確診斷者22例。最終診斷為肺結(jié)核16例, 支氣管擴(kuò)張癥18例, 肺腫瘤14例, 其他12例。

1.2 治療方法 首先根據(jù)患者臨床癥狀及相關(guān)檢查, 采用內(nèi)科保守治療。常規(guī)給予蛇毒血凝酶、垂體后葉素、酚磺乙胺等藥物進(jìn)行治療,12例未再出現(xiàn)咯血, 病愈出院。其余48例患者咯血情況得到暫時(shí)緩解, 但仍間斷反復(fù)咯血, 均進(jìn)一步行支氣管動脈栓塞術(shù)。其中27例患者接受支氣管動脈栓塞術(shù)后, 未再出現(xiàn)咯血, 病愈出院。1例患者接受支氣管動脈栓塞術(shù)后第2天突然出現(xiàn)大咯血導(dǎo)致窒息死亡。其余17例患者接受上述兩種治療方法后部分咯血量減少, 但仍間斷少量咯血, 進(jìn)一步完善相關(guān)輔助檢查, 明確診斷后有手術(shù)適應(yīng)證, 進(jìn)一步行手術(shù)治療。該17例患者診斷多為：支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核、肺膿腫、肺癌、出血性肺炎等。經(jīng)手術(shù)切除病變肺葉,15例痊愈出院,2例因肺癌及結(jié)核毀損肺術(shù)后并發(fā)急性呼吸衰竭死亡。

2 結(jié)果

60例患者中經(jīng)治療治愈出院57例(95%), 死亡3例(5%)。57例治愈患者中12例單純采用藥物治療,28例進(jìn)一步行支氣管動脈栓塞術(shù),27例治愈,1例死亡。其余17例采用以上兩種方法后患者仍間斷咯血,15例行肺葉手術(shù)切除后治愈,2例死亡。

3 討論

大咯血為臨床危重癥, 發(fā)病年齡可見于各個(gè)年齡段, 以中、老年患者居多。年輕患者多因?yàn)榉谓Y(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、肺炎等良性疾病所致, 老年患者則肺惡性腫瘤更常見, 一些循環(huán)系統(tǒng)疾病如風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄、高血壓性心臟病、肺動脈高壓、主動脈瘤、肺梗死及肺動靜脈瘺等亦可導(dǎo)致咯血, 甚至大咯血, 但臨床上相對少見［1］。大咯血患者特別是首次咯血、原因尚未明確的患者, 首選治療方法是止血, 防止窒息、失血性休克等致死并發(fā)癥的發(fā)生。垂體后葉素有“內(nèi)科止血鉗”之美譽(yù), 對垂體后葉素?zé)o絕對禁忌證的患者可作為首選藥物, 同時(shí)配合應(yīng)用蛇毒血凝酶、酚磺乙胺等藥物, 有較好的臨床效果, 部分患者可達(dá)到臨床治愈,為患者進(jìn)一步明確診斷, 選擇相對應(yīng)的治療方案提供了保障。人體肺臟有肺動脈及支氣管動脈兩套系統(tǒng), 咯血90%以上是來自于支氣管動脈。在大咯血的診斷方面, 現(xiàn)在CT已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床, 其有無創(chuàng)傷及分辨率較高、必要時(shí)可行增強(qiáng)掃描等優(yōu)點(diǎn), 本院在臨床治療過程中也印證了這一點(diǎn)。但CT檢查也有其一定的局限性, 對部分患者CT檢查不能確診者,支氣管動脈造影可提供更準(zhǔn)確的出血部位, 為支氣管動脈栓塞術(shù)提供精準(zhǔn)的栓塞部位, 以提高臨床療效。上述60例患者中,28例患者在經(jīng)藥物治療無效后, 經(jīng)選擇性支氣管動脈造影及栓塞術(shù)后臨床治愈, 未再出現(xiàn)咯血, 證明該治療方法是切實(shí)有效的, 可以在臨床進(jìn)行推廣。但還有約28%的患者經(jīng)上述治療方法后仍然咯血, 這部分患者多為肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺惡性腫瘤患者, 存在器質(zhì)性改變, 且大部分為多次咯血, 因此手術(shù)治療對這部分患者是行之有效的, 但手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇極為關(guān)鍵。對于大咯血急性期患者, 本院經(jīng)驗(yàn)為盡量選擇保守治療, 待患者咯血量較少或暫時(shí)不再咯血后,改善患者體質(zhì), 如營養(yǎng)狀況、心肺功能等, 盡早手術(shù)治療。術(shù)中選擇雙腔氣管插管, 避免術(shù)中大出血致血液流到對側(cè)支氣管導(dǎo)致窒息, 且術(shù)中需備支氣管鏡, 必要時(shí)可行支氣管鏡吸引。而對那些經(jīng)藥物治療及支氣管動脈栓塞無效仍持續(xù)大咯血的患者, 急診手術(shù)則是搶救患者生命的另一種有效方案。在患者全身麻醉實(shí)施后, 可先經(jīng)纖維支氣管鏡進(jìn)一步明確患者出血部位, 為手術(shù)治療提供幫助, 術(shù)中仍可間斷行纖維支氣管鏡吸引, 以保障手術(shù)的順利進(jìn)行［2,3］。但急診手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大, 特別是診斷尚未明確的患者, 可能在手術(shù)前出血部位尚不明確, 需要在手術(shù)當(dāng)中行纖維支氣管鏡檢查明確患者出血部位, 增加了出血風(fēng)險(xiǎn)。如果纖維支氣管鏡檢查亦不能明確出血部位, 只能根據(jù)胸部CT檢查等選擇手術(shù)方案, 這樣在術(shù)后存在再次咯血的風(fēng)險(xiǎn)。所以臨床醫(yī)生在對患者選擇急診手術(shù)治療時(shí), 應(yīng)綜合評估患者病情及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn), 以期對患者選擇最佳治療方案。

綜上所述, 臨床醫(yī)生在治療大咯血患者時(shí)應(yīng)充分評估患者病情, 在內(nèi)科保守治療無效時(shí), 選擇性支氣管動脈栓塞術(shù)及手術(shù)治療不失為一種好的治療方案。

［1］ 譚光新.呼吸系疾病現(xiàn)代治療.南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社,1998:205-210.

［2］ 王建新, 鄧西青, 張福山, 等.呼吸病危重癥治療. 河南:河南教育出版社,2006:352-356.

［3］ 波利·E·帕森斯, 珍妮·P·威娜·克羅內(nèi)斯.美國最新臨床醫(yī)學(xué)問答——重癥監(jiān)護(hù). 北京:海洋出版社,2000:182-183.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.11.064

2015-01-19］

473000 河南省南陽市南陽醫(yī)專第一附屬醫(yī)院