戴玉春

（桂林市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，廣西 桂林 541004）

淺談兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的治療選擇

戴玉春

（桂林市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，廣西 桂林 541004）

兒童；阻塞性睡眠呼吸暫停通氣綜合征；療效

作為一種常見的兒童疾病，阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征影響著很多孩子的正常生活，與成人相比，兒童阻塞性呼吸睡眠暫停綜合征在治療選擇上有其顯著的不同，需要根據(jù)小兒的年齡、病情程度選擇不同的治療方案?，F(xiàn)根據(jù)近年來的文獻(xiàn)，將兒童阻塞性呼吸睡眠暫停綜合征的治療選擇綜述如下。

1　定 義

將兒童在睡眠過程中會經(jīng)常出現(xiàn)一部分或者全部的呼吸上氣道堵塞的情況，影響了兒童正常的呼吸和睡眠等一系列的病癥稱之為兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征［1］。其常見癥狀包括：睡眠受干擾、打鼾、神經(jīng)行為異常；并發(fā)癥包括：行為問題、神經(jīng)認(rèn)知缺損、發(fā)育異常等。

2　病 因

兒童阻塞性呼吸睡眠暫停低通氣綜合征與全身多種疾病及綜合征有關(guān)，簡述有以下幾種：①鼻部的疾病類型很多，主要由過敏性鼻炎、鼻竇炎、鼻息肉、鼻腔的腫脹物的產(chǎn)生，肥厚性的鼻炎以及先天性的鼻孔鎖閉等癥狀。②在2～4歲年齡段的孩子，最容易發(fā)生腺樣體增生疾病，然而實踐證明，6～9個月以及17歲以上的患兒在切除行腺樣體之后，之前的阻塞性的呼吸疾病會有所改善，這也證明了，腺樣體增生的大小和阻塞性呼吸睡眠癥并沒有呈現(xiàn)出正相關(guān)比例［2］。③在5～7歲的孩子中，扁桃體肥大是最常見的疾病，當(dāng)然也有少量的3歲以下和14歲以上的孩子也會出現(xiàn)這樣的疾病。④喉嚨以及氣管所出現(xiàn)的疾病主要有喉嚨氣管產(chǎn)生新生物，喉軟骨先天性的出現(xiàn)軟化，氣管狹窄等。⑤無論什么原因所引起的面部發(fā)育不正常的疾病。Prader -Willi綜合征、Beckwith-Wiedemann綜合征、下頜骨發(fā)育不全、唇腭裂、特殊面容、巨舌等容易發(fā)生兒童阻塞性呼吸睡眠暫停綜合征。其中在所有的阻塞性呼吸睡眠綜合征患者中有超過一般的患者是Down's綜合征的患者。神經(jīng)肌肉的病變，脊柱炎以及腫瘤或者藥物的影響都可能使神經(jīng)調(diào)節(jié)功能受損，從而引發(fā)兒童OSAHS。

3　臨床表現(xiàn)

對于兒童的阻塞性呼吸睡眠暫停低通氣綜合征來說，沒有性別差異性，但與成人的臨床癥狀顯著不同，兒童的臨床表現(xiàn)通常為打呼嚕，間歇性蘇醒，白天嗜睡，夜晚尿頻，盜汗以及呼吸短暫性停止等癥狀。打鼾是家長帶患兒就診的主要癥狀［4］。其中嚴(yán)重的病例可發(fā)生生長發(fā)育遲緩、認(rèn)知障礙、內(nèi)分泌代謝紊亂、顱面骨發(fā)育畸形。簡述如下：①生長發(fā)育遲緩：葉紅濤［5］等報道88例OSAHS患兒無論在身高、體質(zhì)量、頭圍或坐高等方面均較正常對照組兒童下降，男童尤為明顯。因為OSAHS的患者夜晚總是間歇性的蘇醒，其睡眠質(zhì)量難以保證，從而導(dǎo)致其生長素的分泌量過少，造成的最終后果就是發(fā)育滯后。②認(rèn)知障礙：幼兒時期形成成熟的神經(jīng)系統(tǒng)的主要階段為快速動眼時期，這個階段，蛋白質(zhì)的合成，突出的建立都比較迅速，能夠極大地促進(jìn)學(xué)習(xí)和記憶的形成，迅速恢復(fù)精力。在幼兒時期，一些器官的功能尚不健全，對于缺氧的情況所能產(chǎn)生的抵抗力也比較差，進(jìn)而引發(fā)腦功能的損害，患兒的夜間血氧濃度下降較多，眼動睡眠的時間會大大減少，造成的最終后果就是行為異于常人，正常的社會互動受到限制［6］。國內(nèi)嚴(yán)楊艷［7］等研究報道兒童OSAHS患者言語智商及操作智商偏低，而其血漿腺苷水平升高，提示可能是OSAHS兒童發(fā)生認(rèn)知功能障礙的重要機(jī)制。③OSAHS的患兒最容易產(chǎn)生糖尿病，高胰島素血癥，代謝綜合征以及胰島素抵抗癥等疾病。研究發(fā)現(xiàn)OSAHS患兒的睡眠暫停低通氣指數(shù)（AHI）、晚上的血液含氧氣的濃度以及空腹?fàn)顟B(tài)下的胰島素濃度都有關(guān)。④由于鼻腔呼吸受限，患兒則長期采用口腔呼吸的辦法來維持正常的呼吸，但是這樣會引起頜面部發(fā)育的不正常，造成面部的殘疾。

4　診 查

長期以來，對于兒童OSAHS疾病的診斷沒有一個統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，對于成人的實驗診斷標(biāo)準(zhǔn)又不適用于兒童，所以對于兒童的疾病診斷是通過對于病史的詢問，身體素質(zhì)的檢查以及一些輔助型設(shè)備的是用來實現(xiàn)臨床診斷的。在確定上氣道是否有發(fā)育異常以及阻塞的現(xiàn)象產(chǎn)生的時候，我們往往采用CT或者X線進(jìn)行側(cè)位射偏的掃描，而對于鼻咽部的掃描則用于確定上氣道的暢通性。另一種適用于所有年齡段兒童的診斷方法是：夜間的PSG檢查辦法，它是用來診斷睡眠呼吸疾病的?，F(xiàn)如今，大部分專家對于兒童OSAHS的診斷已經(jīng)基本達(dá)成了一致意見。在檢測中，如果每晚在單位小時內(nèi)發(fā)生一次以上的阻塞性呼吸或者呼吸暫停低通氣指數(shù)在每小時不足5次，并且最低動脈血氧的飽和度＜92%的患者就稱為OSAHS［1］。我國兒童OSAHS病情程度分級［1］：AHI 5～10次/小時或OAI 1～5次/小時，LSaO20.85～0.91為輕度；AHI1 1～20次或OAI 6～10次/小時，LSaO20.75～0.84為中度；AHI＞20次/小時或OAI＞10次/小時，LSaO2＜0.75為重度。另外設(shè)計合理的調(diào)查問卷可用于初步篩選兒童 OSAHS疑似病例，對早期診斷具有重要參考價值，胡慶磊［8］等研究報道上海市普陀區(qū)兒童 OSAHS的患病率估計為3.91%，兒童行PSG檢查的依從性差，費(fèi)用較高，且費(fèi)時費(fèi)力等原因，尤其是經(jīng)濟(jì)、衛(wèi)生條件較落后地區(qū)，更難實現(xiàn)PSG監(jiān)測，而通過設(shè)計合適的調(diào)查問卷及必要的體格檢查，間接確定兒童OSAHS疑似病例。

5　治療選擇

兒童阻塞性呼吸睡眠暫停綜合征發(fā)病率高而且并發(fā)癥較多，會影響兒童的正常生活，但是合理的治療辦法可以極大地緩解相關(guān)的疾病癥狀，避免出現(xiàn)生長發(fā)育遲緩、認(rèn)知障礙、內(nèi)分泌代謝紊亂、顱面發(fā)育骨畸形等嚴(yán)重表現(xiàn)。而不同類型的兒童疾病所引發(fā)的致病機(jī)制都各不相同，相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)根據(jù)個體的不同分情況考慮。

在治療選擇需注意的幾個問題：①關(guān)于肥胖，O’Brien［9］OSAHS患者在手術(shù)后的發(fā)病率增加是受到肥胖的影響，研究表明，肥胖兒童比非肥胖兒童的術(shù)后發(fā)病率高四倍以上。郭向東等［10］回顧性分析了65例肥胖OSAHS患兒的手術(shù)療效，發(fā)現(xiàn)腺樣體扁桃體切除術(shù)能明顯改善患兒的睡眠呼吸參數(shù)和生活質(zhì)量，但多數(shù)OSAHS并不能完全緩解。②對于兒童進(jìn)行手術(shù)的實際的選取。一般來說，患者的年紀(jì)越小對于身體造成的影響就越大，所以說應(yīng)當(dāng)盡早的進(jìn)行手術(shù)，但是由于兒童年紀(jì)過小進(jìn)行全身麻醉而使得手術(shù)風(fēng)險大大的增加，所以在實際的操作過程中要慎重考慮。③鼻腔阻塞?？姈|生等［11］回顧性分析在112例兒童OSAHS在以往的病例中，對于肥厚性鼻炎或者變應(yīng)性鼻炎致使鼻阻塞的情況，在接受正常的扁桃體手術(shù)之后其癥狀并沒有明顯的改善，還要借助鼻甲低溫等離子射頻消融術(shù)來消除分泌物過多所引起的鼻子阻塞癥狀。④有研究表明，在切除單側(cè)的扁桃體之后能夠短期內(nèi)緩解鼻塞的癥狀，但是1年后又會復(fù)發(fā)，所以需要在切除對側(cè)的扁桃體才能夠消除氣道狹窄的癥狀。⑤對于先天性的面部畸形的患兒，他會對呼吸以及全身的正常代謝造成影響，而治療的具體方案要根據(jù)實際情況來確定。⑥手術(shù)中所用器械的各種選擇［13］。如在切除扁桃體方面可選擇使用二氧化碳激光、吸割器（鼻竇切削動力系統(tǒng)）、雙極電凝、微波凝固及低溫等離子消融等各種器械；在腺樣體切除方面，有使用刮匙、微波消融、低溫等離子消融及吸割器等各種器械；在顯示病變方面，有使用頭燈照明的，也有使用鼻內(nèi)鏡及顯微鏡。常見的治療選擇如下：

5.1非手術(shù)治療：①在治療兒童阻塞性呼吸睡眠暫停低通氣綜合征的眾多方法中持續(xù)性氣道正壓通氣（CPAP）［14］是最可靠，最重要的，它既可以作為術(shù)前的暫時性治療，又可以作為術(shù)中的輔助治療。對于外科手術(shù)難以操作的，或者扁桃體體積不大的以及手術(shù)失敗等癥狀的治療都有其特殊的效果。對于那些中重度的呼吸疾病患者，很有可能引發(fā)呼吸衰竭癥，造成病理性的肥胖以及上氣道和支氣管的發(fā)育不良，甚至造成嬰兒猝死的家族病史。對于CPAP的使用還處于一個比較謹(jǐn)慎的階段，長期使用話很可能造成上氣道的塌陷。所以說還不能自由的攜帶，長期下去會組織兒童的正常發(fā)育。而如今對于CPAP的使用對于兒童的深度睡眠的影響還不明確。②我們在不能接受手術(shù)或者CAPA的輕中度患者身上使用口腔校正儀，以矯正舌根后墜的癥狀。③氧氣治療能夠緩解患者的夜間低氧血癥，但是會加重低通氣，因此，必須監(jiān)測血液中的二氧化碳的分壓，從而防止低通氣的發(fā)生。④藥物治療，過敏性鼻炎可以引起和加重兒童OSAHS，積極治療過敏性鼻炎，是預(yù)防和治療兒童OSAHS重要途徑。包亞軍［15］等研究報道使用鼻用糖皮質(zhì)激素、抗組胺等藥物治療后過敏性鼻炎癥狀明顯緩解，藥物治療OSAHS合并過敏性鼻炎的治愈率為40.5%。梁振江［16］等研究發(fā)現(xiàn)單用孟魯司特鈉藥物治療，大部分患兒打鼾、張口呼吸等臨床癥狀消失。⑤其他治療，合理的睡眠姿勢、良好的生活習(xí)慣、控制肥胖兒童體質(zhì)量等。

5.2手術(shù)治療：近年來兒童OSAHS早期干預(yù)治療已受到耳鼻咽喉頭頸外科、呼吸科、口腔科等等諸多科室關(guān)注，手術(shù)解除上呼吸道阻塞是治療兒童OSAHS的首選方法。①扁桃體和或腺樣體切除術(shù)：實踐表明，由于腺樣體或者扁桃體肥大所引起的兒童OSAHS可以進(jìn)行扁桃體以及腺樣體的切除手術(shù)。經(jīng)過長期的跟蹤調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在經(jīng)過手術(shù)切除之后，大部分的患者可以極大地提升生活的質(zhì)量。對于嬰兒患者，在保守治療沒有效果的時候，則應(yīng)當(dāng)進(jìn)行手術(shù)切除。對于合并有Down's綜合征或神經(jīng)肌肉疾病的、嚴(yán)重的阻塞性呼吸睡眠暫停低通氣綜合征者（SaO2＜70%～80%；呼吸暫停＞10～40次/小時）的患者有比較高的危險性出現(xiàn)。在進(jìn)行了切除手術(shù)之后，鼻腔有了更多的氣流通道，但是有兩個要點(diǎn)必須強(qiáng)調(diào)：a.將扁桃體和腺樣體一起切除比單一的手術(shù)切除效果好；b.如果鼻甲過大，則應(yīng)當(dāng)先進(jìn)行減容治療，在進(jìn)行腺樣體和扁桃體的切除手術(shù)。②對于合并頜面畸形的患兒，應(yīng)當(dāng)將扁桃體切除手術(shù)和面部矯正手術(shù)同時進(jìn)行。對于不正常的頜前患者要進(jìn)行正頜手術(shù)，而正頜手術(shù)需要移動面部的骨骼，所以要在10～13歲這個年齡段內(nèi)完成［18］。而對于不同情況的兒童患者要視情況而定，每個人都有每個人的特殊性，所以在制定治療方案的時候應(yīng)當(dāng)對個體的特殊性加以考慮，將手術(shù)質(zhì)量的效果發(fā)揮到最大。

6　結(jié) 語

綜上所述，兒童OSAHS是一種涉及多器官、多系統(tǒng)、多學(xué)科的疾病。該病的治療我們盡量能選擇對患兒有利的一種或多種綜合治療方案，這對于改善疾病帶來的影響，提高患兒生活質(zhì)量，顯得尤為重要。

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