袁育虎
(吉林省遼源市中心醫(yī)院手外科,吉林 遼源 136200)
骨間后動脈逆行島狀皮瓣修復(fù)手背部分軟組織缺損
袁育虎
(吉林省遼源市中心醫(yī)院手外科,吉林 遼源 136200)
目的 研究利用骨間后動脈逆行島狀皮瓣修復(fù)手背部分軟組織缺損的臨床療效。方法我院自2010年5月至2014年8月,利用骨間后動脈逆行島狀皮瓣修復(fù)手背部分軟組織缺損43例。結(jié)果術(shù)后皮瓣全部成活。術(shù)后2例的皮瓣遠(yuǎn)端部分壞死,經(jīng)換藥治療后逐漸愈合,未影響皮瓣成活。隨訪6~10個(gè)月,平均隨訪7個(gè)月,臨床效果滿意。經(jīng)術(shù)后早期康復(fù)訓(xùn)練,功能良好。結(jié)論骨間后動脈逆行島狀皮瓣,血管解剖恒定,手術(shù)方法簡單,實(shí)用,是修復(fù)手背部分軟組織缺損的有效方法。
骨間后動脈;修復(fù);外科皮瓣
手背部分軟組織缺損的修復(fù)一直是困擾臨床工作者的難題。此前我院利用以往各種皮瓣修復(fù)手背部分軟組織缺損,臨床效果并不理想。我院自2010年5月至2014年8月,利用骨間后動脈逆行島狀皮瓣修復(fù)手背部分軟組織缺損43例,取得了滿意的臨床療效。
1.1一般資料:本組病例43例,均為手背部分軟組織缺損。其中男33例,女10例,年齡26~54歲,平均年齡36歲,均采用骨間后動脈逆行島狀皮瓣修復(fù)上述皮膚軟組織缺損創(chuàng)面。皮瓣最大面積14 cm×8 cm,最小面積3 cm×5 cm。供區(qū)均采用中厚皮片游離植皮修復(fù)。
1.2手術(shù):一般采用臂叢麻醉或全麻,上臂上1/3處上止血帶,不驅(qū)血,以便于解剖清晰,利于皮瓣切取。首先手背部分軟組織缺損創(chuàng)面常規(guī)清創(chuàng)處理,測量軟組織缺損創(chuàng)面大小。皮瓣軸心線為尺骨小頭橈側(cè)緣和肱骨內(nèi)上髁間的連線。皮瓣的旋轉(zhuǎn)點(diǎn)為尺骨莖突上3.0 cm[1]。根據(jù)手背創(chuàng)面的具體形狀設(shè)計(jì)皮瓣,皮瓣面積需要放大約10%。蒂部長度適當(dāng)加長1.0 cm左右,以便于皮瓣旋轉(zhuǎn)覆蓋創(chuàng)面時(shí)無明顯張力。根據(jù)皮瓣軸心線在前臂背側(cè)設(shè)計(jì)縱行切口。首先切開皮瓣蒂部部分,依次切開皮膚及皮下組織,于尺側(cè)腕伸肌腱和小指伸肌腱間解剖并游離出骨間后動脈及伴行靜脈。顯露出骨間后動脈與骨間前動脈的交通支。蒂部需帶寬約3.0 cm左右的深筋膜組織,如擬行開放性隧道修復(fù)創(chuàng)面,蒂部近基底部需帶寬約1.0 cm皮膚,便于皮瓣通過開放性隧道時(shí)減張,并有利于皮瓣血液回流。邊切開邊注意保護(hù)骨間后神經(jīng),防止損傷。切開皮瓣遠(yuǎn)端部分,解剖顯露出骨間后動脈、靜脈及其皮支。然后切開皮瓣的兩側(cè)部分,注意邊切邊將皮緣與皮下組織用細(xì)絲線間斷縫合固定,防止二者分離。確認(rèn)骨間后動,靜脈完全包含于皮瓣內(nèi),邊切開邊切斷、結(jié)扎骨間后動脈兩側(cè)的肌支及皮支。皮瓣完全游離掀起,利用血管夾阻斷骨間后動脈及伴行靜脈。松開止血帶后注意觀察皮瓣毛細(xì)血管反流,創(chuàng)緣滲血等情況。如皮瓣血運(yùn)良好,可于起點(diǎn)處切斷骨間后動脈、靜脈血管蒂并結(jié)扎。皮瓣可以通過皮下隧道修復(fù)創(chuàng)面,亦可以將皮瓣的旋轉(zhuǎn)點(diǎn)至受區(qū)間皮膚切開,形成開放性隧道修復(fù)創(chuàng)面。創(chuàng)面內(nèi)確切止血,皮瓣旋轉(zhuǎn)覆蓋創(chuàng)面。必須確保皮瓣蒂部無明顯張力、無壓迫及扭轉(zhuǎn),縫合修復(fù)創(chuàng)面,皮瓣下常規(guī)放置膠條引流。石膏托腕關(guān)節(jié)背伸20°固定。供區(qū)取中厚皮片游離移植修復(fù)。
術(shù)后皮瓣全部成活。術(shù)后2例的皮瓣遠(yuǎn)端部分壞死,經(jīng)換藥治療后逐漸愈合,未影響皮瓣成活。隨訪6~10個(gè)月,平均隨訪7個(gè)月,皮瓣外觀,色澤良好,與受區(qū)皮膚相似,厚薄適中,臨床效果滿意。經(jīng)術(shù)后早期康復(fù)訓(xùn)練,功能良好。
經(jīng)解剖研究發(fā)現(xiàn)骨間后動脈來源于骨間總動脈,有兩條伴行靜脈。其經(jīng)過骨間膜上緣于斜索間至背側(cè),穿行于旋后肌和拇長展肌之間。于前臂下段行于尺側(cè)腕伸肌腱和小指伸肌腱間。該動脈于尺骨莖突上2.5 cm處與骨間前動脈形成交通支,血管解剖部位較恒定。該血管走行過程中發(fā)出較多皮支和肌支,在其周圍存在著廣泛的血管網(wǎng),滋養(yǎng)周圍的皮膚及軟組織,兩側(cè)7.0 cm范圍內(nèi)皮瓣血運(yùn)均可靠[2]。這一特點(diǎn)提供了骨間后動脈逆行島狀皮瓣的血供保障。切取骨間后動脈島狀皮瓣后其血液回流就是通過尺骨莖突上2.5 cm處與骨間前動脈形成的交通支來完成的。
4.1皮瓣切取時(shí)需要確定皮瓣的軸心線和旋轉(zhuǎn)點(diǎn)。以尺骨小頭橈側(cè)緣和肱骨內(nèi)上髁間的連線為皮瓣的軸心線,切不可偏離。以尺骨莖突上3.0 cm為皮瓣的旋轉(zhuǎn)點(diǎn),顯露出骨間后動脈與骨間前動脈的交通支時(shí)勿損傷,必要時(shí)可不解剖顯露。設(shè)計(jì)皮瓣時(shí)面積需要放大約10%,防止術(shù)后腫脹影響皮瓣靜脈回流。蒂部長度亦適當(dāng)加長約1.0 cm,以防止皮瓣旋轉(zhuǎn)覆蓋手背創(chuàng)面時(shí)緊張形成牽拉,影響皮瓣血運(yùn)[3]。皮瓣可以通過皮下隧道修復(fù)創(chuàng)面,亦可以通過開放性隧道修復(fù)創(chuàng)面,主要根據(jù)具體情況而定,不可勉強(qiáng)。一般通過開放性隧道修復(fù)創(chuàng)面較皮下隧道安全、可靠。
4.2切開皮瓣蒂部需帶寬約3.0 cm深筋膜組織,注意保護(hù)骨間后神經(jīng),防止損傷。如皮瓣擬行開放性隧道修復(fù)創(chuàng)面,其蒂部近基底部可帶寬約1.0 cm皮膚,這樣既利于皮瓣通過隧道時(shí)減張,亦有利于皮瓣血液回流。
4.3皮瓣完全游離掀起后必須利用血管夾阻斷骨間后動脈及伴行靜脈,注意觀察皮瓣毛細(xì)血管反流,創(chuàng)緣滲血等情況。確認(rèn)皮瓣血運(yùn)良好后,可于起點(diǎn)處切斷骨間后動脈、靜脈血管蒂并結(jié)扎。如皮瓣血運(yùn)不好,必要時(shí)考慮放棄該術(shù)式。
4.4術(shù)后需要密切觀察皮瓣血運(yùn)及腫脹情況。保持室內(nèi)溫度,常規(guī)燈烤,應(yīng)用解痙、擴(kuò)容、抗炎治療?;颊呒訌?qiáng)石膏托制動及護(hù)理。絕對禁止主、被動吸煙。術(shù)后如皮瓣出現(xiàn)明顯腫脹,靜脈回流障礙,可以通過抬高患肢,拆除皮瓣部分縫線減張?zhí)幚恚话悴⒉挥绊懫ぐ瓿苫睢?/p>
綜上所述,骨間后動脈逆行島狀皮瓣避免了以往尺、橈動脈皮瓣需要犧牲前臂主要血管的缺點(diǎn),且血管解剖恒定,血運(yùn)豐富,皮瓣成活率較高。該手術(shù)方法簡單,風(fēng)險(xiǎn)小,實(shí)用性強(qiáng),尤其適合基層醫(yī)院推廣及使用,是修復(fù)手背部分軟組織缺損的有效方法。
[1]路來金,王首夫.前臂骨間背側(cè)動脈逆行島狀皮瓣在手術(shù)外科的應(yīng)用[J].中華顯微外科雜志,1998,21(11):74-76.
[2]李昶,白志剛,王潤生,等.前臂側(cè)皮動脈逆行島狀皮瓣的解剖與應(yīng)用[J].中華骨科雜志,2005,25(4):211-213.
[3]羅永湘,曹代成,吳洋管,等.骨間后動脈前臂島狀皮瓣與筋膜瓣[J].中華顯微外科雜志,1989,12(1):26.
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1671-8194(2015)22-0157-01