鄭建偉

（合江縣人民醫(yī)院ICU，四川 合江 646200）

急性上消化道大出血低血容量性休克的診療

鄭建偉

（合江縣人民醫(yī)院ICU，四川 合江 646200）

目的 對(duì)上消化道大出血導(dǎo)致失血性休克的急救措施進(jìn)行臨床觀察和分析。方法 對(duì)47例上消化道大出血低血容量性患者進(jìn)行臨床急救。結(jié)果 47例患者均得到及時(shí)救治，搶救成功，繼續(xù)進(jìn)一步治療，未有患者因大出血而死亡。結(jié)論 上消化道大出血低血容量性休克發(fā)生后進(jìn)行及時(shí)有效的搶救措施能夠有效控制出血，挽救患者的生命。

上消化道大出血；急救；體會(huì)

急性上消化道大出血是消化道系統(tǒng)常見的危急癥之一，急性上消化道大出血一般指數(shù)小時(shí)內(nèi)出血量超過1000 mL或循環(huán)血量的20%。因出血迅猛，出血量大，部分患者出現(xiàn)低血容量性休克，危及生命。而搶救措施是否及時(shí)有效與疾病的轉(zhuǎn)歸密切相關(guān)[1]，嚴(yán)重影響患者預(yù)后。筆者將47例上消化道大出血患者的急救資料進(jìn)行分析，報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料：2009年1月至2014年1月我科所接診的急性上消化道大出血并低血容量性休克患者47例，其中男性23例，女性24例，年齡45～85歲，平均年齡（50.20±5.23）歲；其中上消化道多次出血患者30例，首次發(fā)病者17例。胃十二指腸潰瘍及重度胃炎出血者共20例，慢性肝病導(dǎo)致消化道出血者20例，胃癌出血者5例，暴飲暴食及過量飲酒出血者2例；患者出血量均在1000 mL以上，達(dá)到上消化道大出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)。有效血容量明顯減少，收縮壓＜90 mm Hg，出現(xiàn)尿少，部分患者有意識(shí)改變。

1.2方法

1.2.1基本處理：保持患者平臥，頭偏向一側(cè)，盡量清除口腔、呼吸道內(nèi)的嘔吐物和分泌物，保持呼吸道通暢，避免誤吸及窒息；有部分患者在入院前已經(jīng)出現(xiàn)意識(shí)障礙，誤吸，氣道梗阻，出現(xiàn)呼吸衰竭的表現(xiàn)，予以氣管插管，清理氣道，并予以機(jī)械通氣支持。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征，予以動(dòng)態(tài)心電監(jiān)護(hù)，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血壓，給予持續(xù)低流量面罩吸氧，改善組織失血引起的缺氧癥狀；迅速打開多組靜脈通道，補(bǔ)充體液，進(jìn)行交叉配血試驗(yàn)，輸血補(bǔ)充血容量，老年患者更應(yīng)根據(jù)心肺功能狀態(tài)控制輸液輸血的量及速度，避免液體量過多過快導(dǎo)致心力衰竭或肺水腫的發(fā)生。

1.2.2臨床治療

1.2.2.1抗休克，容量復(fù)蘇：補(bǔ)充血容量、抗休克治療是上消化道大出血急救的關(guān)鍵步驟。早期積極的液體復(fù)蘇為抗休克治療的關(guān)鍵。患者低血容量性休克持續(xù)存在，組織缺氧不能緩解。液體復(fù)蘇科選擇兩種液體：晶體溶液和膠體溶液。晶體液包括如生理鹽水和等張平衡液。膠體液包括白蛋白和人工膠體。暫無特別詢證醫(yī)學(xué)證實(shí)高張鹽水有利于休克治療。積極的抗休克治療快速補(bǔ)充丟失的液體，維持組織灌注，建立至少兩條大內(nèi)徑的靜脈導(dǎo)管為液體通路，如條件允許，在1 h內(nèi)深靜脈穿刺，建立中心靜脈導(dǎo)管。重度休克者依據(jù)交叉配血試驗(yàn)結(jié)果通知醫(yī)院準(zhǔn)備血緣，等比例輸注紅懸及血漿，條件允許輸注白蛋白，如出現(xiàn)嚴(yán)重凝血異常及時(shí)輸注冷沉淀。

1.2.2.2止血治療：搶救時(shí)根據(jù)患者出血原因采取相應(yīng)的止血措施防止繼續(xù)出血。禁止飲食，快速擴(kuò)充血容量的同時(shí)可給予高效止血藥，如垂體后葉素等；嚴(yán)重肝病肝硬化患者食管靜脈曲張破裂引起的大出血經(jīng)藥物治療無效，多采用三腔氣囊充氣進(jìn)行壓迫止血；小動(dòng)脈持續(xù)出血在上述措施下效果不佳時(shí)，也可內(nèi)鏡下金屬夾夾閉止血等，如效果不佳時(shí)，由外科會(huì)診，決定能否手術(shù)。

1.2.2.3血管活性藥物與正性肌力藥物使用：休克治療目標(biāo)時(shí)維持適宜的血壓，維持組織的血流灌注比維持單純的血壓更為重要。根據(jù)患者消化道大出血的情況，強(qiáng)調(diào)將動(dòng)脈收縮壓維持在適應(yīng)的水平，動(dòng)脈收縮壓過高看你加重出血，而過低可能會(huì)影響其他組織的灌注，尤其為老年患者，其他組織過長(zhǎng)時(shí)間的低灌注可能會(huì)導(dǎo)致組織缺血的嚴(yán)重后果。通常以維持動(dòng)脈收縮壓90 mm Hg左右為宜。如出血已經(jīng)有效控制，血壓維持水平應(yīng)保證器官功能。對(duì)血壓進(jìn)行評(píng)估時(shí)還應(yīng)考慮患者平時(shí)血壓情況。如積極補(bǔ)液后仍不能維持適宜的血壓，需要使用血管活性藥物，如多巴胺，腎上腺素或去甲腎上腺素。

1.2.2.4糾正酸中毒：患者上消化道大出血，失血性休克，組織灌注不足，產(chǎn)生代謝性酸中毒。而持續(xù)的代謝性酸中毒可能引起嚴(yán)重的低血壓，心律失常和死亡。代謝性酸中毒的處理應(yīng)在出血的止血已經(jīng)容量復(fù)蘇的治療下可逐步糾正。監(jiān)測(cè)血?dú)夥治鲎兓?，如pH＜7.20時(shí)可小劑量使用碳酸氫鈉改善酸中毒。

1.2.2.5體溫控制：患者上消化道大出血，失血性休克一般合并低體溫。嚴(yán)重的低體溫可影響血小板功能，減低凝血因子的活性和影響纖維蛋白的形成，造成加重出血的危險(xiǎn)性。因此保溫作為休克治療中重要的一環(huán)。

1.2.2.6治療中監(jiān)測(cè)：分為一般監(jiān)測(cè)和有創(chuàng)監(jiān)測(cè)以及實(shí)驗(yàn)監(jiān)測(cè)。一般監(jiān)測(cè)為體溫，心率，血壓，尿量，精神狀態(tài)。有創(chuàng)監(jiān)測(cè)比較簡(jiǎn)便實(shí)用的為有創(chuàng)動(dòng)脈壓和中心靜脈壓。低血容量性休克時(shí)，外周血管阻力增加，無創(chuàng)血壓誤差較大，有創(chuàng)動(dòng)脈壓等為可靠。中心靜脈壓用于監(jiān)測(cè)容量狀態(tài)和指導(dǎo)補(bǔ)液，有助于了解機(jī)體對(duì)液體復(fù)蘇的反應(yīng)性，特別是老年患者，心功不全時(shí)，可防止輸液過多過快導(dǎo)致肺水腫。實(shí)驗(yàn)監(jiān)測(cè)主要是血常規(guī)，凝血，電解質(zhì)，血乳酸等，便于評(píng)估輸血指針，評(píng)價(jià)灌注狀態(tài)。

2　結(jié) 果

47例患者在搶救過程中未有病例因失血性休克死亡，均搶救成功，9例經(jīng)胃鏡等檢查有明確手術(shù)指針后轉(zhuǎn)往外科手術(shù)治療，余38例在內(nèi)科保守治療。

3　討 論

消化道大出血指發(fā)生在包括食管、胃、十二指腸等在內(nèi)的Treitz韌帶以上、出血量在1000 mL以上的消化道出血，是消化道系統(tǒng)常見的急癥。發(fā)病原因有嚴(yán)重的胃、十二指腸潰瘍、長(zhǎng)期慢性肝病肝硬化致食管靜脈曲張等，個(gè)別年輕患者暴飲暴食或突然大量飲酒也易導(dǎo)致急性上消化道出血。上消化道大出血可再段時(shí)間內(nèi)導(dǎo)致嚴(yán)重失血性休克，危及生命。搶救主要是有效止血、補(bǔ)充血容量、防治休克，為挽救患者生命提供寶貴時(shí)機(jī)[2]。筆者對(duì)47例上消化道大出血患者進(jìn)行了搶救，在一般搶救措施之外，以下幾點(diǎn)體會(huì)供臨床參考：①院前急救相當(dāng)重要，部分患者院前已經(jīng)出現(xiàn)嚴(yán)重休克，意識(shí)障礙，嘔吐誤吸，院前急救中保持氣道通暢，早期建立通暢靜脈通道，早期容量復(fù)蘇對(duì)患者治療尤為重要。②低血容量性休克治療，主要為休克治療和病因治療，在抗休克治療同時(shí)，積極查清病因。予以補(bǔ)液抗休克，輸紅懸血漿。如內(nèi)科治療效果不佳時(shí)，需積極外科干預(yù)。③休克治療中應(yīng)肢體保暖，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命特征，有條件是及早進(jìn)行有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，血?dú)夥治觯m酸，根據(jù)實(shí)驗(yàn)監(jiān)測(cè)情況制定下一步治療方案。

[1] 徐維明,劉衛(wèi)國(guó),張艷.43例上消化道大出血患者院前急救體會(huì)[J].河南職工醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2007,19(4):326.

[2] 李吉強(qiáng).急性上消化道大出血50例診療體會(huì)[J].臨床醫(yī)學(xué),2008, 17(10):167.

R573.2

B

1671-8194（2015）32-0056-02